【精品推荐】慢性移植物抗宿主病
以肾病综合征为表现慢性移植物抗宿主病一例
・病例报告・作者单位:650032昆明,云南省第一人民医院肾内科(罗惠民、陈飞、张金黎);北京大学病理学系(邹万忠);昆明医学院电镜室(宋金玲)通信作者:罗惠民,Email:lhm_1962@sina .com以肾病综合征为表现慢性移植物抗宿主病一例罗惠民 陈飞 张金黎 邹万忠 宋金玲 患者男,31岁。
因尿中泡沫增多20d,颜面、双下肢水肿1周,于2004年9月5日入院。
既往于2003年6月体检发现急性非淋巴细胞性白血病(M 2b 型),经化疗后病情缓解。
患者于2004年2月26日行异基因骨髓移植(供体为其哥哥),术后服环孢素A (Cs A )治疗,Cs A 25mg/d 。
入院体检:T 3712℃,BP 90/55mm Hg (1mm Hg =01133kPa )。
皮肤、黏膜无皮疹、黄疸、出血点,浅表淋巴结无肿大。
颜面、双眼睑水肿,心、肺(-)。
肝脾未触及,腹水征(+),腰骶部、双下肢凹陷性水肿。
实验室检查:血象WBC 7184×109/L,中性01647,淋巴01213,RBC 3178×1012/L,Hb 116g/L,P LT 154×109/L 。
尿常规:糖(-),蛋白(+++),红细胞8～9/HP,白细胞3～6/HP,透明管型4～6/LP;尿蛋白定量815g/d;血AST 18U /L,ALT 15U /L ,白蛋白1410g/L,球蛋白2710g/L,总胆固醇611mmol/L,甘油三酯2158mmol/L,尿素氮(BUN )1218mmol/L,肌酐(Scr )31819μmol/L,I gG 5184g/L,I g A 1104g/L ,I g M 1181g/L,C 31104g/L;内生肌酐清除率(Ccr )2212m l/m in;抗核抗体、抗基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体及HB s Ag 、HBe Ag 、抗HB s 、抗HBe 、抗HBc 、HCV 均为(-)。
慢性移植物抗宿主病的诊断和防治
２．１ 发 生 的时间 ｃ—ＧＶＨＤ通 常 出现在 干细胞移植后 １００～５００ ｄ，对 ｍＡ 相合及 不完全相合 的同胞 ＳＣＴ及 无 关供 体 而 言 ，平 均 发 生 的 时 间 分 别 是 ２０１ ｄ，１５９ ｄ及 １３３ ｄ。 ２．２ 症状和体 征 ｃ—ＧＶＨＤ的临床表 现 变化 较 大、因人 而异 。可 以 累及 身体 的任 何 器官 ，与 Ｓｊｏｇｒｅｎ’ｓ综合征 、类风 湿 性 关节炎 、ＳＬＥ、硬 皮病 等 自身免疫疾病 的症状 体征 类似 。最常见 的 累及部 位是 皮肤 、口腔、肝 、眼、食 管 、上 呼 吸道 ．也 可累及 小肠 、肺 、肌 肉、浆膜 一具体表 现 为皮肤 出现 苔癣样 红 色斑丘疹 、皮肤 变厚 变 紧变脆 （硬 皮病 ）、汗腺 破 坏 导致体 温 升 高 ；指 甲垂 直 隆 起 、变脆 ；头发 和 体 毛 变细 、变脆 ，亦可 部 分 或 全 面 脱 落 ；眼 干 燥 、畏 光 、灼 痛 ，角 膜 进 行 性 损 坏 ：口腔 干燥 、黏 膜硬 化 ，对薄荷 、辛辣食 物、西红柿敏 感 ，颊部 黏膜 白色花 边状 斑块 ，舌上 出现 苔藓样斑 块、红斑 及痛 性 溃疡 ，对 温度敏 感性 降低 ；细 支气管 炎引起 的 阻塞 可表现 为 呼吸 困难 、喘呜 、咳嗽 ，但 ＣＴ正 常 ，肺 功 能检 查时 可有 气道 阻塞 改 变 ；胃肠道动 力学异常 、狭 窄 ，摄入 减 少可致体重减轻 ；肝 功能检 查异 常 ，胆 汁 淤积 （胆 红 素增加 ，碱性磷 酸 酶增 高）；筋
论 文 ３０余 篇。
慢性 移植物抗 宿主病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｇｒａｆｔ ｖｅｒｓｕｓ ｈｏｓｔ ｄｉｓｅａｓｅ，Ｃ—ＧＶＨＤ）是 异基 因干 细胞 移植 （Ａｌｌｏ—ＳＣＴ）术后 最 常见 的一 个后 期并发 症 。其发 生率并未随 着急性 移植物 抗宿主病 （ａｃｕｔｅ ｇｍ ｖｅｒｓｕｓ ｈｏｓｔ ｄｉｓｅａｓｅ，ａ—ＧＶＨＤ）的 防治水 平 的迅 速提 高而相应减 低 。相反 ，还 有上 升的趋 势。 由于 Ｃ—ＧＶＨＤ不仅 是 导致 患者发 生机 会 性 感染和 致残 的重要 原 因，而且 其 病 死率 亦可高达 ２０％ ～４ＪＤ％。 因此 ，Ｃ—ＧＶＨＤ 已成为 Ａｌｌｏ—ＳＣＴ后 的一个亟待 解决 的主要 问题 ，必须予 以高度 重视 。
骨髓移植后皮肤移植物抗宿主病病人的护理及体会
骨髓移植后皮肤移植物抗宿主病病人的护理及体会韩雪;冯媛媛;卫坤【摘要】[目的]总结异基因造血干细胞移植后并发移植物抗宿主病(GVHD)皮肤损伤的护理.[方法]密切观察病情进展,皮肤损伤破溃予碘伏、红霉素、莫匹罗星、油纱布覆盖、空气暴露,口腔黏膜予多种漱口水交替使用,预防感染及刺激上皮细胞再生.利多卡因缓解疼痛,深静脉置管加强无菌更换敷料,必要时纱布覆盖.[结果]35例病人中28例一度、二度、三度皮肤GVHD损伤均痊愈,7例四度皮肤损伤病人中2例痊愈.[结论]多种护理方法联合应用可以促进异基因造血干细胞移植后并发移植物抗宿主病变皮肤损伤的愈合.【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2019(017)003【总页数】2页(P330-331)【关键词】骨髓移植;皮肤;移植物抗宿主病;护理【作者】韩雪;冯媛媛;卫坤【作者单位】徐州医科大学附属医院 221002;徐州医科大学附属医院 221002;徐州医科大学附属医院 221002【正文语种】中文【中图分类】R473.6移植物抗宿主病(GVHD)是体内供者源免疫活性细胞介导的攻击宿主细胞和器官的一种过度炎症反应[1]，皮肤的抗宿主病反应是异基因造血干细胞移植后的主要并发症之一，其主要表现为皮肤发红伴或不伴疼痛，以手掌及脚掌最为多见，继而多处出现红色皮疹、斑丘疹或丘疹，重者发展为水疱并破溃剥脱，渗血渗液。
皮肤的GVHD分级标准，皮疹<25%为一度，皮疹累及皮肤25%～50%为二度，皮疹>75%为三度，全身皮疹伴大疱为四度[2]。
一旦出现皮肤的排斥，体表的屏障功能就会受到损伤，细菌极易进入体内引起感染从而影响移植的效果，甚至危及病人生命。
因此，对皮肤出现GVHD的病人护理在临床治疗中起着重要作用，现就我科对皮肤出现GVHD的病人的护理报道如下。
1 临床资料我院自2015年—2017年出现皮肤GVHD的病人35例，年龄21～45岁，所患疾病均为急性白血病，移植前均处于骨髓缓解状态，处理方案均为改良BU/CY方案，30例为亲缘供者，5例为非亲缘供者。
移植后排异反应GVHD
GVHD发生的条件
1.移植物必须含有免疫活性细胞 2.受者必须表达供者没有的组织相容性抗原(主要或次要) 3.受者必须无力发动摧毁植入细胞的相关反应 (Billingham，1966)
GVHD的遗传学基础
1.主要组织相容性抗原(MHC) 2.次要组织相容性抗原(MiHA) 3.其它非HLA基因 KIR遗传多态性 细胞因子基因多态性
1.重度aGVHD患者多出现一- 系、两系甚至全血细胞减少，对造血刺激因 子治疗反应欠佳，治疗上依赖成分输血。
2.aGVHD是造血功能低下的主要危险因素，血小板减少是影响预后的因 素之一。
急性GVHD的治疗
急性GVHD的治疗指征: 常定为II 度GVHD，但需全面考虑病情;通常认为当皮疹面积)>50%，或有肝 脏、，胃肠损害 持续48小时或在24h内迅速进展，就 应开始GVHD治疗。 一线治疗 甲基强的松龙(MP): MP是治疗息性GVHD的常用药物,治疗剂量从1mg- -20mg(kg 'd)均有使用 临床多采用2mg(kg .d)剂量并分次(1次/6h-12h)给予;通常与CsA联用。 一线治疗MP如何减药 ●治疗有反应: 5天后剂量减半至1mg/kg; 1mg/kg之后减药: 10- 30天him Deeg. BLOOD, 2019,109:4119-4226】
四、慢性移植物抗宿主病
1. 口腔：是临床最早发现c GVHD的窗口，最重要的体征是伴有溃疡引起 疼痛的干燥表现
2. 皮肤：最易受累，约90%以上的cGVHD患者皮肤受累，通常以全身红 斑伴有斑块状及波纹状脱皮出现，最终结果是皮肤及关节色素沉着或色素减退 （类似于白化病）
3. 肝脏：cGVHD主要表现为胆汁瘀积 4. 肺脏：最常见的表现是阻塞性细支气管炎 5. 胃肠道：受累不常见，然而分泌性腹泻及脂肪吸收异常导致体重减轻 6. 免疫缺陷：几乎所有患者反复发生感染
预防输血相关性移植物抗宿主病发生的研究进展
预防输血相关性移植物抗宿主病发生的研究进展叶立文【摘要】输血是医疗救治的重要手段,但同时存在着多种并发症.输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)是其中之一,该病发生率为0.5％左右,死亡率却超过90％.由于TA-GVHD一旦发生,可逆转和治愈的几率低,所以TA-GVHD的预防显得尤为重要[1].目前,预防TA-GVHD的主要方法有三种,一是利用白细胞过滤器进行去除白细胞后的输血[2];二是伽马血液辐照仪对血液制品进行伽马辐照,使血液制品中的T 淋巴细胞失活,从而不再攻击人体[3];三是通过修改核酸,干扰病原体和白细胞的复制,抑制T淋巴细胞增殖.本文针对输血过程中可能发生的TA-GVHD,阐述了其发病机制、临床表现,着重探讨了目前预防TA-GVHD发生的三种方法,以期为减少TA-GVHD的发生提供参考.【期刊名称】《标记免疫分析与临床》【年(卷),期】2015(022)012【总页数】3页(P1297-1299)【关键词】TA-GVHD;预防;白细胞过滤器;血液辐照;修改核酸【作者】叶立文【作者单位】中国同辐股份有限公司,北京100045【正文语种】中文输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)是输注含有淋巴细胞的血液成分所引发的一种罕见的致死性输血并发症，常见于免疫功能受抑制的患者，但也可能发生在免疫功能正常的患者，尤其是所输注的血液成分是来自HLA半相合非亲缘供者或家庭成员时。
每次输血发生TA-GVHD风险的高低取决于血液成分中残留淋巴细胞的数量和活性、受血者免疫系统对移植物的敏感性以及献血者和受血者之间免疫系统(HLA)的差异程度。
关于引发移植物抗宿主反应所需要输入淋巴细胞最低数量目前仍未知，可能因不同的临床情景而异。
大部分TA-GVHD的治疗都是无效的。
与骨髓移植后的移植物抗宿主病相反，这些病人对糖皮质激素、抗胸腺细胞球蛋白和环孢霉素或生长因子不反应。
然而，此病自发病愈的报道也有相关记载，同时联合环孢霉素、抗-CD3单克隆抗体OKT3和类固醇也有成功治愈的案例。
移植物抗宿主病
移植物抗宿主病移植术是现代医学中常见的治疗方法，可以拯救许多患有器官损伤或疾病的患者的生命。
然而，在移植过程中，患者的免疫系统会将移植物识别为外来物体，并发动攻击，导致移植物抗宿主病（Graft-versus-host disease，简称GVHD）的发生。
本文将介绍移植物抗宿主病的原因、症状和治疗方法。
什么是移植物抗宿主病？移植物抗宿主病是一种由移植物免疫细胞攻击宿主组织而引起的疾病。
通常在进行造血干细胞移植或器官移植后发生。
在这些移植过程中，移植物的免疫细胞（如T细胞）会攻击宿主组织，从而引起炎症和损伤。
移植物抗宿主病可以发生在移植物和宿主之间的多个器官和组织中，如皮肤、肝脏、肺和肠道等。
移植物抗宿主病的原因移植物抗宿主病的发生原因是复杂的，主要包括以下几个方面：1.移植物与宿主之间的主要组织相差很大，免疫细胞会将移植物识别为外来物体并攻击。
2.移植物与宿主之间的匹配程度不足，导致移植物免疫细胞对宿主组织产生攻击性反应。
3.移植术后的抗排斥免疫抑制治疗可能导致免疫系统的不平衡，从而引发移植物抗宿主病的发生。
移植物抗宿主病的症状移植物抗宿主病的症状因患者个体差异和病情严重程度而有所不同。
一般来说，症状可以分为急性和慢性两种类型。
急性GVHD的症状包括：•皮肤炎症：常见症状是皮疹、瘙痒和红肿等。
•肝脏炎症：可能导致黄疸、肝功能异常和肝脏疼痛等。
•肠道炎症：引起腹泻、腹痛、恶心和呕吐等。
慢性GVHD的症状包括：•皮肤病变：干燥、搔痒、溃疡和色素沉着等。
•眼部病变：可能导致干眼症和结膜炎等眼部炎症。
•口腔病变：口腔干燥、溃疡和牙龈疾病等。
移植物抗宿主病的治疗方法治疗移植物抗宿主病的方法主要包括免疫抑制治疗和支持性治疗。
免疫抑制治疗包括以下方面：•全身免疫抑制药物：如环孢素、他克莫司及皮质类固醇等，用于抑制免疫系统的活性，减少攻击宿主组织的反应。
•靶向治疗药物：如抗TNF药物和抗B细胞疗法等，可针对特定免疫细胞或分子进行干预，从而减轻症状和改善疾病进程。
扁平苔藓样慢性移植物抗宿主病一例
扁平苔藓样慢性移植物抗宿主病一例徐俊涛;周慧;刘菡【摘要】患者,男,40岁。
躯干泛发苔藓样皮损伴瘙痒1个月。
患者1年前因“急性粒细胞白血病”行异体造血干细胞移植术。
皮损组织病理示基底细胞液化变性,有嗜酸性变的角质形成细胞似胶样小体,周围淋巴细胞卫星状分布,真皮浅层淋巴细胞等呈带状浸润。
诊断：扁平苔藓型慢性移植物抗宿主病。
%A 40-year-old male presented with lichenoid lesions over the trunk, with itching for 1 month. The patient had a history of acute myeloid leukemia and was treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 1 year ago. Histopathology of skin lesions revealed liquefaction degeneration of basal cell, civatte bodies-like keratinocyte which surrounded by lymphocytes in satellite-like distribution and banded infiltration of lymphocytes in dermis. The diagnosis of lichen planus-type chronic graft-versus-host disease was made.【期刊名称】《中国麻风皮肤病杂志》【年(卷),期】2016(032)004【总页数】3页(P226-228)【关键词】慢性移植物抗宿主病;扁平苔藓样【作者】徐俊涛;周慧;刘菡【作者单位】湖北医药学院附属东风医院皮肤科，湖北十堰，442008;湖北医药学院附属东风医院输液室，湖北十堰，442008;湖北医药学院附属东风医院皮肤科，湖北十堰，442008【正文语种】中文移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是常见于异基因造血干细胞移植术后的一种累及多器官、多系统的免疫性疾病，以皮肤、胃肠道及肝胆系统为主。
慢性移植物抗宿主病狼疮小鼠模型制作步骤及方法
慢性移植物抗宿主病狼疮小鼠模型制作步骤及方法(1)复制方法体重为16g左右、年龄为6～8周龄的(雌性DBA/2×雄性C57BL/6J)F1代小鼠，通过尾静脉注射其母鼠DBA/2淋巴细胞诱导模型，观察12周。
先麻醉处死DBA/2小鼠，无菌分离其脾脏、胸腺、淋巴结，比例为3：2：1，将所取组织在生理盐水中研磨，过150μm 和70μm尼龙筛，镜下观察细胞存活状况，并计算细胞数量。
将制备好的淋巴液活细胞经F1代鼠尾静脉注入体内，注射剂量为每只鼠50×1000000个淋巴液活细胞，注射时间分别为0、3、7及10d，观察12周。
分别于实验预定时间收集模型小鼠尿液作尿蛋白浓度测定，同时采血测定血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、白蛋白(ALB)等指标；并用间接免疫荧光法检测自身抗体dsDNA，用荧光显微镜观察。
取模型小鼠肾脏，分别作冰冻切片、常规石蜡切片及电镜超薄切片，光镜和透射电镜下观察。
(2)模型特点注射淋巴液活细胞后第4周起，模型小鼠活动减少，第8周时体重开始增加，毛发略暗，大部分小鼠可见皮下水肿，部分动物出现大量腹水，有的小鼠有抽搐样表现；注射后第10周，模型小鼠腹部明显增大，行动迟缓，毛发无光泽；肉眼可见其腹腔内有大量清澈腹水，脾脏、肾脏体积明显增大，肾脏苍白，分离血清呈乳糜样，小鼠成模率为96％，未成模小鼠均为雄性。
F1代小鼠注射母鼠淋巴细胞后2周即产生自身抗体，出现蛋白尿；4周时F1代小鼠血脂、血清肌酐、尿素氮轻度升高，镜下观察仅可见肾组织内系膜细胞轻度增生，无间质损害；8周时小鼠血液生化指标明显改变，白蛋白和总蛋白升高，至12周后白蛋白和总蛋白减少，镜下观察肾小球系膜细胞中度增生，间质有炎症细胞浸润，肾小管内有大量蛋白管型；12周时肾小球系膜呈中到重度增殖，内皮下可见大量免疫复合物，有局灶性或弥漫性肾小球硬化，出现类似人类Ⅵ型狼疮肾炎表现。
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无特异性
血小板减少, 嗜酸性细胞增多，自 身免疫性血细胞减少
闭塞性细支气管炎
闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎， 间质性肺炎
cGVHD: 多形性的皮肤病变
Epidermal cGVHD Lichen planus-like Papulosquamous Ichthyosiform Poikiloderma Keratosis pilaris-like Acral erythema
Lee et al., Biol Blood Marrow Transplant 2003; 9:215-33.
受累器官系统 皮肤
黏膜 消化道 肝脏 泌尿生殖道 肌肉骨骼/浆膜 血液系统 肺
慢性GVHD的临床表现
硬皮病，扁平苔藓，白癜风，疤痕性 湿疹样皮疹, 皮肤干燥, 斑丘疹, 脱 脱发，毛发角化过度，皮肤挛缩，甲 发, 色素沉着 床发育异常
不同类型cGVHD的预后
Pérez-Simón J A et al. Haematologica 2012;97:1187-1195
Multivariate risk factor profiles acute GVHD and chronic GVHD
Flowers M, et al. Blood.2011;117(11):3214-3219)
• classic acute GVHD • late-onset acute GVHD
Chronic GHVD
• Classic chronic GVHD • Overlap syndrome
NIH分类标准最重要的变化是以临床表现和器官受累的程 度，而不是移植后时间来进行分类，这有利于临床医生作 出更符合病理生理学改变的诊断和治疗策略
Chronic GVHD
Matched Sibling
N=3158
Matched Unrelated
N=941
18% 16%
31% 21%
42%
49%
Ringdén O, et al. Blood. 2009;113:3110-3118.
NIH 新的GVHD分类标准(2005)
Acute GVHD
Filipovich AH, et al. Biol. Blood Marrow Transplant. 11(12), 945–956 (2005).
GVHD classification after the NIH consensus conference
Pavletic S Z , and Fowler D H Hematology 2012;2012:251-264
cGVHD发病的危险因素
Acute GVHD Older age of recipient and donor Female multiparous donor Mismatched and unrelated donors PBSC product Disease type: CML, Aplastic anemia ↓ High CD34 dose and/or T-cell dose Second transplants DLIs CMV?
影响cGVHD发病率的因素
Classification
Progressive poorest prognosis Quiescent de novo #1 risk factor: history of acute
GVHD
Changing risk factors
Older recipient age Donors(unrelated, haploidentic) Non-myeloablative conditioning Peripheral blood stem cell source Donor leukocyte infusions (DLI)
Dermal cGVHD Lichen-sclerosus-like Dermal sclerosis
Subcutaneous cGVHD Subcutaneous sclerosis Fasciitis
cGVHD
cGVHD ：口腔黏膜溃疡
Treister N et al. Blood 2012;120:3407-3418
Update of knowledges in cGVHD Progress in pathophysiology of cGVHD Treatment for cGVHD Novel therapeutic strategies of cGVHD
CIBMTR: GVHD 发病率
Acute GVHD Grade: II III-IV
扁平苔藓，口干症，非感染性溃疡， 口腔干燥, 干燥性角结膜炎 角膜糜烂/非感染性结膜炎
食管狭窄，脂肪泻
食欲减退，吸收不良，体重减轻， 腹泻，腹痛
无特异性
碱性磷酸酶升高, 转氨酶增高，胆 管炎，高胆红素血症
阴道狭窄，扁平苔藓
非感染性阴道炎，阴道萎缩
非特异性关节炎，肌炎，肌无力，浆 关节痛 膜炎，挛缩性关节固定
cGVHD危险度积分*
Mild – no significant impairment of function • Only 1-2 organs (except lungs) • Maximum organ score 1
Moderate – significant impairment but no major disability • Three or more organs with max score 1 • One organ with max score 2 • Lung score of 1
Chronic GVHD: Pathophysiology and Novel Therapeutic Strategies
Ting Liu Department of Hematology
West China Hospital Sichuan University
2014. 4. Xiamen
内容