失眠的辩证论治
辨证论治失眠
按：本案患者证属痰火 内扰， 治疗从痰湿论治入手， 方用黄 连温胆汤清热化痰、宁心安神 。方中黄连清心肾为主， 清热除烦 以宁心；半夏燥湿祛痰又能和 胃；竹茹清热化痰止呕除烦：枳 实行气消痰为辅 ； 以陈皮理气燥湿， 佐 茯苓健脾渗湿；加胆南星 以助其清热化痰之力 ；使以生姜 、大枣、甘草益脾和 胃而协调 诸药。 二诊时痰热渐去， 睡眠改善， 纳呆未除， 故减去寒凉之胆南 星， 加神 曲以和 胃消食 、 夜交藤养心安神。 三诊用药后 已能安睡， 纳食亦佳， 嘱守方用药隔 日 １ 服药 ６ 以收全功。 剂， 剂 ３ 阴虚火 旺 案例 ３ ：患者， ４ 女，２岁， ｏ５年 ７月 １ ２０ ７日来诊 。患者 ３ 个 月前 因琐事与他人争吵后出现不寐， 中多梦， 睡 或彻夜难眠，
伴 见 心 烦 不 宁 ， 晚 更甚 ， 晕 痛 ， 红 潮 热 ， 每 头 面 口干少 津 ， 服用 曾
２ ０ 年 ４月 ２ ０４ ８日三诊 ： 服上方 ６剂， 睡眠转佳， 梦亦减少， 头晕减轻 ， 仍记忆 力差， 诸症基本痊愈 。嘱继服二诊方 １ 以 ０剂
巩固疗效。
中西药物未能取效 （ 药物不详） 。诊见 ：颧红 目赤， 舌红， 苔黄乏 津， 脉弦细数。证属肝郁化火， 阴虚火旺 。治宜疏肝泄热 、养阴
安 神 。方 用 丹 栀 逍 遥 散 合 天 王补 心 丹 加 味 ：牡 丹 皮 ｌ ， 子 ５ｇ 栀
按： ５ｇ 当归 １ ， ０ｇ 柴胡 １ ， ５ｇ 白芍 １ ， ２ｇ 柏子仁 、酸枣仁各 ３ ， ０ｇ 耗伤气血， 致心脾两虚， 气血不足。 故用归脾汤加减治疗， 方取党 天冬 、麦冬各 ｌ ， ２ ｇ 生龙骨 ２ 。每 日 １ 水煎分 ２次服。 ０ｇ 剂，
官 能症 ” 范 畴 。失 眠 既 是 一 种 症 状 ， 可 作 为 疾 病 单 独 出现 ， 亦
失 眠
七、预防与调摄
（一） 本病属心神病变，应注意精神方面的调摄，
解除思想顾虑，保持心情舒畅；
（二） 睡眠环境宜安静，避免睡前饮用浓茶，咖
啡等兴奋刺激品； （三）适当参加体育锻炼，打太极拳、气功锻炼。
八、近年来本病中医药治疗、研究进展
龙氏辨证治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g、 茯神20g、黄芪20g、淮山药20g 、远志10g 、白术10g 、枣 仁10g 、龙眼肉15g 、夜交藤15g 、甘草6g ；阴虚火旺型用 生地20g 、山萸肉20g 、茯苓20g 、泽泻15g 、知母15g 、淮 山药15 g、丹皮10g 、枣仁10g 、参须10g 、黄柏8g 、 麦冬 12g 、远志6g ；脾胃不和型用半夏10g 、枳实10g 、川厚朴 10g 、太子参10g 、陈皮6 g、 茯苓12g、 竹茹5g ，水煎送服 保和丸或五积散。治愈52例，有效17例，总有效率92. 52% [湖南中医杂志.-1994，10（5）.-38]
归纳
病位：在心，主要指神明之心，与肝脾肾胆胃有关。
病性：有虚有实，以虚证居多， 久 病多虚中夹实。 基本病理：心神失养 心神不安。
四、诊断要点：
（一）主症：入寐困难或睡而易醒，醒后不寐， 连续三周以上，甚至彻夜难眠。 （二） 伴随症：头痛头晕，心悸健忘，神疲乏力 心神不宁，多梦。
（三）排除妨碍睡眠的器质性病变。
五、辨证论治
治法：清肝泻火，镇心安神。
方药：龙胆泻肝汤
龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火； 木通、车前子—利小便、清热； 柴胡—疏肝解郁； 当归、生地—滋阴柔肝；
甘草—和中。
五、辨证论治
临床应用：胸胁胀闷，加香附、郁金。
头痛甚，当归龙荟
五、辨证论治
失眠《中医内科学》
失眠《中医内科学》失眠《中医内科学》失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。
主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
失眠是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。
顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。
中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，因而颇受欢迎。
失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能人寐，如《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。
”《素问·逆调论》还记载有“胃不和则卧不安”是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧，而息有音者”，后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。
《难经》最早提出“不寐”这一病名，《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。
汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有应用价值。
《古今医统大全·不得卧》较详细地分析了失眠的病因病机，并对临床表现及其治疗原则作了较为详细的论述。
张景岳《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。
其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”，还认为“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。
失眠中医诊疗规范诊疗指南2023版
失眠失眠是指由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一种症状。
主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力。
本病多由五志过极、劳逸失调、素质不强、病后体虚及饮食不节引起。
病位在心，与肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关。
病理变化属阳盛阴衰，阴阳失交。
虚者多为心失所养，实者多为邪扰心神。
包括西医学中神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、高血压、肝病、甲状腺功能亢进症、贫血、脑动脉硬化、慢性中毒、精神分裂症早期等，以失眠为主要临床表现者。
【诊断】1轻者入寐困难或睡而易醒、醒后不寐连续3周以上，重者彻夜难眠。
2.常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。
3.实验室检查排除妨碍睡眠的其他器质性病变。
【治疗】一、辨证论治本病辨证应审其邪正虚实。
虚证以阴虚火旺证、心脾两虚证和心胆气虚证为多，实证有心火炽盛证、肝郁化火证和痰热内扰证。
治疗当以补虚泻实，调整阴阳，以安心神为原则。
虚者宜补其不足，益气养血，滋阴降火；实者宜泻其有余，消导和中，清火化痰。
虚实夹杂者，又应补泻兼顾。
1心火炽盛证心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。
治法：清心泻火，安神宁心。
方药举例：朱砂安神丸加减。
黄连5g,生地12g,桅子：10g,黄苓Iog,连翘10g,当归10g,朱砂（冲服）Igo加减：胸中懊恢，胸闷泛恶者，加淡豆豉10g,竹茹6g。
便秘漫赤，加大黄6g,淡竹叶10g,琥珀（冲服）2go2 .肝郁化火证急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘澳赤，舌红苔黄，脉弦而数。
治法：清肝泻火，镇心安神。
方药举例：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g,柴胡6g,黄苓10g,木通6g,⅛g子IOg,泽泻10g,车前子（布包）10g,当归10g,生地黄10g,龙骨（先煎）25g,牡砺（先煎）25go加减：胸闷胁胀，善太息者，加香附10g,郁金10g。
失眠的中医辨证论治方法
失眠的中医辨证论治方法失眠中医称为不寐。
是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。
主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
不寐的病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。
病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。
病机有虚实之分：实证多属肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴；而虚证多属心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳。
久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化。
临床以虚证多见，病程较长，难以速愈。
治疗的基本原则：补虚泻实，调整阴阳。
佐以安神之品肝火扰心证候主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。
证机概要：肝郁化火，上扰心神。
治法：疏肝泻火，镇心安神。
代表方：龙胆泻肝汤加减。
常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。
加减：胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。
痰热扰心证候主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。
治法：清化痰热，和中安神。
代表方：黄连温胆汤加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。
加减：不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤（半夏、秫米）和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。
心脾两虚证候主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。
证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。
失眠《中医内科学》
失眠《中医内科学》失眠《中医内科学》失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。
主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
失眠是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。
顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。
中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，因而颇受欢迎。
失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能人寐，如《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。
”《素问·逆调论》还记载有“胃不和则卧不安”是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧，而息有音者”，后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。
《难经》最早提出“不寐”这一病名，《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。
汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有应用价值。
《古今医统大全·不得卧》较详细地分析了失眠的病因病机，并对临床表现及其治疗原则作了较为详细的论述。
张景岳《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。
其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”，还认为“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。
失眠症的诊断及治疗
主要的失眠症类型
4、抑郁障碍相关性失眠：
心境恶劣、动力缺乏突出 睡眠障碍以早醒最为常见 可伴躯体不适：疼痛、多汗、胃肠道症状等 失眠可随情感障碍的缓解而消失
主要的失眠症类型
5、焦虑障碍相关性失眠：
长期存在广泛性焦虑（精神性、躯体性）
睡眠障碍以入睡困难为主
心理治疗、抗焦虑治疗有效
失眠症的诊断
期）
三、药物治疗
4、抗抑郁药
药物治疗
抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。
但此类药安全性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副
作用。
无特异性催眠作用的 5- 羟色胺再摄取阻断剂如佐洛
复（舍曲林）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛 乐特）等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效—— 早醒 为典型表现，且副作用小。
放松训练：减少觉醒
热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸
光照治疗 ：
适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合
症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。
二、药物治疗
（一）理想的催眠药物应具有以下特点：
迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构 白天无残留作用，不影响记忆功能
理想的催眠药
无失眠反跳
无成瘾性
无呼吸抑制作用
非苯二氮卓类
咪唑吡啶类衍生物，选择性作用小脑苯二氮卓类
Ⅰ受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等 作用
服药后 15 ～ 30 分钟起效，半衰期约为 2.6 小时。
作用维持时间6小时
推荐剂量为10mg/天，老年人（>65岁）5mg开始
三、药物治疗
不良反应
1、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生 2、中枢神经系统：常见 头晕、行走不稳、嗜睡、乏力
次日有重要工作或事情时间断服药（2～4次/周），
不寐病的中医辩证施护
不寐病（失眠）的中医辩证施护陶**不寐，中医病名，中医古籍中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名称。
是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。
主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
一、病因1. 情志失常喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能失调，而发生不寐病证。
或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。
或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐。
或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。
2.饮食不节暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，可致失眠。
此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也是照成不寐的因素。
3.劳逸失调劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化无源，不能上奉于心，而致心神失养而失眠。
或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，心失所养，而致心神不安。
4.病后体虚久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。
正如《景岳全书，不寐》所说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。
”亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。
二、病机不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。
基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。
一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。
病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
三、诊查要点（一）诊断依据1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。
2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。
3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。
（二）病证鉴别不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相鉴别。
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失眠的辯證論治
失眠是指經常不能獲得正常的睡眠，輕者入眠艱難，或睡眠不穩，時寐時醒，嚴重者整夜不眠。
病因病理：
（一）思慮勞倦，傷及心脾，血液耗損，不能養心，以致心神不安，而成失眠。
（二）身體虛弱，或久病腎陰耗傷，不能上承於心，則心火獨亢而神志不寧，因而失眠。
（三）飲食不節，腸胃中宿食滯，釀成痰熱，壅滯中焦，痰熱上擾，以致臥不得安。
（四）暴受驚駭，擾亂心神，驚悸不安，或少寐多夢，夢中驚醒，甚至情緒緊張，多慮善驚，形成失眠重證。
辨證論治：
失眠分虛實二種，證候也表現不同。
虛證多由於陰血不足，重在心脾腎；治宜補益氣血，滋陰降火。
實證則多因痰熱內擾，壅滯胃腑，治宜消導和中，清熱化痰。
實證日久，則精神萎靡，食欲不振，也可以轉為虛證。
（一）心脾兩虛。
證狀：多夢易醒，心悸健忘；腰膝酸軟，神疲，飲食無味，面色少華，舌淡苔薄，脈細弱。
分析：由於心脾虧損，血不養心，故多蘿易醒，健忘心悸。
血不上榮，故面色少華而舌質淡。
脾失健運，則飲食無味，生化之源不足，血少氣衰，故精神萎靡，四肢倦怠，脈細弱。
治法：補養心脾，化生氣血。
方劑：黨參、白術、黃芪、茯神、木香、甘草、大棗、遠志、酸棗仁、麥冬、川連、五味子。
若兼見脘悶納差，舌苔滑膩者，可加半夏、陳皮、厚樸以化濕濁，若夜寐驚惕，可加龍齒、磁石以鎮驚安神。
（二）陰虛火旺。
證狀：心煩失眠，頭暈耳鳴，口幹津少，五心煩熱，或夢遺，健忘心悸，腰膝酸軟，舌質紅，脈細數。
分析：因腎陰不足，心肝火旺，故心煩失眠，五心煩熱，頭暈耳鳴，舌質紅，脈細數，皆為陰虛，火旺之象。
治法：滋陰補腎，清心降火。
方劑：丹參、生地、遠志、酸棗仁、朱砂、川連、珍珠母、麥冬、黃精。
（三）痰熱內擾。
證狀：胸悶頭重，心煩口苦，苔膩而黃，脈滑數。
分析：痰熱上擾，則心煩失眠，清陽被蒙則頭重胸悶，苔黃而膩，脈滑數皆屬痰熱內阻之象。
治法：清熱化痰。
方藥：半夏、陳皮、甘草、茯苓、大棗、竹茹、川連、梔子。
方中半夏、茯苓、陳皮理氣化痰；川連、梔子、竹茹清心、大黃泄熱通腑。
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