常见症状评估.第一节 发热
第三章常见症状评估
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
第一章第一节发热(练习解析版)《临床疾病概要》(人卫版第四版)同步精品课堂
第一章常见症状第一节发热一、单项选择IS1.弛张热常见于A.斑疹伤寒B∙风湿热C疟疾D肺结核【答案】B【解析】弛张热又称败血症热型，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
2.体温持续39℃-40℃,24小时内体温波动不超过1℃,可持续数天或数周，为哪种热型A.稽留热B.弛张热C.波状热D回归热【答案】C【解析】波状热指体温逐渐上升达39°C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
3.正常人腋测法体温为A.36.5~37o CB.36~37°CC.36.3~37.2℃D.36.5~37.5℃【答案】B【解析】腋下测量的正常体温范围在36度到37度之间，低于36度为体表温度偏低，超过37度为发热。
4.伤寒的常见热型为A.张弛热B.波状热C.稽留热D.间歇热【答案】C【解析】稽留热是指体温恒定地维持在39°C-40°C以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
5.一位发热患者，体温在39'C以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。
这种热型是A.弛张热B.波浪热C.间歇热D.不规则热【答案】A【解析】弛张热又称败血症热型，体温常在39°C以上，波动幅度大，24小时内体温波动范围超过2℃,但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
体温在39°C以上，24小时内波动范围大于2℃,体温最低时仍高于正常，符合弛张热特点。
6.引起发热最常见的病因是A,无菌性坏死物质吸收 B.抗原抗体反应C.中枢性发热D.感染性发热【答案】D【解析】发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。
感染性最常见，是由各种病原体感染引起。
非感染性见于变态反应、无菌坏死物质吸收、内分泌及代谢疾病等引起。
7.稽留热最常见于下列何种疾病A.肺结核B.大叶性肺炎C.急性肾盂肾炎D.疟疾【答案】B【解析】稽留热常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
常见症状-发热-头痛
其他：
结肠过敏、消化不良及吸收不良综合征
慢性萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌 胃源性疾病：
慢性细菌性痢疾、肠结核、慢性结肠炎、直肠癌 肠源性疾病： 胰源性疾病：
临床表现
大便次数多，粪便呈水样或稀薄、量多， 伴有腹痛腹胀等症状者，一般为小肠炎性腹泻。
食后数小时发生腹泻，粪便中常见混有 未消化食物及少量黏液，并伴有剧烈呕吐、腹痛、 常有同食者同时发病，为食物中毒性腹泻。
01
咳嗽：是一种保护性反射动作，呼吸道内的
02
分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反
03
射排出体外。
04
咳痰：是通过咳嗽将呼吸道或肺部的
05
分泌物排出口腔外的动作
（二）咳嗽与咳痰
胸膜疾病： 胸膜炎 心血管疾病：
病因 炎症、刺激性气体、异物、出血
（1）呼吸道疾病：最常见
心脏病伴发肺郁血、肺栓塞 脑炎、癔病，大脑皮层也可影响咳嗽
肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾 小肠及结肠疾病：
胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胰头癌 胆道和胰腺疾病：
急慢性肝炎、肝癌 肝脏疾病：
肺炎球菌肺炎、急性下壁心肌梗死
肾及输尿管结石、宫外孕、输卵管炎 泌尿生殖器官疾病： 胸部脏器引起腹痛：
胃肠穿孔、脾破裂 腹膜炎：
过敏性紫癜 其他：
临床表现
（4）中枢神经因素：
急性咽喉炎、胸膜炎、肺结核
慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张
咳嗽的性质：干咳： 湿咳：
临床表现
咳嗽的时间与节律： 晨咳： 夜咳：
1
支扩、肺脓肿
2
慢支、肺结核、左心功能不全
3
3
2
4
1
健康评估 常见症状评估(发热、疼痛)PPT课件
诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温 及疗效。 临床常用： 酒精稍加温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、 脚心。 冰袋夹于腋窝及额头
★ 起病情况 ★ 诱因 ★ 症状 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
相关护理诊断/问题
体温过高 与病原体感染有关；与体温调 节中枢障碍有关。 体液不足 与体温下降期出汗过多和（或） 液体摄入量不足有关。 营养失调 低于机体需要量 与长期发热代 谢率增高及营养物质摄入不足有关。 口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥 有关。 潜在并发症 惊厥、意识障碍。
健康评估 常见症状评估(发热、疼 痛)
学习目标
• 掌握常见症状的病因与临床表现、常见症 状的护理评估要点。 • 熟悉常见症状的评估方法。 • 了解常见症状的发生机制。 • 能正确认识常见症状在建立准确的护理诊 断中的作用。 • 具有根据常见症状提出护理诊断的能力。
症状：病人主观感受到的不适、痛苦的 异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、 乏力食欲减退等。 体征：经身体评估发现的异常表现。如 肝大、脾大等。
第一节 发 热
发热
病因与发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断/问题
一、发热
（一）正常体温与生理变异
感染性发热 （二）病因 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱（三）发生机制 Nhomakorabea代谢增加
一、发热
外 源 性 致 热 源 白 细 胞 内 源 性 致 热 源 体 温 调 节 中 枢
第二节 疼痛
1．定义：
1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“ 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关 的不愉快的主观感觉与情感体验”。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一
本科临床医学诊断学常见症状全套
一、 正常体温与生理变异
正常人一般为 36〜37℃ 左右。 24小时内体温波动范围一般〈1℃ ，下午〉
上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高 温环境下体温可稍升高。
老年人稍低于年轻人。
二、发 生 机 制
1、致热源性发热 〔内源性和外源性〕
外源性致热源
通过激活白细 胞 内源性致热源
通过血脑屏 障 体温调节中枢
临床表现
4．痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液 脓性、脓性、血性等 急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时 痰 量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡 沫，
• 与月经周期明显相关见于经前期紧张综合
征。
• 伴消瘦、体重减轻见于营养不良。
第四节 咳嗽与咳痰
咳嗽与咳痰
– 保护性反射动作 – 病理现象
咳嗽发生机制
刺 激〔耳、鼻、咽 喉、
支气管延髓、咳嗽胸中膜枢 等〕
运动神经 〔喉下神经、膈神经、脊髓神经〕
咽肌
膈肌 其他呼吸肌
咳 嗽
病因
1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；气管、支 气管炎、支气管扩张症 ；肺部感染、 肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳 痰最常见的原因。
水 肿
人体组织间隙有过多的液体积聚
定
使组织肿胀。
义水
肿
定
义
全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。
部分性水肿：液体积聚在部分组织间隙。 腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。
积液：发生于体
发生机制
组织间隙
毛
毛
细
细
血
血
管
管
小
组织液
小
第四章常见症状评估
第四章 常见症状评估 第一节 发热
二、评估要点（临床特点）
间 歇 热
第四章 常见症状评估 第一节 发热
二、评估要点（临床特点）
回 归 热
第四章 常见症状评估 第一节 发热
二、评估要点（临床特点）
（5）波状热：体温逐渐上升达39℃或以 上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数 天后又逐渐升高，如此反复多次 （6）不规则热：发热的体温曲线无一定 规律
4.痰的颜色、性状和量 白色黏液痰常见于急性 支气管炎等；黄色脓性痰见于呼吸系统化脓性感 染，伴恶臭则提示合并厌氧菌感染，如肺脓肿； 红色血性痰见于肺癌、肺结核等；粉红色泡沫痰 见于急性肺水肿；铁锈色或褐色痰见于肺炎球菌 肺炎、肺梗死；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯 杆菌肺炎。痰量少者仅数毫升，痰量多时可达数 百毫升如支气管扩张症。痰液静置后出现分层现 象即上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层 为坏死组织，见于支气管扩张症和肺脓肿
第四章 常见症状评估
目录
第一节 发热 第六节 第二节 咳嗽与咳痰 第七节 第三节 咯血 第八节 第四节 呼吸困难 第九节 第五节 发绀 第十节
疼痛 水肿 呕血与便血 抽搐与惊厥 意识障碍
学习目标
具有尊重、关心和爱护病人的意识护理诊断∕问题
了解常见症状的发生机制
第四章 常见症状评估 第四节 呼吸困难
三、常见护理诊断∕问题
1. 低效性呼吸型态
2. 活动无耐力
3. 气体交换受损
4. 恐惧
第四章 常见症状评估 第四节 呼吸困难
第五节 发绀
一、病因及发生机制 二、评估要点（临床特点） 三、常见护理诊断∕问题
第四章 常见症状评估 第五节 发绀
一、病因及发生机制
第四章 常见症状评估 第五节 发绀
健康评估第四章常见症状评估
一、病因与发生机制
1、呼吸系统疾病 （1）气道阻塞 （2）肺部病变； （3）胸廓及胸膜病变； （4）呼吸肌及神经病变。
上呼吸道阻塞 下呼吸道阻塞
2、循环系统疾病： 3、中毒性疾病； 4、血液系统疾病； 5、中枢神经系统疾病； 6、发生机制
发生机制
（1）呼吸系统疾病：由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留 所致。
第五节 咯血
指喉及喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺组织的出血，血液随咳嗽由口腔咯出。
一、病因与发生机制
1、呼吸系统疾病
2、循环系统疾病
3、外伤
4、全身性疾病 （1）血液病 （2）急性感染性疾病 （3）其他 5、发生机制：主要由肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀而破裂、血管瘤破裂等，
至正常。
（4）不规则热：发热无一定规律。
（5）波状热：体温逐渐升高达39 ℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复多次，体温呈 波状起伏。
（6）回归热：体温急骤上升至39 ℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常，高热期与无热期各持 续数天后规律性的交换。
四、护理评估要点
1、发热出现的具体时间、季节，起病的缓急，发热程度，是否进行过体温的测量和记录；呈持续 性还是间歇性；
发绀等。
三、护理评估要点
1、评估有无引起呼吸困难的相关病史或诱发因素； 2、呼吸困难的临床特点； 3、呼吸困难的严重程度对日常生活、交流、运动的影响； 4、诊疗与护理经过。
四、常见护理诊断/问题
1、气体交换受损：与肺部广泛病变导致有效呼吸面积减少等有关。 2、低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻、肺泡弹性减退、呼吸肌麻痹等因素有关。 3、活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。
常见症状评估
第三章常见症状评估症状（symptom）是指在疾病状态下，机体生理功能发生异常时被评估者主观感到的不舒适感、异常感觉或病态改变，如发热、头痛、咳嗽乏力等。
症状是诊断疾病的重要线索和依据。
疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，相同症状可出现在不同疾病中。
因此，在临床评估中，必须结合临床资料，综合分析，切忌单凭一个或几个症状片面的作出结论。
第一节发热正常人的体温保持相对恒定。
体温调节中枢在致热原（pyrogen）作用下或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)。
【病因】引起发热的原因很多，临床可分为感染性发热与非感染性发热。
1．感染性发热引起发热的主要原因。
：各种病原微生物，如病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性、慢性，局部或是全身性感染均可出现发热。
2．非感染性发热引起发热的非感染性因素主要有下列几类。
(1)无菌坏死物质的吸收包括：①机械性、物理性或化学性损害，如大面积烧伤、手术、组织损伤等；②组织缺血性坏死，如心肌梗死、肺、脾等组织梗死或肢体坏死；③组织细胞破坏，如癌肿、白血病、溶血反应等。
组织细胞坏死及组织坏死物的吸收，常引起发热，称为吸收热。
(2)免疫性疾病如风湿热、药物热、血清病、自身免疫性疾病及某些恶性肿瘤等。
发热与外源性致热原抗原抗体复合物的形成有关。
(3)内分泌代谢性疾病如甲状腺功能亢进症使产热增多等，使体温增高。
(4)皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心力衰竭等散热减少。
(5)体温调节中枢功能障碍如中暑、安眠药中毒、脑出血、颅内出血、颅内肿瘤、颅脑损伤等。
由于致热物质直接损害体温调节中枢，称为中枢性发热。
(6)自主神经功能紊乱患者多表现为低热，常伴有其他自主神经功能紊乱的表现，属功能性发热的范畴。
如：①原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数日甚至数年之久；②感染后低热：见于各种病原微生物感染后，原有感染已痊愈，但仍低热不退，此系体温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正常所致；③夏季低热仅发生于夏季，秋凉后自行痊愈，多见于幼儿，此乃体温调节功能不完善所致；④生理性低热，如精神紧张、剧烈运动后，部分女性也可在月经前或妊娠初期出现低热。
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间隙热
天数
.回归热
.波状热
体温渐升至 Ċ或以上，数天后又逐渐下降 至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如 此反复多次。
常见于布鲁温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等
不规则热
天数
必须注意
必 须 注 意 以下情况可使某些疾病的特征 性热型变得不典型或变成不规则热
由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅
有低热或无发热。
六、护理评估要点
.稽留热
体温持续在℃℃以上， 达数天或数周， 波动不超过℃。 见于伤寒、大叶性肺炎高热期。
稽留热
天数
.弛张热
体温常在Ċ以上 波动幅度大，小时内波动范围超过℃ 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。
驰张热
天数
.间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降 至正常水平；
继而表现为体温骤升或缓升。 骤升型：指体温在几小时内达℃℃或以上，常伴
寒战，见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性肾 盂肾炎、某些药物反应等； 缓升型：表现为体温逐渐上升，在数日内达到高 峰，多不伴有寒战，见于伤寒、结核病等。
.高热期的特点和临床表现
此期特点是产热和散热过程中在较高水平 上保持相对平衡。
第三章 常见症状评估 第一节 发热
发热
一、学习目的和要求 了解正常人体温和生理变异。熟悉发热的发生机制、常见病因及与
发热相关的护理诊断。掌握发热的定义、临床表现和护理评估要求。
二、课程内容与考核目标 识记 ．发热的定义、病因、临床表现、护理评估要点和相关护理诊断。 理解 .发热的发生机制。 .发热对人体功能性健康形态的影响。 运用 .能识别异常体温，区分发热的临床分度。 ．能根据发热的临床表现特点确认其所处阶段，列出与之相应的护
㈡ 非致热源性发热
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢 等
散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰 竭等
四、病因
发热分为感染性和非感染性两大类。以感 染性最多见。
㈠ 感染性发热 ㈡ 非感染性发热常见几类原因
㈠ 感染性发热
各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等
二、正常体温
正常体温与生理变异 正常人一般为 ℃ 左右 小时内体温波动范围一般〈℃下午〉 上
午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可 稍升高 老年人稍低于年轻人
发生机制
致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)
外源性致热源
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物抗原抗体复合物
通过激活 白细胞
㈢热型及临床意义
热型：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上， 将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为 热型。
不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 临床意义：根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。 . 稽留热 . 弛张热 . 间歇热 . 回归热 . 波状热 . 不规则热 必须注意的问题
(不能直接作用于体温调节中枢)
内源性 致热源
通过血脑 屏障
体温调节中枢
白细胞致热源：白介素、 肿瘤坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
三、发热机制
㈠ 致热源性发热 致热源性发热是导致发热的最主要因素。致热源可分为外
源性和内源性两大类。 致热源致发热的机理： 外源性致热源不能直接作用于体温调节中枢。而是通过激
活血液中的中性粒细 胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞 系统，使之形成并释放白细胞介素（）、 肿瘤坏死因子 （）和干扰素等内源性致热源。后者可通过血脑脊液屏障 直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使之上移。体温 调节中枢对体温加以重新调节，发出冲动，一方面通过交 感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，排汗停止，散热减少； 另一方面通过运动神经使骨骼肌紧张性增高或寒战，产热 增多。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起 发热。
五、临床表现
㈠ 临床过程 .体温上升期的特点和临床表现 .高热期的特点和临床表现 .体温下降期
㈡ 发热的临床分度和热期 ㈢ 热型
㈠ 临床过程
可分三个阶段即体温上升期、高热期、体 温下降期。
.体温上升期的特点和临床表现
此期特点是产热大于散热使体温上升。 临床主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战。
理诊断，并找出相关因素或危险因素。
教学方法：讲授。
目录
一、发热的概念 二、正常体温 三、发热机制 四、病因 五、临床表现 六、护理评估要点 七、发热的相关护理诊断 八、伴 随 症 状
一、发热的概念
机体在致热源作用下，或各种原因引起体 温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热 减少，体温升高超出正常范围，称为发热。
体温上升至高峰后保持一段时间，持续数 小时、数天或数周。
临床主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深 快，开始出汗并逐渐增多。
.体温下降期
骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如 疟疾。
渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺 炎。
㈡ 发热的临床分度和热期
以口腔温度为标准，按发热高低可分为： .低热：℃℃ .中等度热：℃℃ .高热：℃℃ ）超高热：℃以上
㈡ 非感染性发热常见几类原因
.无菌性坏死物质吸收： .风湿性疾病：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病
等。 .内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进、严重脱水等。 .皮肤散热障碍：见于广泛性皮炎及慢性心力衰竭所致发
热，多为低热。 .体温调节中枢功能失常：常见于中暑、安眠药中毒、脑
出血或颅脑外伤等。其产生与体浊调节中枢直接受损有关， 高热无汗为其临床表现特点。 .自主神经功能紊乱：属功能性发热，包括夏季热、女性 月经前或早孕期、剧烈运动后、感染后发热，多表现为低 热。