第三章医疗保障体系及构成
温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知-温政发〔2018〕1号
温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知温政发〔2018〕1号各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：《温州市全民基本医疗保险办法》已经市人民政府第12次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
温州市人民政府2018年1月8日温州市全民基本医疗保险办法第一章总则第一条为建立和完善本市基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于温州市区和各县（市），本市基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，医疗保障水平应与经济发展水平相适应，并遵循下列原则：（一）城乡统筹、全民覆盖。
对本市全体居民作出基本医疗保障制度安排，实现人群基本全覆盖。
（二）制度贯通、分类享受。
保障参保人员不同的基本医疗需求，符合参保条件的人员可按规定选择和转换不同的医疗保险。
（三）多方筹资、合理分担。
建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励社会捐赠。
（四）分级负责、市级统筹。
统一全市基本医疗保障制度框架，温州市区（洞头区在财政体制调整前暂作为独立的统筹区）、各县（市）作为独立的统筹区，按照属地管理的原则，实施医疗保险基金的筹集、使用和管理，并建立市级统筹风险调剂金。
待条件成熟时，实施基本医疗保险基金统收统支。
第三条构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。
第三章社会医疗保险系统 1st chapter
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（二）被保险方与医疗服务提供方
被保险人选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用 （要求个人支付部分），医疗服务提供者向被保险方提供 服务。 影响因素主要有：被保险方选择服务的自由程度、医疗费 用中个人的支付比例。 采用费用分担的手段，对消费者（被保险方）可起到一定 的约束作用。
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
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（二）近代医疗保险系统
• 医疗费用飞速上涨的原因： 社会的进步，健康的改善 医学的发展，新技术的发明和使用 人口年龄结构的改变 疾病谱的变化 物价上涨 医疗服务提供者的行为等
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医 疗 保 险
生 育 保 Design
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第二节 医疗保险组织机构
• 一、医疗保险机构的概念与地位 • 1.医疗保险组织机构含义
– 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
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（三）医疗机构和药店
• 包括定点医疗机构和定点零售药店 1、定点医疗机构:是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审 核，并经过社会保险经办机构确定，为城镇职工医疗参保人 员提供基本医疗服务的医疗机构。 • 定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，内容包括： 服务的人群、范围、内容、质量；医疗费用结算办法；支付 标准、费用审核与控制等
• 医疗服务与其他一般商品不同，具有福利性和社会性，要 使全体居民的健康得到有效的保障，还需要政府的干预与 作用； • 因此，现代社会医疗保险系统中，形成了一种由保险人、 被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系。
医疗保障规章制度范文
医疗保障规章制度范文第一章总则第一条为了加强医疗保障工作，保障人民群众的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本办法。
第二条医疗保障是指国家通过社会保险、医疗救助、商业医疗保险等手段，保障公民在生病就医时的基本权益，减轻公民医疗负担，促进社会和谐稳定。
第三条医疗保障工作应当坚持以下原则：（一）公平公正原则。
保障水平要与经济社会发展水平相适应，确保公民基本医疗需求得到满足。
（二）权利义务相统一原则。
公民有享受医疗保障的权利，也有按时足额缴纳医疗保险费的义务。
（三）统筹兼顾原则。
要兼顾各类人群的医疗需求，保障重点人群，逐步提高医疗保障水平。
（四）创新改进原则。
积极探索医疗保障制度改革，不断完善医疗保障制度体系。
第四条国家建立健全多层次医疗保障体系，包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗保险等。
第五条各级人民政府应当将医疗保障工作纳入国民经济和社会发展规划，保障医疗保障经费投入，确保医疗保障制度平稳运行。
第二章医疗保障制度第六条基本医疗保险是医疗保障制度的核心，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
第七条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位应当按照国家规定缴纳基本医疗保险费，职工个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
第八条基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊医疗待遇、特殊疾病医疗待遇等。
第九条大病保险是对基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障的一种制度。
第十条医疗救助是对特困人员、最低生活保障家庭成员等困难群体的医疗费用给予适当帮助的一种制度。
第十一条商业医疗保险是指保险公司根据合同约定，为投保人提供医疗费用补偿的一种商业服务。
第三章医疗保障基金管理第十二条医疗保障基金是保障医疗保障制度运行的物质基础，包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
第十三条医疗保障基金应当按照国家规定进行管理，确保基金安全、有效、可持续。
2017.4医疗质量管理办法
第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗 机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续 改进。 医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相 关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。 第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器 械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
专业实操《规范》——临床诊疗“约定”
线性运行与非线性运行 ——“一元化”作业与多元因素干预
医技检查
医 疗
行政干预
护 理
药械后勤保障
信息流
病人流
文书、标本流
信息绝对依赖与信息对称、交互
临床医疗作业特点
“五性”：整体性 层次性 连续性 动态性 变异性 非制式化生产： ——“制式化”成分： 如就诊、接诊、分诊、转诊、患者转运流程，医技检测流程等 ——非制式化成分 临床诊断及评估、治疗效应及评估，临床诊疗干预下患者病情演进， 临床应急、应变、抢救处置等 医患双方期望值与诊疗效应的非匹配状态 诊疗干预效应“后显性”！认识这一点特别重要。 师带徒与“自由裁量”
（十一）《办法》的出台使医疗质量实操及 管理有度量、有路径，有章可循，有法可依。
第四十八条 本办法自2016年11月1日起施行。
（十二）《办法》的出台，正在引发专家、权威 们“诠释”、“释义”，用于“头脑风暴”的各级、各类 “学习班”、“培训班”、“研讨班”、“论坛”、“峰会” 正蓄势待发；这无可厚非。 要害而又实在的问题是如何让《办法》接上地气！
第四十七条
（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，
医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业
第三章我国的卫生保健服务体系-护理学基础
（二）医院的分级
三级十等
三、医院的组织结构
（一）医院的机构组成 医疗部门 医疗辅助部门 行政后勤部门
（二）医院的人员构成
卫生技术人员 工程技术人员 行政管理人员 后勤保障人员
第四节 医院业务科室的设置和护理工作
一、门诊部的设置和布 局
设置：以方便患者为目 的
二、门诊部的护理工作
预诊 安排候诊与就诊 健康教育 治疗 消毒隔离
（二）急诊的护理工作
观察登记 建立观察病历 填写观察记录 书写观察室病情报告
三、病区
（一）病区的设置和布 局
（二）病区的护理工作
1.评估患者，按护理程序对患者进行护理。 2.巡视病房，观察患者，了解病情。 3.执行医嘱，进行治疗。 4.提供生活护理，促进舒适。 5.进行心理护理。 6.消毒隔离，预防病房内交叉感染。
基层卫生保健服务机构--- 防病兼治病
指在城市街办、农村乡镇及工矿企业为居民基 本的医疗卫生保健服务的机构。
城市：社区卫生服务中心（站）和街道卫生院 农村：乡镇卫生院、村卫生室 功能：二合一（医疗、预防、保健、康复、健
康教育和计划生育指导六位一体服务）
二、卫生保障体系（medical care system）
一、农村医疗卫生保健体系
龙头 中心 基础
《卫生事业发展“十二五”规划》
优先建设发展县级医院 县医院担负了70%、近9亿人的医疗任务。
提高县级医院,服务能力和水平,使90%的常见病、多发 病、危急重症和部分疑难复杂疾病的诊治、康复能够在县域 内基本解决。
加强乡镇卫生院和村卫生室建设。积极推进乡镇卫生院 和村卫生室一体化管理。到2015年,基本实现每个乡镇有1所 政府举办的卫生院,每个行政村有村卫生室,提高乡、村卫生 机构设备配备水平。
第三章卫生保健服务体系
第一节 我国的卫生保健服务体系 的组织结构
卫生保健服务体系
包括三大系统 1.卫生服务 2.卫生保障 3.卫生执法
一、卫生服务体系
卫生服务体系是指以医疗、预防、保健为主 要功能的各级各类医疗卫生服务机构所组 成的整体，是提供各种卫生服务的载体。
〔二〕医院的功能
1、医疗工作 2、教学工作 3、科学研究 4、预防和社区卫生服务
二、医院的类型与分级
〔一〕医院的类型 1.按收治病人范围分类： A 综合医院：设科齐全，内、外、妇、儿、五官等。
各辅助科室 B 专科医院：如妇幼保健医院
儿科医院 口腔医院 肿瘤医院 职业病医院等
2.按特定任务分类： 队医院 医院
〔3〕换药室
• 外科专设，除备有换药器材、敷料处、应 设有洗手池和空气消毒、器械浸泡消毒设 备。
〔4〕急救室 • 〔重症病室〕 急救室设1－2张病床。
病区床单位
•
9、静夜四无邻，荒居旧业贫。。23.5.2923.5.29Monday, May 29, 2023
•
10、雨中黄叶树，灯下白头人。。21:01:2421:01:2421:015/29/2023 9:01:24 PM
第二节 我国城乡卫生保健服务体系
• 一、农村医疗卫生保健体系 • 二、城市医疗卫生保健体系
一、农村医疗卫生保健体系
• 2006年国家公布的《农村卫生服务体系建 设与开展规划》，明确卫生保健体系由
• 政府、集体、社会和个人举办的县、乡、 村三级医疗卫生机构组成。
• 县级医疗卫生机构是农村医疗卫生服务体 系的龙头
•
14、他乡生白发，旧国见青山。。2023年5月29日星期一下午9时1分24秒21:01:2423.5.29
3.23.1我国卫生保健服务体系的组织结构
医疗卫生服务机构指的是各类各级医疗机构，包括各类医院和护理 院，主要为民众提供疾病诊断、治疗和护理服务。其关注的重点是民众 现在的健康状况，即以疾病为中心提供医疗卫生服务。
我国卫生保健服务体系的组织结构
第三章 我国的卫生保健服务体系
一、卫生服务体系
（二）预防保健服务机构 卫生保健服务体系主要由政府举办的实施疾病预防控制与公共卫生
二、卫生保障体系
属于社会保障的范畴，是反映一个国家和地区社会发展的重要标 志。卫生保健保障体系直接影响卫生服务的质量、公平和效率以及民众 对卫生保健服务的利用，最终影响民众的整体健康水平。因此，它体现 政府管理卫生事业和保障民众健康的公共职责。
我国卫生保健服务体系的组织结构
第三章 我国的卫生保健服务体系
二、卫生保障体系
（一）卫生资源的配置 卫生资源是保障各种卫生服务顺利开展的基础，包括卫生服务基础设施的
规划和建设、卫生服务的人力资源的规划与建设、卫生技术和信息资源的规划 与建设、卫生经济的投入等。卫生资源的配置是社会发展规划的重要内容，应 与社会经济发展相适应。配置卫生资源必须以提高民众健康水平为中心，以满 足社会健康需求为导向，以实现卫生服务公平性为原则，合理配置卫生资源， 特别要考虑到农村和偏远地区卫生资源的配置，从而提高卫生服务的利用率和 公平性。
谢 谢！
（三）基层卫生服务机构
基层卫生保健服务机构是指在城市街办、农村乡镇及工矿企业为居 民基本的医疗卫生保健服务的机构。基层卫生服务机构整合医疗卫生服 务机构和预防保健服务机构的职能，为民众提供基本医疗服务、预防、 保健、康复、健康教育和计划生育指导这六位一体的服务。
我国卫生保健服务体系的组织结构
第三章 我国的卫生保健服务体系
第三章 医疗保险体系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、医疗保险机构的任务
– 参与制订有关医疗保险的法规，政策和计 划 – 筹集医疗保险资金 – 监管医保基金 – 定点医疗卫生机构的监管 – 参保单位和参保病人的监管 – 医保基金的保值增值
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– – – – 设计和规范医疗保险 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
医保管理机制
• 社会保障部门
• 劳动部门
• 卫生部门——NCMS
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 五、定点医疗机构的义务
– – – – – 遵守法律和职业道德 提供安全的医疗服务 提供医疗服务应尽的告知义务 提供医疗服务应尽的保密义务 严格执行医保政策规定
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
政 府
• 政府在保险中的职责和作用
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、定点机构的权利
– 法定权利——一般权利
• • • • • • 病情知情权 独立行医权 劳动报酬权 特殊干预权 病史资料保管和使用权 过失行为豁免权 社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– 协议权利
• 获得有关参保人员名单及相关资料的权利 • 获得协议报酬的权利 • 基本医疗保险政策及管理制度、操作规程变 化的知晓权 • 定点医疗机构标牌使用权 • 接受医疗保险相关知识培训的权利 • 向医疗保经办机构提出合理化建议的权利 • 申述、控告和检举权 社会保障系
江苏省医疗保障条例
江苏省医疗保障条例（2023年1月19日江苏省第十四届人民代表大会第一次会议通过）目录第一章总则第二章医疗保障体系第一节基本医疗保险第二节大病医疗保险第三节医疗救助第四节其他医疗保障第三章医疗保障基金第四章医疗保障医药管理第五章医疗保障公共服务第六章监督管理第七章法律责任第八章附则第一章总则第一条为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，增进人民福祉，推进医疗保障事业高质量发展，推动健康江苏建设，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、行政法规，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省行政区域内医疗保障的参保筹资、待遇支付、基金运行、医药管理、公共服务以及相关监督管理活动，适用本条例。
第三条医疗保障事业应当以人民健康为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应，增强公平性和均衡性。
第四条本省建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。
第五条公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。
用人单位有保障职工参加职工基本医疗保险的义务。
用人单位和职工、城乡居民应当依法缴纳基本医疗保险费。
参加基本医疗保险的职工、城乡居民，按照规定享受相应医疗保障待遇。
第六条县级以上地方人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，建立健全医疗保障制度，加强医疗保障能力建设。
乡镇人民政府、街道办事处应当按照规定做好医疗保障相关工作。
村（居）民委员会应当协助做好医疗保障相关工作。
第七条医疗保障行政部门主管本行政区域内的医疗保障工作。
医疗保障经办机构按照规定职责，承担医疗保障相关的具体事务。
卫生健康、财政、民政、税务等有关部门在各自的职责范围内，负责相关的医疗保障工作。
医疗保障中心规章制度
医疗保障中心规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保障中心的管理，保障中心工作的正常运行，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本规章制度。
第二条医疗保障中心（以下简称中心）是负责医疗保险基金管理和医疗服务提供的机构，承担着医疗保险费征缴、基金支付、医疗服务监管等职能。
第三条中心的工作宗旨是：以人为本，服务社会，公正公平，高效便捷，确保医疗保险基金的安全运行，为广大参保人员提供优质的医疗保障服务。
第四条中心的工作原则是：依法管理，公开透明，注重绩效，协同创新，不断提高管理水平和服务质量。
第二章组织架构与人员管理第五条中心设主任一名，副主任若干名，内设机构根据工作需要设置，包括综合部、财务部、征缴部、待遇部、信息技术部等。
第六条中心主任负责中心的全面工作，副主任协助主任工作。
中心主任、副主任由医疗保障行政部门任命。
第七条中心工作人员应当具备相应的专业素质和职业道德，遵守国家法律法规和中心的规章制度，按照职责分工，认真负责地开展工作。
第八条中心定期对工作人员进行培训和考核，提高工作人员的业务能力和服务水平。
工作人员的培训和考核情况纳入个人年度考核体系。
第三章业务管理第九条中心按照国家和地方的医疗保险政策规定，负责医疗保险费的征缴工作，确保基金应收尽收。
第十条中心建立健全基金支付管理制度，合理控制医疗费用，保障参保人员的合法权益。
第十一条中心加强对医疗服务提供机构的监管，确保医疗服务质量和服务水平。
第十二条中心定期对医疗保险基金进行审计和统计分析，及时向上级部门报告基金运行情况。
第四章财务管理第十三条中心严格执行国家财务制度和会计法规，建立健全财务管理制度，保证财务信息的真实、完整、准确。
第十四条中心应当按照国家和地方的医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，确保基金的安全运行。
第十五条中心定期进行财务审计和内部控制评价，发现问题及时纠正，确保财务管理的合规性和有效性。
第五章信息化建设第十六条中心加强信息化建设，建立健全医疗保险信息管理系统，提高医疗保险服务的效率和质量。
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医疗保障
21世纪劳动与社会保障系列教材
3.2不同类型的医疗保障及其体系构成
3.2.2多层次医疗保障体系
2.英国医疗保障体系
英国的医疗保障制度体系主要由国家卫生服务项目和私营医疗保险两部分构成。其中，国民健康服务 制度是英国医疗保障体系的主体制度，其所支付的医疗费用占到全国卫生保健总费用的80%以上，英 国居民基本上免费享有国家卫生服务制度提供的各种医疗服务；同时，为防止自付费用部分对低收入 和弱势群体享受医疗服务的威胁，国民健康服务中还专门建有相应的医疗救助子项目（HC11计划）， 对符合规定的群体提供医疗费用自付部分的豁免。除此之外，部分人还参加私营医疗保险项目，这些
健储蓄账户是一种国家强制性医疗储蓄计划，强制要求雇主和雇员将收入的一定比例存储到账户中，
用以支付个人和家庭成员的医疗费用，实质是一种应对医疗风险的强制储蓄制度，在此基础上新加坡
又建立了自愿参加的健保双全计划和增值健保双全计划以应对大额医疗费用支出。但是，与保健储蓄 账户直接相关的各个医疗保障项目仅承担了不足全部医疗费用12%的支出。私营医疗保险项目则在新 加坡医疗保障体系中具有重要作用，政府通过每年2%工资总额的税收减免鼓励雇主向雇员提供医疗保 险。由于健康储蓄账户制度的保障能力不足，新加坡建立了政府对低收入者到特定医疗机构和特定等 级病房的就医行为予以补贴和医疗基金制度相结合的医疗救助项目。
• 基本医疗保 障项目
• 补充医疗保 障项目
• 按照参加医疗 保障项目的自 愿性分类
• 强制医疗保 障项目
• 自愿医疗保 障项目
医疗保障
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3.2不同类型的医疗保障及其体系构成
3.2.2多层次医疗保障体系
1.德国的医疗保障体系
德国的医疗保障体系大致可以看做由社会医疗救助项目、社会医疗保险项目和私营医疗保险项目三部 分组成。其中，社会医疗救助项目依托其社会医疗保险项目，仅仅是对德国居民中的低收入人群和其 他各种特定人群采取政府资助保费和减免自付费用的方式予以帮助。社会医疗保险项目是德国医疗保 障体系的主体，主要为收入低于一定标准的个体及其家人提供医疗保障，收入高于该标准的人群可以 自愿参加。德国的私营医疗保险项目主要有替代型和补充型两种，替代型私营医疗保险项目主要为收 入高于一定标准的个体及其家人提供医疗保障，由个人自愿购买，在实践中，很多收入较高的人群选 择参加社会医疗保险计划，而不愿购买替代型私营医疗保险；而补充型私营医疗保障项目主要负责为 自愿购买者及其家庭提供法定医疗保障项目所提供的医疗服务项目和水平以外的费用支出，同时，提 供更快和更好的就医渠道和选择。
式。 私营医疗保险费筹资机制
• 私营医疗保险费筹资机制，按照其投保主体的不同有所不同。雇主为雇员所购买的私营医疗保 险产品，通常由雇主和雇员分摊保费，或完全由雇主缴纳。个人自愿购买的私营医疗保险产品，
则通常由个人或其家庭支付。 健康储蓄账户筹资机制
• 健康储蓄账户筹资机制要求个人或家庭定期向一个专门开设的以支付医疗费用为目的的账户中 存入一定金额的资金，这笔资金的用途单一，是一种专门应对个人及其家庭医疗费用支出的资
按照监管内容分类，则一般包括准入监管、质量监管、价格监管以及财务监管。各监管主 体的侧重有所不同。
监管政策体系由法律、行政法规、部门规章、行业规范、专业评估指标体系等构成，监管 政策是监管的立足点和依据，其完善有利于监管效力的最大限度发挥。监管方式一般分为 警戒式和遵从式两种。
医疗保障
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医疗保障
21世纪劳动与社会保障系列教材
3.3医疗保障运行的系统构成
3.3.1筹资系统
税收筹资机制
• 税收筹资机制主要依靠个人、家庭、公司所缴纳的各种直接税和交易税、商品税等各种非直接
税为医疗保障项目筹集资金。 社会医疗保险缴费筹资机制
• 社会医疗保险缴费筹资机制通常以雇员的收入为基数进行征缴，且多实行雇主和雇员分担的方
项目大致分为待遇补充型和服务补充型两类，其中待遇补充型，主要提供国民卫生服务项目以外的医
疗服务和待遇保障；而服务补充型则主要提供以更快捷方式享有那些在国民健康服务下需要长期候诊 的卫生医疗服务项目。
医疗保障
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3.2不同类型的医疗保障及其体系构成
3.2.2多层次医疗保障体系
医疗保障
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3.3医疗保障运行的系统构成
3.3.4监督管理系统
监督管理系统一般由五个元素构成，包括监督管理主体、监督管理内容、监督管理政策、
监督管理方式以及所使用的监督管理工具。这个系统的效率和效力的最大化要求五个要素 相互支撑、有机统一。
从国际实践看，按照监管主体职能分配方式大致分为功能型监管（functional regulation）、 目标型监管（objective oriented regulation）和机构型监管（institutional regulation）三类。
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王虎峰主编
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第三章 医疗保障体系及构成
本章学习要点
医疗保障体系所涉及的主体及其基本结构 医疗保障项目的分类方式 多层次的医疗保障体系
医疗保障体系的组成部分
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3.1系统构成
3.3.5管理信息系统
管理信息系统（management information system,MIS）是一个以提高医疗保障信息管理效率和 进行科学决策为目的，由人、计算机技术和数据信息等要素组成的，具有医疗保障相关信息收 集、传递、储存、加工维护等功能的有机整体。医疗保障管理信息系统可以监测医疗保障运行 过程中的各种情况，利用过去及现在的数据预测未来，辅助医疗保障相关管理机构进行决策， 达到规划目标。医疗保障信息系统的内容分为信息资源、信息网络、信息技术和设备、信息化 人才、信息技术应用以及信息化政策法规和标准。其中，系统的核心层由计算机信息网络和信 息资源组成，它与信息设备一起构成信息的基础设施；医疗保障管理信息系统的支撑层包括信 息化所需的人才队伍、信息技术、信息产业以及相关的政策法规环境等；医疗保障管理信息系 统的最外层是应用层，决定其应用层的重要因素有应用实效、组织机构、资金投入、用户需求、 市场供应和价格定位等。 医疗保障是一个庞大而完善的系统，由很多部门构成，涉及人类从出生到死亡的全部生命过程， 功能非常强大。由于医疗保障系统的复杂性，以及医疗保障需求的层次性和多样性，医疗保障 信息系统包含的内容复杂，对于各类医疗保障信息的记录、存储、审核等方面发挥了很大的功 能作用。信息系统同医疗保障工作有机结合，发挥出明显的社会效益和经济效益，它的突出作 用表现在以下几个方面：辅助业务的办理，节约时间，提高经办效率；支持完成日益复杂和艰 巨的工作，并提供科学决策支持；规范办事程序，优化业务环节并规定管理权限；促进个人对 医疗保障的了解，并增加工作透明度。
住院服务供给系统
• 住院服务供给系统为公众提供各类住院医疗服务。这一系统由各类、各级医院组成。这些医院 具备一定数量的病床、医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，以达到对住院病人 实施科学和正确的诊疗、保障病人健康的目的。按照国际学术界的一般分类，这一供给系统由 二级医院和三级医院组成。二级医院负责诊疗一般和较常出现的需要住院的疾病，一般按照人 口数量进行设置；三级医院负责诊疗疑难病症和进行医学研究，多为教学研究型医院。
金。 其他筹资机制
• 外国政府、各类组织和个人对医疗保障项目的捐款、赠款和贷款也是部分医疗保障项目筹资的
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3.3医疗保障运行的系统构成
3.3.2经办服务提供系统
医疗保障经办机构是在医疗保障系统中具体负责医疗保障基金的筹集、管 理、医疗费用结算和偿付等相关业务的机构。医疗保障经办机构的基本任 务是按照国家的有关法律法规，在一定区域和特定人群中，合理有效地开 展医疗保障经办管理服务，保障医疗保障制度的顺利运行，促进人们健康。
3.1.1医疗保障体系所涉及的主体
卫生医疗服务的需方
• 卫生医疗服务的需方指卫生医疗服务的需求主体，是医疗保障覆盖群 体中罹患疾病需要消费卫生医疗服务抵御疾病的群体，即病人
卫生医疗服务的供方
• 卫生医疗服务的供方指由医疗保障管理部门认可并与之签订卫生医疗 服务提供合同的各类与诊治疾病有关的医疗、护理、药剂等服务的提 供者，包括个人和机构，即各类医疗机构或各种执业医师。
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3.3医疗保障运行的系统构成
3.3.3医疗服务供给系统
公共卫生服务供给系统
• 公共卫生服务供给系统为公众提供疾病预防和健康促进服务，并应对各种突发的公共卫生事件。 这一系统多由公立医疗服务机构组成，在部分国家也试图由全科医生等独立营业的医生提供该 种公共卫生服务，但实践中供给效果并不佳。
经办机构的工作可以具体分为以下几方面：参与医疗保障法律法规政策的 制定和调整；筹集医疗保障基金，保证卫生医疗服务的优质、高效提供； 支付被保险人的医疗费用；对卫生医疗服务的供方和被保险方进行监督和 控制；管理医疗保险基金。
按照医疗保障经办机构独立运营程度的高低，可以将医疗保障经办机构分 为以下三类：（一）政府附属型医疗保障经办机构（二）市场经营型医疗 保障经办机构（三）非营利组织型医疗保障经办机构
由此可见，在全球范围内，医疗保障比较健全的国家往往通过几项制度共同构成医疗保障体系，用来 保障不同人群的不同需求，这体现出医疗保障项目的多层次性和医疗保障体系的多样性。因此，医疗 保障体系的层次大致可以分为：保障低收入及弱势人群的社会医疗救助项目；保障一般群体一般需求 的基本医疗保障项目，例如社会医疗保险项目、国民卫生服务项目、健康储蓄账户项目等；保障高收 入群体多样化需求的私营医疗保险计划以及保障特殊群体医疗保障需求的医疗福利项目几类。