房颤患者预防卒中—— 口服抗凝药物是最佳选择
1房颤抗凝的新时代口服抗凝药物的选择
心房颤动是临床中最常见的心律失常之一，血栓栓塞并发症是致残、致死的主要因素。
房颤引发的卒中30天内的死亡率可达25％，一年内死亡率则高达约50％，因此有效的防止血栓栓塞尤为重要，但在临床治疗中，仍存在对抗凝治疗重要性认识不充分，接受抗凝治疗、或治疗达标的比例较低等问题，流行病学研究显示，我国接受抗凝治疗的比率仅为1.7％。
2012年欧洲心脏病学学会（ESC）公布的心房颤动全球登记调查结果显示，危险评分CHADS2≥2分的中国心房颤动患者的抗凝率不到10％。
目前口服抗凝药是预防血栓栓塞最有效方法，现华法林是应用最多的药物，但其存在出血并发症、频繁监测INR值等弊端，新型抗凝药物的研发已取得一定进展，但尚未广泛应用于临床。
本文主要基于一些指南及目前新的研究成果，介绍房颤新型口服抗凝药在临床应用中的选择及问题。
1血栓栓塞与出血评估目前对于血栓栓塞风险的评估主要有CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分（表1），CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比，评分内容更加全面、针对年龄区别对待、抗凝适应症更广泛，要求更严格。
但是CHA2DS2VASc评分是基于欧洲人资料，亚洲与欧洲人存在差异，CHA2DS2VASc能否用于我国房颤的临床实践尚需研究明确。
因此，一般情况仍推荐CHADS2 评分，但应进一步了解CHA2DS2VASC 评分。
表1对于出血风险主要应用HAS-BLED出血风险积分（表2）进行评估，当评分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林等药物的治疗，均应谨慎，并应在开始抗栓治疗之后，加强监测。
表22房颤口服抗凝药物房颤抗栓药物主要分为：抗血小板类（环氧化酶抑制剂—阿司匹林），口服抗凝药（传统的维生素K受体拮抗剂—华法林、新型口服抗凝药NOACs）。
NOACs主要包括：直接凝血酶抑制剂—达比加群，Xa因子抑制剂--利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。
2.1传统口服抗凝药—华法林从上个世纪起，使用法华林进行房颤栓塞的预防，取得了一定疗效，效果明显优于阿司匹林。
新型口服抗凝药预防心房颤动患者的缺血性卒中
【关键词】
卒中；脑缺血；心房颤动；抗凝药；投药，口服；凝血酶；因子Ｘａ
Ｎｅｗ ｏｒａｌ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｌ＇ｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
ＣＨＥＮ Ｓｈｕｙｉｎｇ，ＰＥＮＧ Ｙｉｎｇ Ｄｅｐｏｒｔｍｅｎｔ
（２分），最高分为６分。Ｃｔ坞ＤＳ，－ＶＡＳｃ评分在ＣＨＡＤＳ，评分基础上改
进，将年龄ｔ＞７５岁评为２分，６５～７４岁评为１分，并增加血管性疾病（包括
心肌梗死、周围动脉病或主动脉斑块，１分）和女眭（１分），最高分为９分
药物（如决奈达隆、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、奎 尼丁或酮康唑等）均可增高其血药浓度，而诱导Ｐ一 印转运体活性的药物（如利福平、卡马西平、苯妥英 钠等）则可降低其血药浓度¨９’２５Ｊ。例如，胺碘酮可 使达比加群峰值血药浓度（Ｃｍａｘ）增高５０％，而利 福平使其Ｃｍａｘ降低６７％¨啦５｜。新型口服抗凝药 应避免与强效Ｐ．ｇＰ诱导剂联合应用。尽管如此，新 型口服抗凝药与其他药物的相互作用较少，不会明 显影响肝脏Ｐ４５０酶系代谢，药代动力学较为稳定。
Ｆ而ｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＡＲＩＳＴＯＴＬＥ）ｎ７ ｏ纳入伴有≥１个卒中危
险因素的ＮＶＡＦ患者（ＣＨＡＤＳ，评分≥１分），而每 日一次口服因子Ｘａ直接抑制剂利伐沙班与维生素
Ｋ拮抗剂预防ＡＦ患者卒中和栓塞比较试验 （Ｒｉｖａｒｏｘａｂａｎ
Ｏｎｃｅ
Ｄａ坶一Ｏｒａｌ
Ｄｉｒｅｃｔ
Ｆａｃｔｏｒ
Ｘ
ａ
Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ Ｖｉｔａｍｉｎ Ｋ Ａｎｔａｇｏｎｉｓｍ ｆｏｒ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ Ｔｒｉａｌ ｉｎ Ａｔｒｉａｌ
房颤患者如何预防卒中复发【常见病及防治】
房颤患者如何预防卒中复发
房颤患者很容易发生脑梗死，并且房颤而致的脑卒中发生率会随年龄增加而增加。
但是通过服药可以大大降低房颤患者的卒中复发风险，可以选择的主要药物有华法林和阿司匹林。
华法林可以明显降低脑卒中的风险，如果没有抗凝禁忌症，就应该首选华法林。
以下容易导致出血的危险因素：年龄大于75岁、高血压或血压控制不良、左心功能低下或心力衰竭、糖尿病等。
如果患者仅具有一项危险因素可以选择阿司匹林或者华法林；如果具有一项以上危险因素，那么服用华法林出血风险较大，可选用阿司匹林。
要注意，阿司匹林和华法林要避免联合使用，否则可能增加出血风险。
预防房颤患者的卒中和全身栓塞：新型口服抗凝剂效果显著
预防房颤患者的卒中和全身栓塞：新型口服抗凝剂效果显著医师报2013-12-16发表评论分享覆盖RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF-TIMI 48这4项大规模随机研究的最新Meta分析表明，在房颤患者卒中和全身栓塞预防方面，直接凝血酶抑制剂达比加群酯及Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等新型口服抗凝药物的效果优于华法林，且大出血风险有降低趋势，但胃肠道出血风险较高。
（Lancet. 2013年12月4日在线版）尽管新型口服抗凝剂优势凸显，但主要研究者Christian T Ruff认为，在房颤患者卒中预防上，华法林仍是“合理的选择”。
对于机械瓣换瓣术后患者和终末期肾病患者来说，华法林是预防卒中和全身栓塞的唯一选择。
在该Meta分析纳入的4项研究中，华法林“表现很好”，依然是有效、负担得起的抗凝药物。
另一研究者Robert P Giugliano则认为，“对于房颤患者，新型口服抗凝剂应是优选治疗，因其能显著降低出血并发症风险，还能促使死亡风险降低10%。
此外，该类药物应用方便，无需常规检测，无食物药物相互作用，药物之间相互作用也很少。
新型口服抗凝剂最大的问题是费用较高。
”这4项研究共纳入42 411例应用新型口服抗凝剂和29 272例应用华法林的患者，中位随访时间为1.8~2.8年。
分析显示，新型口服抗凝剂组的卒中和全身栓塞风险较华法林组降低19%，出血性卒中和颅内出血风险降幅尤其明显，约50%，但缺血性卒中风险并未显著降低（RR=0.92，P=0.10）。
新型口服抗凝剂组的大出血风险呈降低趋势，但胃肠道出血风险增加25%（表1）。
该研究还显示，新型口服抗凝剂在临床获益和安全性上的优势在许多亚组患者中均有一致体现，包括老年人、有卒中病史者和肾功能不全患者等。
在国际标准化比值很难达治疗范围的患者中，新型口服抗凝剂的出血风险甚至较华法林显著降低。
在治疗范围达标平均时间＜66%和≥66%的患者中，新型口服抗凝剂组大出血风险较华法林组分别降低31%和7%。
老年房颤患者卒中预防—阿司匹林还是抗凝药：疗效与风险
老年房颤患者卒中预防—阿司匹林还是抗凝药：疗效与风险老年房颤引起的卒中由于其高发病率、高致残率、高死亡率日益引起人们的高度重视。
由于老年患者存在肝肾功能减退和活动认知功能障碍等种种问题，使得临床医生对老年房颤卒中预防药物的使用产生种种疑虑。
如何进行老年房颤卒中的药物预防，本文将对此作以讨论。
一.老年房颤的发病率根据流行病学的调查研究显示：房颤的发生与年龄密切相关。
40－50岁人群的发病率为0.5％，80岁以上人群的发病率为7.5％，老年房颤约占心血管病房住院病人的5％以上。
房颤总患病数的增加，老龄化的加剧，或导致80岁以上或更长寿卒中患者的增加。
1993－2007年，澳大利亚住院患者的数据显示：房颤、心梗、心衰的住院人数均呈增长趋势。
住院率增长方面，房颤患者最高，其次是心梗患者，心衰患者则呈负增长，老龄化的加重使房颤患者的发病率持续升高。
伦敦社区研究的对比发现25年间80岁以上房颤患者的卒中率增长3倍，且预计到2050年卒中患病率可再增加3倍。
房颤最主要的临床损害就是血栓栓塞性并发症，其中脑卒中占80％，外周血管栓塞占20％。
和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍；而且所有卒中的15～20％是由房颤所导致的。
二．房颤治疗策略的更新2010年，欧洲心脏病学会推出CHA2DS2－VASC积分，在原有CHADS2积分的基础上增加了年龄65~74岁，血管疾病（心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病）和女性各1分，将年龄≥75岁，由原来的1分变为2分。
CHA2DS2－VASC积分使房颤抗凝治疗人群增加了约30％－50％。
CHA2DS2积分显示不需要抗凝的患者为40.3％，而用CHA2DS2－VASc积分时仅为21.8％。
在2010年以后的指南中，房颤抗凝地位提升得非常高，由以往的第三步治疗跃升至三大治疗策略之首国内外众多指南（包括ACC、AHA、ESC、加拿大、中国）均推荐房颤患者需要采取抗凝治疗以预防卒中和全身栓塞事件的发生，抗凝治疗是房颤患者预防缺血性卒中和外周动脉栓塞的关键。
房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据总结
房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据总结房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据总结引言：房颤是一种常见的心律失常，其中一种常见的并发症就是血栓形成，导致卒中的风险增加。
抗凝药物被广泛应用于房颤患者，以预防血栓的形成。
在长期口服抗凝药物管理中，选择合适的药物，控制剂量以及监测疗效和安全性成为临床医生面临的重要问题。
本文将总结房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据，以提供有效的治疗策略。
药物选择：目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药物。
维生素K拮抗剂包括华法林和国际规范化比对比药物（INR），是传统的抗凝药物。
新型口服抗凝药物主要包括阿司匹林、西咪替丁和达比加群酯，与维生素K拮抗剂相比，具有更便捷、更安全的特点。
根据最新的临床研究，新型口服抗凝药物已被证实在预防卒中和系统性动脉栓塞的有效性与华法林相当。
相比于华法林，新型口服抗凝药物具有更低的出血风险和更简便的用法。
综合考虑患者的年龄、肝功能、肾功能以及可能的药物相互作用，选择合适的口服抗凝药物对于长期管理至关重要。
剂量控制：对于维生素K拮抗剂华法林，剂量的调整需要根据INR来进行监测。
维生素K拮抗剂的起始剂量和维持剂量因人而异，需要根据患者的疗效和安全性进行个体化调整。
应该特别注意避免过高或过低的剂量，以避免血栓和出血的风险。
而新型口服抗凝药物的剂量控制相对简单，一般没有监测的要求。
剂量的个体化选择主要基于患者的特定情况，如年龄、体重、肾功能等。
尽管这些新型药物不需要定期的实验室监测，但医生仍需与患者保持密切的沟通，关注患者的用药效果和安全性。
疗效和安全性的监测：对于房颤患者长期口服抗凝药物管理，疗效和安全性是需要不断监测的关键指标。
定期评估患者的INR值可以反映维生素K拮抗剂华法林的疗效和安全性，对其进行必要的剂量调整。
对于新型口服抗凝药物的管理，患者需告知医生任何可能的出血或血栓事件，特别是在用药初期或剂量调整后。
此外，定期复查肾功能和其他相关指标，以评估患者的药物代谢情况和药物安全性。
房颤患者如何选择抗凝药
龙源期刊网 房颤患者如何选择抗凝药作者：胡荣来源：《大众健康》2018年第01期对于房颤患者来说，需要终身服用抗凝药来预防中风。
然而有些患者却不知道要吃抗凝药，或是吃错了药，从而造成中风悲剧的发生。
对于动脉粥样硬化导致的中风，阿司匹林具有明确的预防复发的作用。
但是有一种特殊的中风类型，阿司匹林却无能为力，这种特殊类型的中风叫脑栓塞。
脑栓塞是由来自心脏的血栓脱落后，随动脉血流栓在脑血管，导致偏瘫、偏盲、失语等一系列致残症状，而阿司匹林对这种特殊类型的脑栓塞毫无预防作用。
大部分心脏血栓由房颤引起首先，简单说一下心脏里为什么会有栓子。
先天性心脏病、心力衰竭、心肌梗死都会使心脏出现血栓，但是最常见的心脏血栓来源还是心房颤动（简称房颤）导致的。
正常时心脏的心房每分钟有规律地跳50次～100次，并负责把血液挤到心室，左心室再把血液泵到动脉，“灌溉”身体的各个器官。
房颤时心房快速而无规律地乱跳，可以达到200次～300次/分。
心房失去有规律的强力收缩能力，变成颤动或蠕动，心房的血液不能快速有效地挤到心室，而是在心房内形成涡流湍流。
正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，失去有效流动性的血液就容易在心房形成血栓，尤其是左心房的心耳部是房颤患者最容易长血栓的部位。
而且，随着年龄等危险因素的增加，血栓形成的风险也加大了，并有可能随动脉的血液流动栓在身体的各个器官，其中最常见（70%）的部位就是脑血管栓塞，简称脑栓塞。
在缺血性中风中，很大比例的类型就是上述房颤血栓脱落形成的脑栓塞。
阿司匹林预防不了房颤血栓先要了解一下两种不同的血栓类型：冠心病和心绞痛的血栓以血小板聚集为主，这时就需要阿司匹林抑制血小板的聚集；房颤的血栓形成源自凝血异常造成，此时需要服用針对凝血因子的药物，如华法林和新型口服抗凝药。
有些房颤患者选择阿司匹林作为预防房颤血栓药物，但是，已经有非常多的临床试验显示，阿司匹林对房颤血栓的预防是无效的。
研究显示，用华法林进行抗凝能使非瓣膜病房颤脑卒中率减少约70%，死亡率减少26%。
房颤患者长期口服抗凝药物管理
房颤患者长期口服抗凝药物管理房颤（AF）是临床上常见的心律失常，口服抗凝药物是预防AF 患者发生卒中和全身栓塞的治疗方法，包括维生素K拮抗剂（国内多为华法林）和非维生素K拮抗剂。
抗凝剂属于高风险药物，用药不当可使患者发生卒中、大出血等不良事件，给患者身心造成极大创伤，严重可导致患者死亡。
采用 PIPOST模式确定循证问题，并制定文献的纳入和排除标准。
纳入标准：(1)研究对象为成人非瓣膜性房颤口服抗凝患者；(2)干预措施为口服抗凝药物的评估、监测、患者健康教育随访等；(3)结局指标为口服抗凝药物不良事件发生率、抗凝药物服用依从性、标准化抗凝教育及随访执行率等；(4)研究类型为临床指南(近10年）、专题证据汇总、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、专家共识、系统评价；(5)语言为中文或英文。
排除标准：(1)重复发表、临床指南介绍或评析；(2)信息不全或质量评价不合格文献；(3)发表于2016年及之前的文献。
纳入文献的结果：最终纳入11篇文献，专题证据汇总４篇、指南４篇、证据总结１篇、专家共识２篇。
房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据组织管理1组建多学科团队对ＡＦ患者进行长期综合管理，以改善其临床结局（证据等级5.B）。
2住院和门诊应为患者提供综合式房颤管理以优化房颤护理（证据等级5.B）。
动态评估3建议多学科团队制定抗凝决策时，应综合考虑患者年龄、体重、生化指标等，兼顾其爱好、服药管理能力和可及资源，并告知患者风险和益处，与患者共同商讨制定（证据等级5.B）。
4推荐团队成员定期评估患者抗凝适应证及卒中／出血风险，识别患者可改善／不可改善的出血风险因素，积极采取措施（证据等级1.A）。
5护理人员应对患者的出血风险因素和伴随疾病进行识别和管理（证据等级5.B）。
6为预防跌倒引起的出血事件，护理人员应对患者进行虚弱和跌倒风险评估，筛查风险因素，提供干预计划，指导患者及家属实行改善步行／降低绊倒风险的策略（证据等级5.A）。
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房颤患者预防卒中——口服抗凝药物是最佳选择
心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常，也是引起急性缺血性卒中和血栓栓塞的重要风险因素。
房颤也会同时伴有许多常见的心血管危险因素（如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停）和心血管疾病（例如冠状动脉疾病）。
此外，房颤往往还与心脏衰竭或急性冠脉综合征共存。
对房颤患者的卒中预防，已经引起人们极大的关注。
事实上，许多关于抗凝治疗的随机对照试验（RCTs）、队列研究，以及大型登记注册研究的证据都在强调抗凝治疗的价值，如口服抗凝药物华法林。
从病理生理学上来说，房颤患者的血栓主要是有丰富纤维蛋白的"红色"血栓；相反，冠状动脉疾病往往是富血小板的"白色"血栓。
这些特点解释了需要口服抗凝药物治疗房颤，以及抗血小板药物治疗动脉粥样硬化血管疾病的基本原理。
更安全的口服抗凝新药开始应用
由于人们凭感觉认为阿司匹林具有与华法林一样的疗效，因此阿司匹林经常被作为口服抗凝药物替代品用于治疗房颤。
另外，一些患者不方便服用华法林，尤其是那些不容易获得监测国际标准化比值（INR）的患者。
还有，华法林可引起颅内出血和死亡（任何抗凝血药物都可能会有此副作用），有些患者在卒中预防中不愿意接受口服抗凝药物治疗。
基于华法林的上述种种问题，尽管医生会反复推荐使用华法林，但不少需要进行卒中预防的患者还是会拒绝华法林治疗。
在房颤患者卒中预防中，随着新型口服抗凝药物（口服直接凝血酶抑制剂和口服Xa因子抑制剂）的应用，将会突破患者使用华法林的种种限制（例如，不同患者INR差异和需要进行定期监测和药物饮食的相互作用）。
事实上，有研究者使用现有文献进行了一次Markov 状态转移决策模型评估缺血性卒中颅内出血（口服抗凝血剂治疗的最可怕并发症）的危险比，结果显示，如果每年缺血性卒中发生率是0.9％或者更高，应考虑使用新的、更安全的口服抗凝血剂。
因此，这些新药的问世，将会使更多的患者比以前更有可能使用口服抗凝药物进行有效治疗。
然而，一些患者的价值观和偏好使得他们仍然不接受口服抗凝血剂治疗。
最终，医生也会向这些患者提供口服抗凝血剂替代品，包括抗血小板治疗药物。
然而，现有的证据
表明，抗血小板治疗药物不管是在疗效方面还是在安全性方面，与口服抗凝血剂相比在卒中预防中并无优势，对中老年人更是如此。
荟萃分析显示优劣势治疗策略
有关房颤抗凝血治疗的最确凿的证据来源于美国德州大学健康科学中心的一项荟萃分
析（研究者通过对非瓣膜病房颤抗栓治疗预防卒中的随机对照试验进行回顾）。
分析结果表明，与安慰剂相比，抗血小板治疗可使房颤患者卒中的风险降低22％。
不过这一分析仅限
于阿司匹林试验（3990人参加的7项试验），卒中风险仅降低19％（95％CI为-1％至35％），其中一项95％CI，其中包括零，这在传统上被认为是不具显著意义和没有实际效果的。
与
安慰剂相比，阿司匹林导致房颤患者致残性和非致残性卒中风险分别下降13％（95％CI-18％至36％）和29％（95％CI-6％至53％）。
仅有一项随机对照试验证明每日服用阿司匹林325mg具有治疗益处，而低剂量（如75mg）阿司匹林与安慰剂相比对房颤患者没有任何帮助。
目前，对于房颤患者选择阿司匹林剂量的争论还未停止。
两项阿司匹林对安慰剂治疗房颤患者的回顾使用剂量为50mg~325mg，试验
结果之间没有显著差异。
因此，对于房颤患者，口服抗凝药物是预防卒中的最佳选择，无论是需要严格控制的华法林，或是其他新型口服抗凝药物。
相比之下，阿司匹林是预防卒中的劣势策略，而且不一定比口服抗凝血剂更安全，尤其是对中老年人而言。
目前，虽然愿接受华法林治疗的患者也可以使用阿司匹林，然而，新型口服抗凝药物（如口服直接凝血酶抑制剂和口服Xa因子抑制剂）也许才是阿司匹林最佳的替代品。
而且研究数据表明，这些新的药物也具有与阿司匹林类似的安全性和更好的耐受性。
在房颤和急性冠脉综合征或支架置入后患者的初始治疗阶段，阿司匹林可能仍需与口服抗凝血药和氯吡格雷联合使用。
虽然阿司匹林并不比口服抗凝血药有优势，不过，如果出血风险不高，阿司匹林与氯吡格雷联合使用对卒中预防是具有一定意义的(与阿司匹林单药治疗相比)。