病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)
《脑外伤典型病例》课件
1
手术治疗
2
详细讲解手术治疗硬膜外血肿的过程
和技术，提供成功案例。
3
急诊处理
介绍急诊处理硬膜外血肿的病例，强 调早期手术干预的重要性。
术后护理
探讨术后护理的重要性，分享康复计 划和预防措施。
硬膜下血肿病例分析
1 原因分析
研究硬膜下血肿的病因，探讨外伤、疾病和药物等可能的引发因素。
开放性颅脑损伤病例分析
外伤情况
详细描述开放性颅脑损伤的 外伤情况，包括病因和伤口 特征。
急救处理
分享开放性颅脑损伤的急救 处理流程，强调快速控制出 血和预防感染。
修复手术
讲解修复开放性颅脑损伤的 手术技术和后续护理。
闭合性颅脑损伤病例分析
病例一 病例二 病例三
闭合性颅脑损伤的典型病例，包括临床表现和 治疗方案。
2 影像诊断
分享硬膜下血肿的影像学特征，包括CT和MRI的结果。
3 治疗选择
讨论硬膜下血肿的治疗选择，从药物、手术到保守治疗等提供多种方案。
颅脑损伤病例分析
轻度颅脑损伤
分析轻度颅脑损伤的病例，包 括常见症状和康复建议。
中度颅脑损伤
观察中度颅脑损伤的案例，考 虑手术治疗和干预措施。
重度颅脑损伤
探究重度颅脑损伤的典型病例， 展示康复和扶养的挑战。
硬膜下血肿
讨论硬膜下血肿的病例，包括常见的原因、 临床表现和治疗方法。
颅脑损伤
分析各种颅脑损伤的病例，探讨不同类型损 伤的特点和治疗策略。
脑震荡病例分析
初级脑震荡
考察初级脑震荡的典型病例， 评估症状的严重程度和治疗机 会。
中级脑震荡
深入研究中级脑震荡的案例， 讨论常见症状和复原时间。
急性闭合性颅脑损伤临床分型与伤情鉴定30例分析
（． １ 淮南市公安局 刑事警察 支队 ， 安徽 淮南 ２ ２０ ；２ 司法部 司法鉴 定科 学技 术研 究所 上 海市法 医学 ３０ １ ．
重 点 实验 室 ， 海 ２ ０ ６ ） 上 ０ ０３
摘
要 ： 目的 探 讨 急 性 闭合 性 颅 脑 损 伤 的 ，床 分 型 与损 伤 程度 鉴 定 结 果 的相 关 性 ， 临 以提 高 法 医 学鉴 定 结
中 图 分类 号 ：ＤＦ ９ ． ７ ５１ 文 献 标 志 码 ：Ａ ｄ ｉ ０３ ６ ／ｉｓ．０ ４ ５ １ ． １ ．２０ １ ｏ ：１ ．９ ９ｊ ｓｎ １０ — ６ ９２ ００ ．１ ． ０ 文 章编 号 ：１ ０ — ６ ９ ２ １ ） ２ ０ １ — ４ ０ ４ ５ １ （００ ０ — １６ ０
Байду номын сангаас
果的 准确 性 ， 为今 后 损 伤 程 度 鉴 定标 准 的修 订 提 供 科 学 、 理 的 参 考 依 据 。 方 法 选取 急性 闭合 性 颅 脑损 合
伤 的鉴 定案 件 ３ ０例 ， 别做 出临 床 分 型 与 损 伤 程 度 鉴 定 ， 分 比较 两 者 结 果 及 相 关依 据 的异 同。 结 果 轻 型 颅脑损伤相 ＂ ３于轻 微 伤 或 轻 伤 ， － 中型 颅 脑 损 伤 相 ＂ 轻 伤 或 重 伤 ， 型 或特 重 型 颅 脑损 伤 多相 当于重 伤 ３于 － 重
Ａｎ ｌｓ ｎ Ｃ ｉｉａ ｌｓｉ ｃ ｔ ｎ ａ ｄ ｌｊ ｒ ｒｉ ｃ ｔ ｎ ｉ ０ Ｃａｅ ｆ Ａｃ ｔ ａｙｉ ｏ ｌ ｃ ｌ Ｃ ａｓ ａｉ ｎ ｎ ｕ ｙ Ｃｅｔ ａｉ ｎ ３ ｓｓ ｏ ｕ ｅ ｓ ｎ ｉ ｆ ｏ ｉ ｆ ｏ
Ｃｌ ｓ ｄ Ｈｅ ｄ Ｔｒ ｕｍａ ｏｅ ａ ａ
执业医师考试-病例分析
病历分析1、右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。
闭合型颅脑损伤术后颅内感染病例分析
闭合型颅脑损伤术后颅内感染病例分析【病历摘要】患者男，65岁，因头部外伤后失语、走路蹒跚20h于2012 年9月20日入院。
入院时患者不能言语、走路蹒跚，意识模糊，无恶心呕吐、无肢体抽搐、无大小便失禁等症状。
查体体温36.8℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压 156/104mmHg，无感染相关体征。
既往史∶否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压等病史，无手术及输血史，否认药物、食物过敏史。
行CT检查提示左额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿。
入院诊断∶中型闭合型颅脑损伤;枕骨骨折。
患者入院当日急诊全身麻醉下行左额颞叶硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术，手术时长6h 15min，术中应用骨蜡止血，人工硬膜修补硬膜，硬膜外置硅胶管引流一枚，固定，外接密闭引流袋，于右侧侧脑室留置颅内压监测导丝（10d 后拔出）。
术中失血600ml，输血400ml。
术前、术中未应用抗菌药物，术后给予头孢曲松钠2g，24h 1次，10d。
术后12d开始，患者出现反复发热37.8～38.8℃，颈部轻微抵抗;血常规提示白细胞16.1×109/L，中性粒细胞83%;脑脊液压力200mmH2O，常规外观无色透明，白细胞2/mm³，红细胞5/mm³，潘氏试验阳性;脑脊液生化蛋白定量0.45g/L，葡萄糖定量 2.39mmol/L 氯化物125.7mmol/L。
未做脑脊液细菌培养。
病例记录考虑颅内感染，行腰椎置管引流脑脊液处理。
给予头孢唑林钠0.5g，12h 1次和头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，12h 1次，4d;病情未见好转，术后21d行头、肺CT检查，肺CT提示右下肺部炎症，双侧胸腔积液。
头CT 提示左额叶可见大片低密度影，左侧脑室额角受压，中线结构向右移位约8.7mm，考虑左额叶颅内局部感染。
更换抗菌药物为利奈唑胺300ml，12h1次，2d后又更换为万古霉素500mg，12h 1次，氯霉素注射液0.5g，12h1次，二联用药，病情有所缓解。
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
闭合性颅脑损伤
01
瞳孔改变：
02
小脑幕切迹疝早期→患侧瞳孔先缩小
03
动眼神经和中脑受压→患侧瞳孔→进行性扩大
【基本知识】
锥体束征：
【基本知识】
【基本知识】
颞区的血肿：先小脑幕切迹疝，后枕骨大孔疝
生命体征；
常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。
额区或枕区血肿：可不经历小脑幕切迹疝而直接发生 枕骨大孔疝
手术指征： ①伤后表现为进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等； ②虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者； ③颅内压>2.7kPa(270 mmH2O)； ④CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上>40ml，幕下>10ml，或中线结构移位>10mm。
男性，8岁。头部摔伤意识不清5小时。 病儿于6小时前与同学打架摔倒在地，右颞部着地，当即呼之不应，l0分钟后 清醒并自行回家，但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐，2小时后家人发现不省人事，急 送当地医院诊治，发现神志不清，血压l40／100mmHg，脉搏60次／分，右侧瞳孔大 于右侧瞳孔，对光反应消失，用甘露醇250ml快速静点后送上级医院急诊科。既往 病史无特殊记载。 查体：T 36．9℃，P 55次／分，R l6次／分，BP l50／100mmHg。浅昏迷， 躁动，有呻吟。右颞部软组织肿胀，表面皮肤擦伤，未触及凹陷骨折，对疼痛刺激 无反应。双眼球向右侧凝视，右侧瞳孔5mm，呈椭圆形，对光反应消失；左侧瞳孔 2．5mm，圆形，对光反应存在。耳、鼻和口腔未见出血，左侧鼻唇沟变浅。左侧上 下肢肌张力增高，右侧上下肢肌张力正常，压眶上神经及针刺右侧上下肢无活动反 应；右侧上下肢可自主活动，对疼痛刺激有逃避反应；浅反射消失。左侧上下肢腱 反射亢进，左下肢Babinski征阳性。 辅助检查：头颅X线平片：右颞骨线状骨折。头颅CT：右颞骨板下异常双凸透 镜样高密度影，左线右移。CT检查如图。
急性闭合性颅脑损伤
急性闭合性颅脑损伤一、概述急性闭合性颅脑损伤是指头部受到外力暴力作用，引起脑组织、血管和脑脊液等结构受损，导致脑功能障碍的临床综合征。
这种情况可能有多种原因，包括交通事故、跌倒、运动伤害等。
随着人们生活水平的提高和交通事故率的增加，急性闭合性颅脑损伤的病例逐渐增加，给社会和家庭造成了极大的负担。
二、病因急性闭合性颅脑损伤的发生往往是由于头部受到外力的打击或撞击，从而导致脑组织、血管等部位发生损伤。
常见的病因包括交通事故、跌倒、运动伤害、暴力伤害等。
在许多情况下，这些外力会导致颅骨骨折、脑组织挫伤、脑血管破裂等现象，从而出现急性闭合性颅脑损伤的症状。
三、临床表现急性闭合性颅脑损伤的临床表现多种多样，常见的症状包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔异常等。
在严重的情况下，患者还可能出现昏迷、呼吸困难、血压升高等症状。
另外，根据受伤的部位和程度不同，患者的症状表现也会有所不同。
四、诊断对于急性闭合性颅脑损伤的诊断主要依靠病史询问、体格检查和影像学检查。
医生会仔细询问患者的受伤经过，观察患者的症状表现，并进行头部CT或MRI检查，以便了解脑组织是否受到损伤。
此外，医生还可能进行神经系统检查、眼底检查等，以判断患者的神经系统功能是否受损。
五、治疗针对急性闭合性颅脑损伤，治疗的关键是尽早确诊和采取有效的治疗措施。
一旦确诊，医生通常会采取保守治疗或手术治疗的方式来治疗患者。
保守治疗包括监测患者的生命体征、密切观察病情变化、给予支持性治疗等。
而对于严重的颅骨骨折、脑组织挫伤等情况，可能需要进行手术治疗来恢复脑结构和功能。
六、预后急性闭合性颅脑损伤的预后与伤情的严重程度、治疗的及时性和患者的身体状况等因素密切相关。
一般来说，对于轻度的颅脑损伤患者，经过及时的治疗和康复训练，多数可以完全康复。
但对于严重的颅脑损伤患者，可能会出现残疾、神经功能障碍等后遗症，影响患者的生活质量。
七、预防为了预防急性闭合性颅脑损伤的发生，我们可以采取一些措施。
硬脑膜外血肿病案分析
病理生理
• 或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成 的形成机制：与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂 变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或 骨折的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与 颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大。 由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部 硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅 盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速 度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕 上达20ml以上，幕下达10ml时，即有可能引起，绝大多数 周急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支 的出血速度快，可在6—12小时血肿出现症状可较迟，可 表现为亚急性或慢性型。血肿最常发生于颞区，多数为单 个血肿，少数可为多个，位于一侧或两侧大脑半球，或位 于小脑幕上下
图片1
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问题3 对段某的伤情观察中最重要 的是什么？如何对她进行病情观察判 断？
• 首先1 硬脑膜外血肿？ 指血液积聚于颅骨与 硬脑膜之间的血肿 。 • 病因 1 因头部遭受外力直接打击，产生颅骨 骨折或颅骨局部变形而造成血管损伤出血所致。 • 2 硬脑膜外血肿在颅内血肿中比较常见。血 肿位于颅骨内壁和硬脑膜之间，由脑膜血管， 静脉窦和板障血管的破裂而引起。好发于额、 顶、颞部，绝大多数的硬膜外血肿伴有颅骨骨 折。
再次出现呼之不应，查体不合作，对疼痛刺激反 应减弱，右侧瞳孔直径4mm，左侧瞳孔直径仍 2.5mm，对光反射存在，P54次/分，R16次/分， BP170/70mmHg，spo290％，急查CT显示： 右侧额颞叶硬膜外血肿，后枕部血肿，约10ml， 脑挫裂伤。入院后积极行术前准备，急诊在全麻 行颅内血肿清除加去骨瓣减压术，术后头部置有 硬膜外、硬膜下引流管各一根，胃管、尿管各一 根。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射减弱，术后第二天血氧饱和 度维持在90％—93％，已行气管切开，给予脱 水、抗炎、止血、抗癫痫、营养脑神经、促醒、 静脉营养等综合药物治疗，严密观察病情变化。
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第三章病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)
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闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤。
颅内血肿按出血的部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
按症状出现时间分为：急性血肿（3日内），亚急性血肿（4～21日）和慢性血肿（22日以上）。
急性硬膜外血肿
硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。
最多见于颞部、额顶部和颞顶部。
临床表现
1.意识障碍
临床上常见三种情况：
①原发脑损伤轻：清醒昏迷
②原发脑损伤略重：昏迷中间清醒或好转昏迷
③原发脑损伤较重：昏迷进行性加重或持续昏迷。
因为硬膜外血肿病人一般原发脑损伤较轻，所以大多表现为①②种情况。
2.颅内压增高
病人在昏迷期或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。
3.瞳孔改变
多表现为患侧瞳孔散大，严重时出现双侧瞳孔散大。
4.神经系统体征
单纯硬膜外血肿，早期较少出现体征。
但当出现小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征。
进一步检查
1.头颅CT
①可直接显示硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。
②可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。
2.头颅X线
可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。
鉴别诊断
急性硬膜下血肿：多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
治疗
1.手术治疗清除血肿，妥善止血。
2.非手术治疗伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示血肿量＜30ml，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。
题例
病例摘要：男性，33岁，因骑自行车穿越公路时，被汽车撞倒，右额颞部着地半小时后，急诊入院。
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后感觉头痛、恶心。
当时体检：P 82次／分，BP 140／80mmHg。
一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅X线平片提示：右额颞骨线形骨折，遂将患者留观于急诊室。
在随后2小时期间，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍，而收入病房。
查体：T 38℃，P 60次／分，R 18次／分，BP 160／100mmHg。
浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在；右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babinski征（+）。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断：右额颞骨线形骨折。
其诊断依据是：
（1）中年男性，外伤致右额颞部着地。
（2）患者有典型的中间清醒期：摔倒后昏迷5分钟，随后神志清醒，2小时后再次昏迷。
患者出现进行性颅内压增高表现：头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍。
（3）查体浅昏迷，右侧瞳孔散大，左侧鼻唇沟浅，左侧Barbinski征（+）。
（4）头颅平片显示，右额颞骨线形骨折。
2.鉴别诊断
急性硬膜下血肿：往往机械性损伤更重。
受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期。
CT表现为新月样高密度改变。
3.进一步检查
头颅CT。
4.治疗原则
急诊清除血肿，充分止血。