TKA 术中髌骨的处理
跟台笔记：TKA中的3次关键截骨
跟台笔记：TKA中的3次关键截骨针对表面全膝关节置换，我们可以将其操作要点归纳总结为“1 2 3”这3个数字。
“1”指力线的应用，“2”指股骨外翻角度与外旋角度的调整，“3”指3次关键时刻截骨（胫骨截骨、股骨远端截骨、四合一截骨）。
对于“1”和“2”，详情请参阅跟台笔记第13期：盘点TKA中下肢力线的6次应用，第14期：盘点TKA中最常见到的4个角度。
接下来本文将对3次关键时刻截骨进行详细介绍。
一、胫骨截骨截骨目的：截出正位水平位、侧位后倾式的胫骨平台平面（图1）。
图11. 胫骨定位胫骨髓外定位导向器（图2）平行于胫骨前嵴，远端指向第一、二趾蹼（胫骨解剖轴）。
轻轻打入固定（只打入一枚长钉）。
图22. 调整平台后倾角胫骨截骨块自带有3°的后倾（图3），术者可参考X线片，轻拉定位器远端以获得所需后倾角度（一般为7°左右）。
确定后将平台上方的两枚长钉完全打入固定。
图33. 确定平台截骨厚度安装胫骨平台测深器，调整触点位于平台最低点（图4）。
一般截骨参考以健侧为标准，内侧取1mm，外侧取9mm，两枚长钉固定截骨块。
图44. 平台截骨去除髓外定位器、抱踝器、抱踝器连接杆进行胫骨平台截骨（图5）。
图5二、股骨远端截骨截骨目的：截出水平式的股骨远端平面（图6）。
图61. 股骨髓腔钻孔钻孔位置位于后交叉韧带附着点前方1.0-1.5cm处，Whiteside 线与Insall线的交叉点（图7）。
钻孔方向沿股骨髓腔方向（解剖轴）打通髓腔。
注意控制髓腔钻进入的角度。
图7（注：AP为前后相轴线，即Whiteside线； IP为股骨内外髁连线，即Insall线）2. 安装股骨远端截骨导向器以一定的股骨外翻角安装股骨远端截骨导向器（注意分清左右），调整截骨导向器（图8）至固定位置（常规截骨厚度为9mm）。
图83. 调整截骨角和截骨量如果感觉股骨远端截骨不够，可去除斜向定钉，重将远端截骨块定位固定在+2、+4的标记处，从而增加股骨远端的截骨量（图9）。
TKA-人工全膝关节置换术的手术步骤
TKA 的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
TKA-人工全膝关节置换术的手术步骤
TKA的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
髌骨置换与否对全膝关节置换术后疗效的影响
ｔ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ ｋ ｎ ｅ ｅ ｐ ａ ｉ ｎ ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ ｓ ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｄ ｆ ｒ ｏ ｍ（ ± ， ４ ０ ． １ ９ ±８ ． １ ４ ）ａ ｎ ｄ（ ４ ． １ ３ ± １ ． ０ ８ ）ｐ ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｍｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ｔ ｏ （ ８ ７ ． ４ ５ ±６ ． Ｏ ０）ａ ｎ ｄ
ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎｓ ｏ ｆ ｓ ｕｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｏｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏｎ ａ ｎｄ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｓ ｓ ａ ｔ ｉ ｓ ｆ ａ ｃ ｔ ｉ ｏｎ ｗｅ ｒ ｅ ｄｏ ｎｅ ｆ ｒ ｏ ｍ ｐ ｒ ｅ ｏ ｐｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ １ ｙ ｔ ｏ ｆ ｉ ｎ ａｌ ｆ ｏｌ ｌ ｏ ｗｅ ｄ ｕｐ ｐ ｏｓ ｔ ｏ ｐｅ ｒ ａ —
变化到 （ １ ３ ． ６ １ ±３ ． ８ ９ ） 分（ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ； 患者满意度置换组为 ８ Ｏ ． ９ １ ， 未置换组为 ６ １ ． １ ７ （ 尸＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。在 ＨＳ Ｓ评 分 、 膝
关节活动度 、 最 大 屈 曲度 数 、 屈 曲 畸 形 等 方 面 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义 。而 在 膝 前 痛 评 分 、 患者满意度 、 手术时 间、 术中
中 图分 类 号 ： Ｒ６ ８ ７ ． ４ ２ 文献标识码 ： Ｂ
膝关节感觉神经射频热凝术在膝骨性关节炎中的治疗综述
膝关节感觉神经射频热凝术在膝骨性关节炎中的治疗综述发布时间：2022-07-27T02:08:20.927Z 来源：《医师在线》2022年4月7期作者：孟维涛金文哲通讯作者[导读]膝关节感觉神经射频热凝术在膝骨性关节炎中的治疗综述孟维涛金文哲通讯作者（延边大学附属医院疼痛科；吉林延吉133000）摘要膝关节是人体下肢重要的组成部分，负责维持人体的姿势与活动，在组织和解剖结构上具有特殊之处，是人体最大、构造复杂、损伤概率较多的关节。
而膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）在骨关节炎中最常见，目前为止，指南推荐[1]的常用治疗方法包括基础、药物、修复和重建治疗。
但在临床上仍有一些患者经过常规治疗后留有顽固性的疼痛，全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)被认为是膝关节炎晚期的最后手段，但术中可能损伤神经，术后可能出现髌骨关节疼痛等症状导致临床疗效不尽人意。
近年来出现了膝关节感觉神经射频热凝术治疗关节疼痛性疾病。
现就膝关节感觉神经射频热凝术治疗KOA做一综述。
关键词膝关节骨性关节炎膝关节感觉神经射频热凝术全膝关节置管术全膝关节置换术1.KOA的流行病学及常见病因大量流行调查报告显示，KOA 的发病率增长速率惊人。
帖小佳等[2]发现：40岁以上人群KOA总体患病率由6.5%逐渐上升至36.4%，大量研究也表明年龄是OA发病的最大危险因素[3-5]。
在所有确诊的患者中，有明显的症状的高达60%[6-7]。
男女性别之间患病率的差异，有学者认为与女性绝经后雌激素下降诱发关节退变有关[8]。
原发性骨关节炎大多由于关节面受力不均而产生退变，而继发性骨关节炎的原因包括创伤、关节畸形及医源性因素等。
2.膝关节周围的神经解剖学基础膝关节周围神经一般走行于深筋膜下层到达膝关节。
已有资料证明选择性膝关节神经切断可有效降低膝关节疼痛且存在解剖学依据，膝关节周围支射频热凝对治疗TKA术后形成的局部皮神经瘤或由神经卡压引起的顽固性神经病理性疼痛具有可行性[9]。
TKA手术(胫骨和股骨)
错误对线
正确对线
2，良好的软组织平衡
• 通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡 • 纠正膝关节屈曲挛缩畸形 • 内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素 • 假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧
张和松弛现象
3，矩形的伸屈位间隙
• 通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和 屈曲位矩形的关节间隙和稳定
2. 简单易行、并发症少
髓内定位系统
优点 1. 组件简单，操作方便 2. 定位过程不受踝关节异常情况干扰 ---- 准确性和重复性优于髓外定位系统
缺点 1. 增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞 2. 胫骨干向前弓形突起 ---- 影响定位系统放置
• 正常胫骨平台与下肢力线Fra bibliotek 30 ~ 50 内翻
旋转对线
• 测量导板顶住后髁放置，可确定旋 转对线。
• 如有髁部缺损，可旋转导板，放置 在与胫骨机械轴垂直线上。
注意：需先准备胫骨。此时，股骨前 后截骨将根据髁部与已准备好的胫骨 截骨面的相互关系。
旋转对线
---- 决定假体旋转程度和屈膝间隙形状
当侧副韧带张力均等时，将定位器 外旋 30 ，股骨后髁内侧截骨较多， 得到矩形的屈膝间隙。
方法1：用斜面截骨 模块
方法2：对线导杆下 部前移5mm产生约10 额外斜坡
• 下部组合垂直于 (1) 内外踝连线中点偏内侧约 3mm (2) 胫骨前嵴
• 胫骨平台中心与距骨中心的连 线构成机械轴线
• 距骨中心在内外踝连线中点偏 内侧
胫骨截骨
固定胫骨截骨模块
• 极度屈膝，将胫骨近端拉向前方 • 保护后叉韧带 • 可进行槽内截骨或表面截骨
将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上
TKA的康复治疗2
股二头肌肌力训练：等长收缩
踝泵训练
（二）术后阶段
※术后康复训练
1.术后第一阶段（术后第1-2天）
术后急性期康复训练可以使得术后下肢静脉回流得到改善，
使肿胀减轻，并且避免下肢深静脉血栓的产生，使得周围组织较
少发生粘连，降低各类并发症的发生率。
* 治疗方法
（1）术后良肢体位摆放：
患肢即保持膝关节悬空并置于过伸应力位,足跟垫枕,使膝 关节周围的软组织得到牵拉。
全面训练 持之以恒
（二）在TKA围手术期的康复训练中， 康复评定应该贯彻在康复的整个过程。 膝关节评定要贯穿康复治疗的始终，以便制 定更适宜的康复计划，常用的膝关节评定量表有 HSS、KSS、LYSHOLM等，疼痛评分可用VAS 量表。介绍如下图：
膝关节 KSS（Keen Society Score）评分
（3）持续性加压冰敷：
患者使用冰桶进行冰 敷治疗，以消肿镇痛。术 后第1天即可使用冰袋, 置于手术关节周围持续冷 敷压迫 48h, 之后间隔 6h 冰敷一次。
（4）激光治疗：海特光是一种高能量光波，不仅能促进伤口愈合和预
防、治疗感染，还能显著减轻伤口疼痛。术后当日即可开始治疗，30分 钟/次，2次/天，当积液开始不再增加，5天后开始30分钟/次，1次/天。
Байду номын сангаас
（2）消肿（空气压 力波）：术后3d即 可使用，每次治疗 时间20～30分钟， 每天至少一次，治 疗周期为十天。
（3）负重训练： 骨水泥固定的膝关 节，于术后第3天在治疗 师的指导下开始进行站 立练习。首先依靠习步 架进行练习，开始时重 心在健侧（注意患肢站 立过渡时以患者的主观 感知为主）。
（4）训练关节的活动度：
重训练。
全膝关节置换术中髌骨该如何处理
2012 AAOS 年会最新报道：全膝关节置换术中髌骨该如何处理在全膝关节置换术中（TKA）我们通常会遇到髌骨该如何处理的问题。
这一问题主要涉及两个方面：1、是否需要进行髌骨置换；2、是否需要对髌骨周围去神经化处理。
在本次 AAOS 会议上两份来自英国的研究让我们有了对此有了更多的认识。
一、髌骨置换全膝关节置换术中主张进行髌骨置换的医师主要考虑这一方法可以避免术后因膝前疼痛所造成的关节假体翻修。
而不主张这一做法的医师则认为常规髌骨置换容易导致一系列的并发症。
髌骨常规置换在美国与欧洲仍然存在一些差异，在欧洲 TKA 术中大多常规都不行髌骨置换。
而既往的研究仍不能确切的回答在 TKA 中是否需要常规行髌骨置换。
本届 AAOS 会议来自英国的学者报道了他们有关髌骨置换最新的研究。
该研究从国家临床转归数据中收集了 23393 名接受 TKA 的患者信息，对这些患者术前术后的相关情况进行问卷调查评估。
其目的是运用多种调查问卷和评分方法来评估髌骨置换与否对初次 TKA患者的膝关节功能会产生何种影响，其总体健康状况以及患者满意度如何。
其中 8103 例（36%）患者进行了髌骨置换。
15290 例（65.4%）患者未行置换。
术后随访时间两组平均为 7 个月（时间区间：6-12 个月）。
最后研究者发现两组在膝关节功能，总体健康状况，患者满意度报告以及手术成功性等方面没有显著差异。
但作者最后提到牛津膝关节评分的提高依赖于假体的类型，而这方面的研究应该将这一因素考虑在内。
二、髌骨周围去神经化髌骨周围去神经化旨在减轻术后髌股关节疼痛，一份在英国进行的，对 TKA 术中未进行髌骨置换的患者进行了随机，双盲研究来寻找相关的证据，探讨 TKA 术中常规髌骨周围去神经化这一做法的必要性。
研究小组将 2009-2010 年间 126 名接受首次全膝关节置换的患者随机分为 A、B 两组（每组 63 例）。
这些患者均患有骨性关节炎并膝关节内翻，其手术方式为交叉韧带保留型假体置入术。
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髌骨置换问题
• 不置换髌骨，髌骨 接触应力无变化
• 双突髌骨置换，增 加接触面剪切力
• 圆顶髌骨置换，更 增加接触面剪切力
Singerman et al. J Arthroplasty, 1999
髌骨置换问题
• 髌骨置换会改变接触面积和接触应力
Contact Area Native Patella 345mm2
Resurfaced
28% 74mm2
Patella
7%
Contact Stresses 20% 64%
Benjamin et al. AAOS, 1998
髌骨置换问题
• 100例连续的TKA，随机置换或不置 换，不置换疼痛较少
Boume, Rorabeck. CORR,1995
• 部分学者双侧对照，一侧置换，一侧 不置换，结果相等或不置换更好
• 中国医生的困惑？？？
髌骨置换问题
• 历史沿革 1970，s～1980，s 髌骨置换成为标准 1980，s 后期有争议 手术技术 假体设计 形成正反两方意见
髌骨置换问题
• 正方意见----如果不置换 髌股关节并发症 轨迹不良 骨折 疼痛 磨损 骨溶解
髌骨置换问题
• 现代髌骨置换的改进 良好的假体设计 全PE 恰当的股骨/胫骨旋转 髌骨的准备 髌骨高度 髌骨移位 髌骨覆盖
• 国人部分学者认为髌骨厚度至少应 保留≥12mm
• 我们认为，髌骨厚度至少应保留≥ 13mm，即国人平均值；对不能 保留者，推荐不置换髌骨
髌骨置换技术
• 清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨 周围环形烧灼，完成去神经支配
髌骨置换技术
• 测量髌骨厚度 • 测量髌骨大小 • 决定是否置换髌骨 • 决定保留髌骨厚度 • 切骨 • 髌骨打孔 • 放置试件
TKA术中髌骨问题的处理
概述
• TKA是一项成熟的外科技术，同时也是 一项要求较高的综合外科技术。任一 环节上稍有疏忽，均将直接或间接影 响手术后近、远期疗效。报道髌股关 节问题约占TKA术后翻A术后翻修的 8 %～50 %
• 髌骨骨折 • 脱位、倾斜 • 骨坏死 • 弹响 • 髌股关节紊乱 • 低位髌骨 • 髌腱损伤
髌骨置换问题
• N =220 OA 翻修术 －15/128（12％） －9/92（10％） 膝前痛 －39/127（31％） －15/91（15％）
不置换髌骨 置换髌骨
不置换髌骨 置换髌骨
Wood DJ，et al J Bone Joint Surg，84A 187～193，2002
髌骨置换问题
髌骨置换技术
• 髌骨厚度
– 术后髌骨厚度增加>20％：74％屈曲度<100º – 术后髌骨厚度增加<20％： 3％屈曲度<100º
Shoji et al: Orthopedics 1990
髌骨成形术
髌骨成形术
• 最常用的方法 • 推荐的方法
髌骨成形术
• 清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨 周围环形烧灼，完成去神经支配
髌骨高度 偏高
Wiberg II型 较多，65％ Wiberg I 型 较少10.5%
股骨 外旋角偏大
髌骨问题
•根据目前的方法，髌骨的处 理有2种方法
髌骨成形术 髌骨置换术
髌骨置换技术
髌骨置换问题
• 根据等量置换原则，国人保留髌骨的厚度 应为11～17mm，平均13mm
• 按照Rueben主张，应保留15mm，国人 则不能完全切除关节面，髌骨过厚，影响 膝关节屈曲
髌骨成形术
• 彻底清除骨赘 • 外侧小关节面斜切 • 锯平高突 • 搓平边缘 • 松解髌骨外侧
髌骨成形术
髌骨成形术
髌骨问题
• 观察髌骨外侧软组织松紧度 • No thumb text（松止血带下） • 必要时松解外侧
髌骨置换问题
• TKA中髌骨对称截骨对获得伸膝装置平衡 具有重要意义，惜仍有5～20％很难保证， 即使非常有经验的外科医生
• 同时要保留术前髌骨厚度或减少1～2mm • 有学者提出，髌骨截骨不对称约1/2需再次
手术；1％的后期骨折发生率，是灾难性的
Pagnono Trousdate, CORR 1999
髌骨置换问题
• TKA设计的主要趋势 增加匹配和接触面积 降低接触应力 延长股骨滑车沟，增加屈曲度 增加髌股关节稳定 减少髌骨弹响
髌骨置换问题
• 是否置换髌骨
年龄 髌股关节 疾病
置换 > 60 破坏 炎症
不置换 < 60 正常 OA
髌骨置换问题
• 按照John Insall 的观点，髌骨保留 ≥10mm已经足够
• N =100 OA 10Yr随访 2/50（未置换）－膝前痛，需翻修 置换组----正常，不需翻修
Boume R. CORR，321，1996
髌骨置换问题
• 正方结论 恰当的假体设计 精确的手术技术 髌股关节并发症 大部分应该置换 但不是都需要置换
髌骨置换问题
• 反方意见 尽管髌骨置换已经形成成熟技术，但
是，TKA中有5～10％的并发症与之有关， 长期并发症中近50％为髌骨问题。髌骨置 换已经成为TKA 翻修的主要原因。
Orthopaedic Knowledge Update, AAOS
髌骨置换问题
髌骨置换问题
• 髌骨不置换的优点 便捷 便宜 降低并发症 如果有症状，有利再处理
髌骨置换问题
• 髌骨置换不是简单的手术 截骨过多（over） 骨折 截骨不够（under） 膝前痛、 ROM 斜向截骨（oblique）不良轨迹
Shoji 34（1989）、Enis 25（1990）、Levitsky 13（1993）、Keblish 30（1994）、Barrack 32(1997)
髌骨置换问题
• 在日本、欧洲很少髌骨置换 良好的临床效果 较低的膝前痛 并发症少 很少需要再次置换
髌骨置换问题
• 反方结论 手术技术和假体设计决定TKA 的临床结果 是否膝前痛与髌骨置换无关
髌骨问题原因
• 过分松解髌外侧支持带 • 股骨、胫骨、髌骨假体放置失误 • 髌骨太薄而刻意置换 • 髌上股四头肌腱脂肪垫未切除 • 髌骨成形术后与股骨髁不匹配 • 髌骨置换时截骨倾斜 • 假体设计问题 • 关节线上移
髌骨问题
• 注意国人髌骨形态学特点
国人与西方人髌骨差别
髌骨较薄 平均22mm 男24.7mm 女20.8mm