无创正压通气的常见问题和解决方法
无创正压通气失败的常见原因及处理
禁忌症
意识淡漠 丧失气道保护能力 气道分泌物多 上消化道出血 面部及上呼吸道损伤
人为操作
不良反应
病情因素
充分劝教沟通
对患者不做交待就应用NIPPV- NO！！
床边耐心劝导教育及监护 操作者切身感受，促进对患者理解
入院前1天，受凉后发热，体温最高39.3 ℃ 查体：T 37.3℃，P 96次/分，R 23次/分，BP 144/80 mmHg，神清，
口唇紫绀，双下肺可闻少量湿啰音 血气分析：pH:7.322, PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg
入院后4小时
给予NIPPV及抗感染治疗 NIPPV：IPAP 10cmH20,EPAP 4cmH2O,氧流量4L/MIN 1小时查血气分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg 调节IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN 持续昏睡状态，逐渐上调IPAP至22cmH20
NIPPV24小时 血氧饱和度39％，心率40次/分，CPR
病情演变
神志逐渐恶化 无创配合度降低
➢ 张嘴呼吸、腹胀
无自主咳嗽动作 痰量多但不能有效排痰
病情因素
人为操作
不良反应
应用指征
早期应用
轻中度AECOPD, 心源性肺水肿，免疫抑制患 者，部分术后病人
序贯通气
AECOPD，拔管后预防呼吸衰竭
气压伤
对于合并肺大泡患者应警惕 以维持基本通气为目标
➢ 不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力
恐惧(幽闭症)
口鼻罩时恐惧心理 处理措施
➢ 合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧 ➢ 观察其他患者成功地应用NPPV治疗
无创正压通气常见问题及处理-陈健霞
OSAS
Dr.Yin shao jun
2019/2/23
适应症逐渐扩大
积极推荐（level A） COPD急性加重 急性心源性肺水肿（CPAP） 免疫抑制患者 可以试用（level B） 哮喘急性发作 社区获得性肺炎（COPD患者） 术后呼吸衰竭 促进COPD患者的撤机 肥胖低通气综合征 应用证据不足（level C） 非COPD社区获得性肺炎、ARDS、严重创伤
无创通气的临床应用指征（一）
急性呼吸衰竭
•PaO2 < 60mmHg； PaCO2>50mmHg •PH < 7.10 •PaO2/FiO2<200 •呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸
无创通气的临床应用指征（二） 慢性呼吸衰竭
•PaO2 < 60mmHg； PaCO2>50mmHg •限制性通气障碍 •夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜 睡
无创呼吸机疗效评估 高CO2病人
1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估 治疗的反应和插管的需要。 2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间 较短。
3、面罩漏气影响治疗效果。
低O2病人
与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关
常见问题及处理（一）不耐受
问题 面罩不合适 连机顺序错 同步性差 恐惧 参数设置不合理 处理 换 面罩→ 调机→ 连接 减少漏气;CPAP 劝;站在身边 低压力,Ramp
主要内容
定义； 无创机械通气类型； 无创机械通气与有创的区别及优点； 适应症与禁忌症； 应用程序； 常见问题及分析。
应用程序
无创通气的操作要点
循序渐进
床旁监测 充分交流
无创正压通气注意事项
无创正压通气(NIV)注意事项1.1 掌握恰当的适应证和禁忌证适应证：1.1.1 COPD：至目前为止，无创正压通气最多被应用于COPD病人，应用经验也最丰富，特别是COPD急性恶化期（指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒，PH<7.30）。
许多文献报道，COPD急性恶化期病人早期使用无创正压通气能减少气管插管率，减少VAP，降低死亡率。
但大多数研究缺乏良好的对照组，通常将重症病人排除在外，缺乏说服力。
国际上已有的几个多中心、前瞻性随机对照试验表明，无创正压通气除能降低气管插管率以外，其它的研究指标包括死亡率在内并无明显差异。
尽管如此，作为一种治疗手段，无创正压通气仍可选择性应用于COPD病人，并且其应用指证有日趋广泛之势。
1.1.2 心源性肺水肿：已有循证医学证据表明无创正压通气对心源性肺水肿有良好的治疗效果，能通过CPAP/PEEP增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善缺氧，从而使心肌收缩力增强；胸内正压减少回心血量，减轻心脏前负荷，肺毛细血管压力下降，减少肺泡间质液体渗出，利于肺间质水肿消退，因此从整体上减少气管插管率和住院死亡率。
1.1.3 撤机：无创正压通气的另一个适应证是应用于撤机病人，也就是所谓的序贯机械通气。
研究表明，对于2小时T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，VAP发生率，缩短ICU住院天数，提高生存率。
有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。
对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。
1.1.4 胸部创伤：胸部创伤特别是多发性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血症病人可以应用无创正压通气来消除反常呼吸、缓解症状、改善缺氧。
有研究表明可以缩短住院治疗时间，平均ICU住院天数。
需注意的是，与有创正压通气一样，无创正压通气应用于胸部创伤病人时也有可能导致气胸的发生，因此使用过程中应加强临床监测。
NPPV无创正压通气的使用
NPPV无创正压通气的使用一．无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式）。
定义:在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV)，在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP）,所谓双水平气道正压.IPAP（吸气相气道正压）:帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功.EPAP（呼气相气道正压）：抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量,改善氧合;减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。
PS( 支持压力): PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。
IPAP：吸气相气道正压EPAP：呼气相气道正压BPM（Rate）:呼吸频率IPAP%(I-time）:I：E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2％:氧浓度％二．无创呼吸机的常用通气模式选择自主呼吸模式（S 模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；时间控制模式（T 模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出;自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T）：在自主呼吸时以S 模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。
简而言之,就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S 模式，不能则为T 模式.以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。
持续气道正压通气（CPAP 模式）：常用于I 型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。
该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。
PAV模式(Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。
无创正压通气(NPPV)
培训和教育
加强医护人员对NPPV的 培训和教育，提高其应用 技能和认知水平。
普及与推广
通过宣传教育，提高公众 对NPPV的认知度和接受 度，促进其在临床和家庭 中的广泛应用。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
由于面罩与面部贴合不紧密，导 致漏气现象。处理方法包括调整 面罩位置和更换合适尺寸的面罩。
胃胀气
无创正压通气过程中，患者可能 会出现胃胀气的症状。处理方法 包括减缓呼吸机送气速度、采用 半卧位姿势以及使用促进胃肠蠕
动的药物。
05
NPPV的未来发展与展望
技术创新与改进
智能控制
01
通过引入人工智能和机器学习技术，实现NPPV设备的智能控制，
特点
NPPV无需建立有创人工气道，操作简 便，可减少并发症的发生，同时改善 患者的舒适度和生活质量。
NPPV的工作原理
工作原理
NPPV通过面罩或鼻罩等无创方式与患者呼吸道相连，通过一定压力的正压通 气，使患者呼出气体时能够顺畅地排出，同时吸气时能够克服气道阻力，使氧 气和空气进入患者肺部。
参数调节
NPPV可以改善SAS患者的夜间缺氧和呼吸 暂停症状，提高睡眠质量。
急性呼吸衰竭
神经肌肉疾病
NPPV可以作为急性呼吸衰竭的急救措施， 为患者赢得治疗时间。
NPPV可以改善神经肌肉疾病患者的呼吸困 难症状，提高生活质量。
禁忌症
气胸、纵隔气肿或大量胸腔积液
NPPV可能导致气体进入胸腔或纵隔，加重气胸 或纵隔气肿。
注意事项
在使用NPPV时，需要密切监测患者的生命体征和血气分析结 果，根据病情及时调整参数，同时注意预防和解决面罩压迫 、口咽干燥等问题。
无创呼吸机常见故障及排除
使用无创呼吸机常见问题及排除
常见问题排除方法
漏气（leak）1、检查面罩型号是否适合患者脸型
2、检查头带松紧度，面罩是否固定妥当、是否移位
人机不同步患者因素：1、呼吸过快：放慢呼吸，练习腹式呼吸
2、低氧血症纠正：提高FiO2提高IPAP或EPAP
3、气道阻力过高：排痰.解痉剂
4、精神紧张呼吸机因素：1、漏气过多：
2、参数设置不合理:CPAP,S/T
3、触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发
灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度排痰障碍1、鼓励患者主动排痰，协助患者咳痰
2、翻身拍背促进痰液引流
3、雾化吸入利于痰液咳出
4、振动机排痰
睡眠性上气1、侧卧位睡眠道阻塞2、应用下颌托
3、应用较高的EPAP 恐惧，紧张，1、获得患者的信任焦虑
2、告知患者可能出现的不适感及如何应对
3、必要时陪伴
胃胀气1、以最低的压力保证PaO2> 50mmHg
2、少说话
3、避免张口呼吸
4、胃肠减压：在IPAP> 20cm2O时可用胃肠减压！
误吸1、有误吸可能的患者尽量不用
2、半卧位
3、避免饱餐后立即无创通气
口咽干燥1、减少经口漏气，避免张口呼吸
2、多喝水
3、使用加温湿化器，调节合适温度
面罩压伤1、主要在鼻梁部；
2、固定面罩松紧适度
3、骨突出处用减压贴可以减轻压力，同样可以减少漏气
无创呼吸机报警时，首先查看病人有无异常，再看管路有无异常，然后查看报警限值设置是否合理。
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。
急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。
对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。
2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。
选择合适的接口是确保有效果的关键。
接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。
3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。
然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。
5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。
CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。
6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。
无创通气操作中常见问题及处理
面罩漏气的影响
面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状 态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有 显著性。
中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-
墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系
氧气 2 流量 (L/mi n)
面罩 氧浓 度
27%
4 34%
6 41%
8 50%
10 54%
呼吸机的相关问题
3.神经肌肉源性疾病或胸廓畸形导致急慢性呼吸衰竭 合并高碳酸血症患者
4.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征失代偿患者 5.胸部外伤合并低氧血症常规氧疗无效患者
Thorox 2002,57:192-211
无创正压通气的适应症
6.急性肺炎合并低氧血症常规氧疗无效，可尝试在ICU应用 NIV治疗。
7.急性间质性肺疾病合并低氧血症，可尝试在ICU应用NIV 治疗。
呼吸机报警的原因及处理
各种呼吸机的报警 限制不同，报警显 示亦不相同。 以BIPAP Vision 为例，介绍常见的 呼吸机报警信息。
检查故障的一般规律
1)按照报警系统提示的问题进行检查 2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧
密，有无漏气。 3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道
各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等， 注意管道不要打折，扭曲。
可能原因
处理
患者未连接或较大的 漏气
患者呼吸频率下降或 潮气量下降
报警设置不适当
检查呼吸回路 检查病人 检查报警设置
Lo P Low Pressure Alarm
可能原因
处理
无连接或较多漏气 检查呼吸回路
患者呼吸需求超过了 机器输送
检查呼吸回路有无阻 塞
检查过滤器
低压报警设置不正确 检查报警设置
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• 常见不良反应的认识和解决
整理ppt
8
一、NIPPV有效性与局限性的认识
整理ppt
9
NIPPV：确定疗效的研究方法
• 前瞻性随机对照试验 • 多中心随机对照试验
整理ppt
10
无创正压通气治疗 COPD 急性加重
NPPV 43例 对照 42例
RR 30/min, PaO2 ≤ 45mmHg pH ≤ 7.35
避免和减少镇静药
痛苦少
正常的吞咽，饮食
生理性的加温和湿化气体
生理性咳嗽
可应用不同的通气方法
间歇通气
容易脱机
整理ppt
( Ambrosino 1996 )
5
NIPPV治疗COPD急发（国内发展）
• 短时无规律使用：20－30年 • 系统研究：1991年后 • 临床应用的报道增多（辅助脱机等） • 接受率不断增加 • 学科组专题研讨：2001年 • 多中心研究：已经完成2项研究 • SARS的治疗：可能是重要的贡献
无创正压通气临床应用
常见问题和解决方法
无创通气的发展史
• 1928：铁肺
• 1930s－60s：便移型、 包埋型、胸甲型
• 1960s－：神经肌肉疾 病
• 1980s早期：CPAP治 疗OSA
• 1980s后期：NIPPV治 疗慢性/急性呼吸衰竭
整理ppt
2
无创正压通气的方法
整理ppt
3
NIPPV的发展
整理ppt
21
整理ppt Respiratory Care 2004 22
NIPPV在急性呼衰中的有效性
• 合适的病例中：循证医学的研究 • 学会的共识：GOLD等 • 统一的建议和指南
（ATS、BTS、中华呼吸学会等）
整理ppt
23
NIPPV在急性呼衰中的局限性
• 除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰 竭的应用依据不够充分
较差
好
同步触发
较差
较好
通气保障
较低
较好
镇静药物
慎用
可用
患 者 配 合 /舒 适 要 求 高
要求低
无创通气在呼吸衰竭中的地位
无创通气
有创通气
疾病的 恶化
呼吸衰竭 的早期
严重的 呼吸衰竭
预防 呼吸衰竭
康复治疗 延长 生命
无创通气 脱机
有创与无创通气
应用指征的对比
• 有创
• 严重的呼吸衰竭 • 危及生命的情况 • 多器官功能损害 • 自我保护能力差
对照
31/42整理ppt ( 74% )
P < 0.00111
( Brochard 1995 )
早期应用无创正压通气 治疗COPD急性加重期的
前瞻性随机对照研究
全国无创机械通气协作组 2003年10月
整理ppt
12
pH值在两组之间的比较
7.37 7.365 7.36 7.355 7.35 7.345 7.34 7.335 7.33 7.325
12
10
8
6
4
4
3
2
0
插管
11 9
3
4
NPPV
药物治疗
整理ppt
死亡 存活
20
结论
• 早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：
– 改善病理生理状况 – 减少对气管插管的需求 – 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果
• pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期 COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。
• 无创
• 早期的呼吸衰竭 • 生命体征相对稳定 • 全身状态比较好 • 自我保护能力较好
动态掌握无创与有创的选择
NPPV 20 cmH2O，给氧 - 调节SaO2 至 ≥ 90% 每天6小时
pH
7.27±0.10 7.31 ± 0.09
PaO2 (mmHg) 41±10 66 ± 17 PaCO2(mmHg) 70±12 68 ± 13 结局 ( 需插管 )
1 小时 NPPV后
NPPV
11/43 ( 26% )
常规组
NIPPV组
整理ppt
第0小时 第2小时 第24小时
13
PaCO2值在两组之间的比较
67 66 65 64 63 62 61 60
常规组
NIPPV组
整理ppt
第0小时 第2小时 第24小时
14
PaO2值在两组之间的比较
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
常规组
NIPPV组
18
住院死亡率在两组之间的比较
常规组
NIPPV组 P值
汇总分析 7.0%(12/171) 4.1%(7/171) 0.345
分层分析
pH<7.30 16.7%(5/30) 7.0%(3/43) 0.100
pH≥7.30
5.0%(7/141) 3.1%(4/128) 0.546
整理ppt
19
34例达到插管标准病人的预后
17
气管插管率在A组和B组之间的比较
常规组
NIPPV组 P值
汇总分析 15.2%(26/171) 4.7%(8/171) 0.002
分层分析
pH<7.30 26.7%(8/30) 7.0%(3/43) 0.042
pH≥7.30
12.8%(18/141) 3.9%(5/128) 0.015
整理ppt
整理ppt
6
NIPPV 呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用
整理ppt
7
NIPPV临床应用的常见问题
• 对NIPPV的认识不足
• 有创与无创的合理选择
• 适应症与禁忌症
• 人员的培训和配备
• 开展NIPPV的基础条件建设
• 合理的呼吸机选择
• 连接方法的选择
• 临床应用工作程序
• 监护
• 成败的判断（无创转为有创的时机）
• 1989年：COPD急性加重（Meduri等） • 1989年后：连接方法和设备的改进；临床应
用研究 • 1989－1995：主要为开放式研究 • 1995年后：随机前瞻对照研究增加 • 专题研讨会和统一建议（2001年） • 应用指南（2002年） • 大型的综述
整理ppt
4
无创通气的优点
无需插管(避免相应的并发症)
• 缺乏公认的应用指征 • 疗效判断标准/成败预测的指标不明确 • 对气道保护能力差 • 通气保证低 • 相应的不良反应和并发症
整理ppt
24
二、无创与有创的合理选择
整理ppt
25
无创与有创正压通气的区别
无创
有创
连接方法
罩或接口器 插管或切开
死腔
增大
减小
睡眠上气道阻塞 有
无
清除分泌物
困难
容易
密封紧固性
整理ppt
Hale Waihona Puke 第0小时 第2小时 第24小时
15
呼吸频率在两组之间的比较
24.5 24
23.5 23
22.5 22
21.5 21
20.5 20
19.5 常规组
NIPPV组
整理ppt
第0小时 第2小时 第24小时
16
30
25
20
26/171
15
10
5
8/171
0
达到上机标准
整理ppt
常规组 NIPPV组