病历管理制度(系列)
病历管理制度为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，维护医患双方的合法权益，按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2013年版》等法律法规，结合我院实际，制定病历管理制度系列如下：一、病历书写制度1、临床医务人员必须严格执行国家卫计生委《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》和本制度，认真、及时书写病历。
各科室主任、诊疗组长及上级医师，有职责随时指导、监督下级医师书写的病历；科主任或指定的科内高年资医师应对每一份出科病历进行审查和定级，严把出科病历质量，杜绝出现丙级病历；医务科、质控部等质量管理部门应每月抽查不少于15%及以上的归档病案，进行评价分析，并书面通报全院，持续改进全院病历质量。
2、门急诊病历应按《病历书写基本规范》相关条款标准书写，尤其是急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必须及时、详实书写。
3、住院病历应当按照《病历书写基本规范》规定的各部分标准书写，入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、急会诊记录等，必须按规定时限完成，其中危重患者入院记录、抢救记录时间要具体到分钟；入院记录中的“患者一般信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。
体现尊重患者知情、同意、选择和隐私保护权的住院诊疗期间的各类知情同意告知书，应及时签署，并能表达患者本人意愿，患者确无能力表达时，由其亲属或合法监护人表达。
医师必须按时、规范完成病程记录、手术记录、阶段小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录，并按规定记入相关的记录本。
运行病历按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院病情评估表、入院记录、病程记录、阶段小结、术前讨论记录、会诊记录、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院病情评估表、出院记录、死亡记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、入院证、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。
归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、入院证、入院病情评估表、病程记录、会诊记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院病情评估表、出院记录、出院病情证明书、死亡记录、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。
二、病历归档制度1、患者出院后，经管医师应及时整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管，最迟不得超过10日内归档，否则，按丙级病历处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中，否则将受到病案质量审评和医保扣款的双重处罚。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时送交病案室，由病案室人员负责将其归入该患者的病历中，并做好登记记录。
三、病历保存制度1、患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。
2、患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后交病案室录入归档保存，保存期限不少于30年。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火、防虫蛀及防潮工作，确保病历安全无恙。
4、病案室对归档病案进行相关信息录入，按病历号顺序上架保存。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历、急诊手术病历由急诊科保管，满月后较医务科审查归档保存，保存期限不少于3年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
四、病历查阅制度1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政主管部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人未经允许不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还。
借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构，更不得随意改动、损害，丢失和擅自转借他人，否则，医院有权追究其相应责任。
3、公、检、法、医保、保险及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位和个人均不能借阅病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅病历。
对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅。
本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制，但仍应履行借阅手续后。
由病案室提供所需病历。
如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复印制度患者本人或其亲属因事需申请复印病历时，医院病案室负责受理并按《医疗机构病历管理规定（2013年版》规定提供病历复印服务，受理申请时，按下列要求进行审核，经核对无误后进行复印。
1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的病历首页、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、辅助检查报告单等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明（介绍信）；（2）经办人有效身份证明；（3）经办人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。
患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对后完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由医务科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制。
复制的病历资料经申请人和医务科确认无误后，加盖医务科公章证明印记。
11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
六、病历封存与启封制度1、发生医疗纠纷后患方要求封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历进行复制（一式二份，医患双方各执一份）确认后签封原件。
如属运行病历的，封存已完成部分的复印件，原件继续运行。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存。
但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院应告知患者或其代理人，并嘱其签字，病人拒绝签字的，由相关科室和医务科代表双签字确认，有重大医疗纠纷苗头或涉及特殊患者的病历，可请本院法律顾问到场签封后，对病历进行复制后封存。
3、医务科负责封存病历的保管。
4、纠纷处理结束，通知患方开启封存病历，在签封各方在场的情况下实施，患方拒绝到场的，通知医方律师（法律顾问）到场启封。
七、病历质量评价与管理制度1、病历质量管理与持续改进是医疗质量与安全管理的重要内容，按照本院《住院病历评定标准》和《科室目标管理考核标准》，制定此制度。
2、病历质量管理按三级审查制执行，即：（1）上级医师（诊疗组长）负责审查一线临床医师书写的出院病历；（2）科室主任或其指定的科内高年资医师负责逐份审查出科病历并定级；（3）医务科、质控科负责抽审归档病历，写出分析评价报告，每季度全院书面通报一次。
3、医院严格按照本院印发的《成都市东区医院病历质量奖惩实施办法（试行）》进行奖惩，并纳入目标管理方案计算科室绩效工资。
4、每季度以病案委员会的名义召开一次病历质量专题研讨会，通报全院病历质量情况，讲评个别典型（优秀和丙级）病历，促进全院病历质量持续改进。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
一级医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为了规范门诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊部所有医务人员、管理人员及患者。
第三条门诊病历管理应遵循客观、真实、完整、规范的原则，确保病历资料的安全、保密和有效利用。
第二章病历书写第四条医师应按照《病历书写基本规范》的规定书写门诊病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条门诊病历应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊科室等。
（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征和持续时间。
（三）现病史：患者发病经过、诊治经过、相关检查结果等。
（四）既往史、个人史、家族史：与疾病相关的既往病史、个人生活习惯、家族遗传病史等。
（五）体格检查：患者全身及各系统检查结果。
（六）辅助检查：相关检查报告结果。
（七）诊断：根据病史、体征和检查结果，明确诊断。
（八）治疗：治疗方案、用药情况、护理措施等。
（九）随访：患者病情变化、治疗效果等。
第三章病历质控第六条医院应设立病历质量控制小组，负责门诊病历的质控工作。
第七条病历质量控制小组应定期对门诊病历进行抽查，对存在的问题进行整改，确保病历质量。
第八条医师应按照病历书写规范，对病历进行自我审查，发现问题及时修改。
第四章病历保存第九条门诊病历应妥善保存，确保病历资料的安全、保密。
第十条门诊病历保存期限为患者就诊之日起不少于15年。
第十一条病历保存方式：纸质病历和电子病历并存。
第五章病历查阅第十二条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅门诊病历。
第十三条因科研、教学需要查阅门诊病历的，需经医院相关部门批准，并签订保密协议。
第六章附则第十四条本制度由医院医务科负责解释。
第十五条本制度自发布之日起施行。
以上是一级医院门诊病历管理制度，旨在规范门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全。
病历管理制度(参考6则)
《病历书写制度》病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度(15篇)
病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度（一）：医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
病历规范管理制度(精选)
病历规范管理制度(精选)一、前言病历是医疗机构对患者疾病诊断、治疗和护理过程的全面记录，是医疗质量管理和病案管理的重要组成部分。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据《医疗机构管理条例》及其实施细则，特制定本病历规范管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应按照规定对病历进行分类、编号、归档和保存，确保病历的安全、保密和完整。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存，确保病历数据的一致性。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。
4. 病历保存要求：医疗机构应建立健全病历保存管理制度，指定专人负责病历的收集、整理、归档和保管工作。
病历保存过程中，严禁篡改、遗失、损坏、泄露患者隐私。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。
7. 病历保存环境：医疗机构应确保病案室符合以下条件：温度控制在18-22℃，相对湿度控制在45%-60%，防火、防盗设施齐全，并定期进行环境监测。
三、病历书写1. 病历书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，不得伪造、篡改。
（3）病历书写应采用医学专业术语，避免使用口语、方言。
（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私。
2. 病历书写要求（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见等。
（2）住院病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱等。
医院病历管理制度(通用)
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；
社区医院病历管理制度
第一章总则第一条为加强社区医院病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本社区医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区医院所有门、急诊和住院病历的管理。
第三条病历管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格执行国家法律法规和卫生行政部门的有关规定。
（二）规范管理：病历书写、整理、保存、使用等环节应符合国家规范要求。
（三）质量控制：建立健全病历质量检查、评估与反馈机制，确保病历质量。
（四）安全保密：保护患者隐私，确保病历资料安全。
第二章病历书写与整理第四条病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写格式、内容和时限应符合国家规范要求。
第六条病历整理应按照以下顺序进行：（一）门诊病历：按就诊日期顺序排列，首页置于最前。
（二）住院病历：按入院日期顺序排列，首页置于最前。
第七条病历中涉及患者隐私的内容，应予以保密。
第三章病历保存与使用第八条病历保存期限不少于15年。
第九条病历使用应遵循以下规定：（一）病历仅限于医疗、教学、科研等合法用途。
（二）使用病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
（三）未经患者同意，不得将病历提供给其他单位或个人。
第十条病历借阅应办理借阅手续，并在规定期限内归还。
第四章病历质量监控第十一条建立健全病历质量检查、评估与反馈机制。
第十二条定期对病历质量进行检查，发现问题及时整改。
第十三条对病历质量进行检查的人员应具备相应的专业知识和技能。
第五章病历信息化管理第十四条推进病历信息化建设，实现病历电子化管理。
第十五条病历电子化管理应遵循以下原则：（一）确保病历信息安全、完整、准确。
（二）方便医务人员查阅、使用病历。
（三）符合国家法律法规和行业标准。
第六章附则第十六条本制度由社区医院医务科负责解释。
第十七条本制度自发布之日起施行。