与钙磷相关的激素
钙与磷
体液钙 不扩散钙：与蛋白质结合 （可溶） 游离钙 可扩散钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙 胞内钙：线粒体、内质网
游离钙：占1/2，血钙的功能状态
血 钙
（9～11mg/dl）
清蛋白结合钙：约占1/2 难解离钙盐：少量
离子钙---血钙中直接发挥生理功能的钙
离子钙与结合钙 的动态平衡 [HCO3-] Ca2++血浆蛋白质 结合钙 [H+] pH 6.8：54.3%游离
二、甲状旁腺素的调节作用 1．合成场所：甲状旁腺主细胞 2．合成过程： 前甲状旁腺素原 115肽
粗面内质网
甲状旁腺素原 90肽 N-末端信号肽25肽
高尔基体
甲状旁腺素 84肽
3. 分泌的调节： 血Ca2+和PTH 成反比
1,25-(OH)2D3 降钙素 (-)PTH（通过血钙） (+)PTH
三、降钙素（calcitomin,CT）的作用
钙磷
一、钙、磷在体内的分布与存在形式 1、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石 2、血钙与血磷的关系：[Ca]×[P]=35～40 手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降 二、钙磷在体内的代谢转变 三、激素对钙磷代谢的调节 主要调节激素：1,25-二羟维生素D3、甲状 旁腺素（PTH）、降钙素（CT）。
酸中毒 碱中毒 pH
pH 7.8：37.5%游离 [Ca2+] [Ca2+] 抽搐
pH
体内磷的存在状态
骨磷
（不溶） 羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2 Ca(OH)2 无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O
体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯 血磷:血浆中的无机磷；3.4～4.0mg/dl
钙磷代谢的调节
钙磷代谢的调节1、体内外钙稳态调节体内钙磷代谢，主要由甲状旁腺激素、1,25-（OH）2D3和降钙素三个激素作用于肾脏，骨骼和小肠三个靶器官调节的。
（1）甲状旁腺素（Parathormone,PTH）：是由甲状旁腺主细胞合成并分泌的一种单链多肽激素，具有升高血钙、降低血磷和酸化血液等作用。
PTH在血液中半衰期仅数分钟，甲状旁腺细胞内储存亦有限。
血钙是调节PTH的主要因素。
低血钙的即刻效应是刺激贮存的PTH释放，持续作用主要是抑制PTH的降解速度。
此外，1,25-（OH）2D3增多时,PTH分泌减少;降钙素则可促进PTH分泌。
PTH作用于靶细胞膜，活化腺苷酸环化酶，增加胞质内cAMP及焦磷酸盐浓度。
cAMP能促进线粒体Ca2+转入胞质；焦磷酸盐则作用细胞膜外则，使膜外侧Ca2+进入细胞，结果可引起胞质内Ca2+浓度增加，并激活细胞膜上的“钙泵”,将Ca2+主动转运至细胞外液，导致血钙升高。
1）对骨的作用：PTH有促进成骨和溶骨的双重作用。
小剂量PTH 刺激骨细胞分泌胰岛素样生长因子（IGF）,促进胶原和肌质生成，有助于成骨;大剂量PTH能将前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞，后者数量和活性增加，分泌各种水解酶和胶原酶，并产生大量乳酸和柠檬酸等酸性物质，促进骨基质及骨盐溶解。
2）对肾脏的作用：PTH增加肾近曲小管、远曲小管和随袢上升段对Ca2+的重吸收，抑制近曲小管和远曲小管对磷的重吸收，结果尿钙减少，尿磷增多。
3）对小肠的作用：PTH通过激活肾脏1α-羟化酶，促进1,25-（OH）2D3的合成，间接促进小肠吸收钙磷，此效应出现较缓慢。
（2）1,25-（OH）2D3：1,25-（OH）2D3是一种具有生理活性的激素，皮肤中的胆固醇代谢中间产物，在紫外线照射下先转变为前维生素D3(previtamin D3)，后自动异构化为维生素D3（V D3）。
皮肤转化生成的及肠道吸收的V D3入血后，首先在肝细胞微粒体中25羟化酶催化下，转变为25-（OH）D3，再在肾近曲小管上皮细胞线粒体内1α-羟化酶作用下，转变成1,25-（OH）2D3，其活性比VD3高10-15倍速。
钙磷代谢
◆溶骨作用——包括基质的水解和骨盐
的溶解，后者又称为脱钙(decalcification)。
溶骨作用主要由破骨细胞引起。
◆破骨细胞的作用
• 通过细胞内溶酶体释放出多种水解酶类：如胶 原酶可水解胶原纤维，糖苷酶水解氨基多糖。 • 通过糖元分解代谢产生大量乳酸，丙酮酸等酸 性物质扩散到溶骨区，使局部酸性增加，促使 羟磷灰石从解聚的胶原中释出。 • 分解产物经胞饮作用进入破骨细胞，经溶酶体 酶类作用最终将肽水解为氨基酸、羟磷灰石转 变为可溶性钙盐。
另一方面PTH能使骨组织中破骨细
胞的数量和活性增加，破骨细胞分泌各 种水解酶，并且产生大量乳酸和柠檬酸
等酸性物质，使骨基质及骨盐溶解，释
放钙和磷到细胞外液。但PTH只引起血 钙升高；
2.对肾脏的作用 主要是增加肾远曲小管对ca2＋的重吸 收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷 的重吸收。最终使血钙升高，血磷降低。
(二) 1，25-(OH)2D3 1，25-(OH)2D3是一种激素，由维生 素D3在体内代谢生成，是维生素D3在体 内的主要生理活性形式。维生素D3及其 前体在皮肤、肝、肾等经过一系列的酶 促反应生成1，25-(OH)2D3 ，再经血液运 输到小肠、骨及肾等靶器官发挥生理作 用。
1，25-(OH)2D3的生理作用
◆骨的钙化：
是一个复杂的过程：磷酸钙盐沉积 于胶原纤维表面，然后随钙沉积增加转
变为羟磷灰石的结晶。
• 骨基质中的骨连接素可促进羟磷灰石
结晶的形成。
• 碱性磷酸酶水解磷酸酯类，包括能抑 制骨钙化的焦磷酸盐，使局部磷酸盐 浓度增加，有利于成骨作用。
(3)溶骨作用与脱钙
骨在不断的新旧更替之中，原有旧 骨的溶解和消失称为骨的吸收(bone resorption)或溶骨作用(osteolysis)。
磷结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项
磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。
CKD-MBD 通常以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素 D 代谢异常为主要表现，患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。
随着 CKD 患者肾功能的逐渐恶化，并发 CKD-MBD 的风险逐渐升高。
2017 KDIGO 指南建议，从 CKD G3a 期开始，成人患者就应该进行 CKD-MBD 相关指标的监测，以便早期及时诊治。
磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。
1.含钙磷结合剂1）碳酸钙含 40% 的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用 H2 受体拮抗剂，故可影响其疗效。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
2）醋酸钙含 25% 的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。
与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH 抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
含钙磷结合剂使用剂量前建议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般≤1500 mg/d，分2-3次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。
为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量≤1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量＜2000 mg/d。
2.非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清 iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与 LDL-C、降低血尿酸、减少炎症反应。
临床降钙素(CT)和降钙素原(PCT)区别及临床意义
临床降钙素（CT）和降钙素原（PCT）区别及临床意义降钙素（CT）是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的多肽类激素，与甲状旁腺激素（PTH）、维生素D协同调节体内钙磷代谢。
具体表现为抑制破骨细胞活性而刺激成骨细胞成长，即抑制骨脱钙，防止钙丢失，进而使血液中钙降低；抑制肾小管对磷的重吸收，使尿排磷增加，降低血液中的磷含量。
CT升高可见于孕妇、儿童、甲状旁腺功能亢进、血胃泌素过多、肾衰、慢性炎症等；CT在甲状腺髓样癌（MTC）时CT升高，手术治疗后可恢复正常，所以降钙素可作为甲状腺髓样癌早期诊断和治疗预后的指标；小细胞肺癌、乳腺癌等引起的异位内分泌综合症CT也会升高。
重度甲亢，甲减病人因C细胞受损，可使使CT水平下降，妇女停经以后、低血钙、老年性骨质疏松等亦会下降。
降钙素（CT）降钙素（CT）是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的多肽类激素，它与甲状旁腺素（PTH）有相互拮抗作用。
当血钙增高时抑制甲状旁腺素分泌，降钙素受剌激而升高，钙移向骨质使血钙降低；当血钙降低时甲状旁腺分泌亢进，并抑制降钙素释放，钙自骨移向血液，使血钙升高。
降钙素还抑制肾小管对磷的重吸收，使尿排磷增加，血液中磷减少。
近年发现一些恶性肿瘤可使血中降钙素增加，可能为一有价值的标志。
CT是甲状腺髓样癌（MTC）较敏感且特异的肿瘤标志物，在MTC 几乎都呈阳性表达且水平升高，而且表达程度与MTC分化程度和侵袭生长能力有关。
在未经刺激的情况下，血清降钙素>100 pg/ml，则提示可能存在MTC。
对甲状腺结节患者进行血清降钙素筛查有利于早期诊断MTC。
降钙素（CT）临床意义1、升高见于：孕妇、儿童、甲状旁腺功能亢进、血胃泌素过多、肾衰、慢性炎症、泌尿系感染、急性肺损伤、髓状甲状腺癌、甲状腺降钙素分泌细胞癌、白血病、骨髓外骨髓增殖症、肺癌、食管癌、乳腺癌。
2、降低见于：甲状腺先天发育不全、甲状腺全切病人、妇女停经以后、低血钙、老年性骨质疏松等。
CT主要用于恶性肿瘤的疗效观察和判断预后，如甲状腺癌或肺癌手术后，血清CT仍持续升高，说明有残余的肿瘤组织形成，预后较差。
钙磷调节
磷的生理功能
调控生物大分子的活性：酶蛋白及多种功能性蛋白 质的磷酸与脱磷酸化是机体调控机制中最普遍而重 要的调节方式 参与机体能量代谢的核心反应 生命重要物质的组分：磷是构成核酸、磷脂磷蛋白 等遗传物质，生物膜结构，重要蛋白质等基本组分 的必需元素 其他：磷酸盐缓冲对是血液缓冲体系的重要组成成 分，细胞内磷酸盐参与许多酶促反应，2,3-DPG在 调节Hb与氧的亲和力方面起重要作用
项目 来源 化学本质 骨：溶骨作用 成骨作用 肾：重吸收钙 重吸收磷 肠吸收钙 血钙
PTH 甲状旁腺 84肽 ↑ ↓ ↑ ↓ ↑(间接作用) ↑
VitD3 皮肤 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
降钙素 甲状腺Ｃ细胞 ↓ ↑ ↓ ↓ 无明显影响 ↓
胆固醇衍生物 32肽
血磷
总效应
↓
保钙排磷
↑
保钙保磷
↓
排钙排磷
钙、磷的生理功用
如脱水、高热、心律紊乱、意识不清等患者易死于 心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰等
防治原则
消除病因
支持疗法：大量输液 降低血钙：利尿剂，降钙素，糖皮质激素，
透析疗法
低磷血症
血清无机磷浓度﹤0.8mmol/L称为低磷血症
原因和机制 对机体的影响 防治原则
原因和机制
小肠磷吸收减低：饥饿、呕吐、1α,25-(OH)2-D3
对机体的影响
对神经-肌肉的影响：低血钙时神经、肌肉兴奋
性增加，可出现肌肉痉挛、喉鸣与惊厥。
对骨骼的影响：引起的佝偻病可表现囟门闭合迟
晚、方头、O形或X形腿、鸡胸及念珠胸等，成年人 可表现骨质软化、骨质疏松和纤维性骨炎
对心肌的影响：低钙离子使膜对钠离子的通透性
升高心肌兴奋性和传导性升高，动作电位平台期延 长，Q-T间期和ST段延长，T波低平或倒置
调节机制
三、甲状腺、甲状旁腺内分泌功能与调节钙、磷酸、代谢的激素（一）甲状腺的内分泌功能甲状腺是人体内最大的内分泌腺，平均重量约为 20~25 克。
甲状腺激素主要有四碘甲腺原氨酸（ T 4 ）和三碘甲腺原氨酸（ T 3 ）两种，它们都是酪氨酸的碘化物。
通常所称甲状腺素主要指 T 4 。
甲状腺激素的主要作用是促进能量代谢和物质代谢，促进生长和发育。
1 、对新陈代谢的影响甲状腺激素几乎刺激所有的代谢途径，包括合成代谢和分解代谢，因此对代谢的影响十分复杂。
生理水平的甲状腺激素对蛋白质、糖、脂肪的合成和分解代谢均有促进作用，而大量的甲状腺激素则促进分解代谢作用更明显。
（ 1 ）对能量代谢的影响：提高基础代谢率是甲状腺激素最显著的效应。
甲状腺激素可使绝大多数组织的产热量和耗氧率增加，尤其以心、肝、骨骼肌和肾等组织最为显著。
（ 2 ）对物质代谢的影响：对蛋白质代谢，甲状腺激素对蛋白质代谢的基本作用是加强基础蛋白质合成，表现正氮平衡。
对糖代谢，甲状腺激素促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，并可加强肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长激素的升糖作用，因此甲状腺激素有升高血糖的趋势。
对脂肪代谢，甲状腺激素促进脂肪酸氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用。
T 4 与 T 3 既促进胆固醇的合成，又可通过肝加速胆固醇的降解，但分解的速度超过合成。
（ 3 ）对生长与发育的影响：甲状腺激素具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用。
在人类，甲状腺激素是维持正常生长与发育不可缺少的激素，特别是对骨和脑的发育尤为重要。
（ 4 ）对器官系统的影响：对神经系统，甲状腺激素不但影响中枢神经系统的发育，对已分化成熟的神经系统有提高兴奋性的作用。
对心血管系统，甲状腺激素可使心率增快，心缩力增强，心输出量与心脏做功增加。
由于甲状腺激素可显著增强机体的代谢，增加产热量、耗 O 2 量和 CO 2 生成量，因而可促使外周血管舒张，血流量增加。
钙磷代谢甲状旁腺激素及肾性骨营养不良
l <35
l (-)骨盐钙化 l (+)骨盐再溶解 l 引起佝偻病/软骨病
钙磷的生理功能
一、钙的生理功能
• （一）骨骼的主要成分
• （二）维持及调节正常的神经肌肉兴奋性：
降低神经肌肉的兴奋性 钙降低:抽搐
• （三）参与肌肉的收缩耦联：参与肌肉收缩
（三）参与肌肉的收缩耦• 联：（参与四肌肉）收缩维持心脏正常的电生理功能：有利心肌收缩
低转运——骨软化骨活检 l成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低 l骨的生成和吸收减少 l骨矿化率和生成率降低 l钙化骨面积减少
低骨转运——动力缺失性骨病骨活检 l骨细胞活性明显降低 l成骨细胞面积减少 l骨生成率减少
l 混合性骨病
l 纤维性骨炎和骨软化并存。 l 透析病人多属于此型。
诊治规范
2、临床症状：高磷血症本身无明显症状。急 性高磷血症常伴低血钙症，故出现低血钙的临 床表现。
三、肾性骨营养不良－定义及分类
• 定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异 常称为肾性骨营养不良（ROD）
• 分类： 1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进
症为主； 2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化
1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D中毒 2、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，
肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉， 甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着， 如形成尿路结石等。
五、高磷血症 1、产生原因：外源性磷负荷增加：VD过多症、 静脉补充磷；内源性磷负荷增加：横纹肌溶解， 代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷减少： 肾衰竭、甲状旁腺功能减退
二、 磷的吸收与排泄
1．需要量：12mg/kg/d 2. 吸收部位：小肠、空肠 3. 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)
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甲状旁腺激素【升血钙，降血磷】
分泌：甲状旁腺主细胞
降解：
作用：1、骨：持续作用：先）快速效应，激活骨细胞钙通道、钙泵，将非结晶磷酸钙运至
细胞外液，血钙升高；后）延迟效应，刺激成骨细胞分泌细胞因子，
使破骨细胞变“强悍”，骨吸收增强，血钙血磷升高
小剂量间歇作用：成骨细胞分泌生长因子，骨祖细胞分化成成骨细胞
抑制成骨细胞凋亡
表达PTH受体
2、肾：促进远曲小管和集合管重吸收钙
抑制近曲和远曲小管重吸收Pi
激活肾近端小管1-羟化酶，生成钙三醇——促进小肠吸收钙磷
钙三醇【升血钙，升血磷】
分泌：皮肤【7-羟胆固醇—维生素D3—25羟维生素D3—1,25羟维生素D3】/胎盘/巨噬细胞灭活：靶细胞内氧化或羟化成钙化酸；维生素及其衍生物和葡萄糖酸结合随胆汁酸盐排出，一部分被吸收，形成肠—肝循环。
作用：1、小肠：促进钙结合蛋白、钙通道和钙泵形成，通透性增加，吸收增加。
Na+—Pi转运体，促进Pi吸收
2、骨：促进骨祖细胞分化成成骨细胞，破骨加强
前者又促进成骨细胞成骨作用加强
总效果是血液中钙磷增加
3、肾：与甲状旁腺激素作用，促进远曲小管重吸收钙磷
临床：缺乏维生素D，儿童佝偻病，成人软骨症（骨痛甚至骨折）
降钙素【降血钙，降血磷】
分泌：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）
降解：肾
作用：1、骨：抑制破骨细胞（先）【抑制活动，抑制骨祖细胞分化成破骨细胞】
释放的钙磷减少
促进成骨细胞（后）【促进活动，增强释放的碱性磷酸酶活性】
加速钙磷的沉积，最终血中钙磷浓度降低。
2、肾：抑制近端小管，钙磷重吸收下降。
临床：治疗骨吸收过度疾病，如Paget病和骨质疏松症（绝经期独女和老年人）。