医务科等级医院资料明细
医务科等级医院资料明细：
文件盒20个：
1、科室行政管理资料。
2、“三甲”创建工作资料。
3、医院病案管理资料。
4、医院应急管理资料。
5、医疗技术管理资料。
6、培训会议管理资料。
7、医院会诊管理资料。
8、法律法规汇编资料。
9、医院管理规章制度。
10、处方权授予管理资料。
11、对口支援与服务合作管理资料。
12、医院危急值管理资料。
13、医疗纠纷处理资料。
14、技术操作规范与诊疗指南管理资料。
15、服务流程管理资料。
16、准入及授权管理（合作协议）。
17、抗菌药物专项整治资料。
18、药讯等交流资料。
19、医院服务管理资料（义诊等）。
20、麻醉药品专用病历管理资料。
文件夹13个：
1、“三甲”医院创建资料。
2、医疗安全管理文件。
3、医疗安全管理资料。
4、医疗纠纷上报登记管理资料1。
5、医疗纠纷上报登记管理资料2。
6、专业技术人员技术档案（内科1）。
7、专业技术人员技术档案（内科2）。
8、专业技术人员技术档案（外科）。
9、专业技术人员技术档案（医技）。
10、临床路径管理资料。
11、医疗工作执行情况监督检查资料。
12、血液透析管理文件。
13、血液透析管理资料。
脑卒中筛查与防治项目管理：
1、脑卒中筛查与防治项目培训资料（1、2）。
2、脑卒中筛查与防治项目上报资料1。
3、脑卒中筛查与防治项目医院文件。
4、脑卒中筛查与防治项目卫生厅文件。
5、脑卒中筛查与防治项目卫生部文件。
6、脑卒中筛查与防治项目宣传资料。
7、脑卒中筛查与防治项目防治基地流程图。
医务科二甲申报材料
医务科评审标准实施自查 组长: 副组长： 成员： 总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。 自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%）， 达到A条款10条（21％）。 预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款7条（），达到A条款11条（）。 其中： 其中： 未达到的条款和原因及整改时限和整改措施 3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能 部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供 技术及其他支持 3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。 3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各 业务科主任负责关键质量指标，如重返与 安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：
（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再 入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室 主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管 理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公 开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示 管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改 时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。 3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有 分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想， 考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结 3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责， 对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进 措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐级完善相应检查、分析、反愤。 3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更 新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教 育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范， 未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
台账明细 医务科
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科） 1-1 质量与安全管理组织一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。 年医疗质量考核工作计划。 15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科） 2-1?2-2 医疗质量管理一、相关资料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 年半年医疗质量检查。 年半年医疗质量检查。 年年终医疗质量检查。 年医疗质量检查病历汇总分析报告。 6.医疗质量管理与持续改进记录表。 7.医疗质量自查报告及整改措施。 8.科室签字质控汇总表 9.医疗质量督查记录。 10.科室质控员开会、培训照片。 11.急诊科检查（孙斌准备）。 12.输血检查（崔凤娟准备）。 检查（姜路云准备）。
医务科大全
医务科大全 This manuscript was revised on November 28, 2020
最新医务科资料大全 医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。 3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。 4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。 5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。 6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。 7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。 工作制度流程 一、日常医疗事务督查内容
二、医疗质量控制 流程 图
二、纠纷处理流程概要
1程图
接待流 报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。 2.须报告的重大抢救及特殊病例包括 （1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。 （2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。 （3）本院职工的住院及抢救。 （4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。 （5）特殊及危重病例的医疗及抢救。 （6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。 3.应报告的内容 （1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、 死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。 （2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。 （3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。 4.报告程序及时限
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医 务科工作 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
台账明细医务科
1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 1-1 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 质7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核安全方案。管理14.2013年医疗质量考核工作计划。组织15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。 1
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资 料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 2-1年半年医疗质量检查。2.2011 年半年医疗质量检查。3.2012?年年终医疗质量检查。4.20122-2 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。医疗质量管理与持续改进记录表。6.医医疗质量自查报告及整改措施。7.疗科室签字质控汇总表8.质 9.医疗质量督查记录。量 10.科室质控员开会、培训 照片。管。11.急诊科检查（孙斌准备）理输血检查（崔凤娟准备）。12. 13.ICU 检查（姜路云准备）。 2 三基三严培训3-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131. 培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2. ；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1 安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结
医务科文件
医务科文件资料 1、院部文件、通知 2、医务科文件通知 3、领导查房 4、组织管理（科室成员、科室架构、医务科工作职责、岗位职责 科室人员流动情况登记、科室人员毕业证、资格证、执业证） 5、优质服务相关文档（投诉、纠纷管理） 6、医疗质量安全管理1 （医疗质量安全委员会、质量委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事与临床用药委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床路径管理委员会） 7、医疗质量安全管理2 （10大医疗安全目标，） 8、医疗质量管理3 质量持续改进记录 9、临床路径管理与单病种管理 10、诊疗规范 11、抢救流程 12、麻醉管理 13、手术管理 14、药物管理 15、病案管理
16、技术准入 17、培训、进修 18、会议记录 19、上级机关文件 20、对外联络 21、输血管理委员会 临床科室资料 1、综合管理卷 院部文件、职能部门通知、院领导查房记录、规章制度 2、科室管理1 含科室简介、科主任、护士长简介、人员结构图、相关资格及专业证复印件、科室排班表、重大及主要设备台账、科务会议记录。 3、科室管理2 投诉管理、医患沟通会记录、出院病人随访登记 4、医疗质量管理卷1 重大疑难手术术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、抢救记录、会诊转诊记录本、传染病登记本、危急值登记本） 5、医疗质量管理卷2 医疗质量安全管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录，医疗安全不良事件报告流程、
登记表、医疗不良事件分析、整改记录），病案管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录）6、医疗质量安全管理卷3 业务规范、诊疗流程、科室间协作流程 7、临床路经及单病种质量管理 各科制定临床路径管理小组成员名单、工作制度、流程，根据各自特点选择进入路径病种，结合我院实际制定路径文本，做好登记，按要求完成总结、评价、整改、再评价。 完成单病种质量管理 实施小组名单、分工、工作制度、流程、信息记录、总结分析8、培训进修（含三基培训、法律法规培训、核心制度培训） 院级培训登记、科室三基培训计划、培训记录、培训考核、培训后评价及持续改进措施，外送培训计划、结训结果（结业证明、效果自评、传达记录），院级培训记录 9、医院感染 10、药事管理 11、输血管理 12、手术管理 13、麻醉管理 门诊日志、入出院登记、交接班记录、预约记录等量大的文书可放置规定的文件柜备查
医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx
医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 ㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节(14个)： 1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理； 12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案 ㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议
院--科间：每月质控员会议 临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分 6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法 ㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT） ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理
二甲医院评审标准细则条款分类
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
医务科二甲需准备文件盒
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供） 7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室） 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科） 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科） 3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部） 5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部） 1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科） 2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科） 3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科） 4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）
5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科） 1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科） 医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。 2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。 3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。 4、近三年继续教育的所有资料。 5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。 6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。 7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。 8、近三年来论文登记与论文汇编资料。 [资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。 2、医疗管理组织和三级质控组织结构图 3、医疗质量管理规章制度目录 4、医疗医疗管理规范目录 5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。
医院等级评审必备材料.doc
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
二甲医院评审之医务科工作
二甲医院评审之医务科 工作 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
目录 医院功能定位 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实
实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研 教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年
医务科文件
医务科文件 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
医务科文件资料 1、院部文件、通知 2、医务科文件通知 3、领导查房 4、组织管理（科室成员、科室架构、医务科工作职责、岗位职责 科室人员流动情况登记、科室人员毕业证、资格证、执业证） 5、优质服务相关文档（投诉、纠纷管理） 6、医疗质量安全管理1 （医疗质量安全委员会、质量委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事与临床用药委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床路径管理委员会） 7、医疗质量安全管理2 （10大医疗安全目标，） 8、医疗质量管理3 质量持续改进记录 9、临床路径管理与单病种管理 10、诊疗规范 11、抢救流程 12、麻醉管理 13、手术管理 14、药物管理 15、病案管理
16、技术准入 17、培训、进修 18、会议记录 19、上级机关文件 20、对外联络 21、输血管理委员会 临床科室资料 1、综合管理卷 院部文件、职能部门通知、院领导查房记录、规章制度 2、科室管理1 含科室简介、科主任、护士长简介、人员结构图、相关资格及专业证复印件、科室排班表、重大及主要设备台账、科务会议记录。 3、科室管理2 投诉管理、医患沟通会记录、出院病人随访登记 4、医疗质量管理卷1 重大疑难手术术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、抢救记录、会诊转诊记录本、传染病登记本、危急值登记本） 5、医疗质量管理卷2 医疗质量安全管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录，医疗安全不良事件报告流程、
登记表、医疗不良事件分析、整改记录），病案管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录） 6、医疗质量安全管理卷3 业务规范、诊疗流程、科室间协作流程 7、临床路经及单病种质量管理 各科制定临床路径管理小组成员名单、工作制度、流程，根据各自特点选择进入路径病种，结合我院实际制定路径文本，做好登记，按要求完成总结、评价、整改、再评价。 完成单病种质量管理 实施小组名单、分工、工作制度、流程、信息记录、总结分析8、培训进修（含三基培训、法律法规培训、核心制度培训） 院级培训登记、科室三基培训计划、培训记录、培训考核、培训后评价及持续改进措施，外送培训计划、结训结果（结业证明、效果自评、传达记录），院级培训记录 9、医院感染 10、药事管理 11、输血管理 12、手术管理 13、麻醉管理 门诊日志、入出院登记、交接班记录、预约记录等量大的文书可放置规定的文件柜备查
医务科(二甲评审)心得体会_总结
迎“二甲”评审 提自身水平近期，我院经历了“二甲”评审检查，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我们医务科虽然做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证日常工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对于我们是一次严峻的挑战。 然而，挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，我们首先要认识到一个医院，医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创二甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创二甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。 在这次检查准备过程中我们从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲”评审能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们都以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。我们反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。 我们认识到在日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，我经过仔细对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差
距。从关注每一个细节开始，将细节渗透到每一项日常工作中去。平时还要执行核心制度，落实好医院、本科的各项流程。 “天下难事必作於易，天下大事必作於细”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。坚信院兴我荣，院衰我耻。任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！ 医务科 2013年11月28日
医务科准备材料
医院评审医务科准备材料目录 一、依法执业管理： （一）卫生法律法规 （见≤医院管理手册≥上册， P105~152） （二） 临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版， 2009 年 （三）临床技术操作规范— — XXX 病 学分册，军医版， 2008 年 （四） XXX 科临床诊疗资 料 1、 XXX 科前五位单病种诊疗常 规 2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范 3、 XXX 科临床路径（卫生部 2009 年版） （五） 各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册， P52~98 ；中册， P44~111） （六） 工作制度 （见≤医院管理资料汇编 ≥， 中册， P44~111） （七）医务人员档案 （证书） （八） 科室排班表 二、医疗质量持续改进管理： （一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资 料汇编≥，中册， P14~43） （二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇 编 ≥，中册， P14~108） （三）医务科医疗质量管理文件汇总册 （四）医务科检查结果及反 馈资料 （五）医疗质量管理与持续改进记录本 1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质 量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规 定 （六）药物不良反应登记本 三、医疗安全管理： （一）医疗事故处理条例及法规（见 《医疗法律法规手册》 ） （二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇 编》 ，中册） （三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录 本 2、 XXX 系统急危 重症应急预案及流程 3、XXX 科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册 （四）医疗投诉登 记表 （五）医疗差错、事故登记表 （六）医疗安全管理小组活动记录本 （七）医疗安 全教育记录本 （八）科室消防安全制度及培训记录 （见护理部分） 四、医院感染管 理： （一） 医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P112~203） （二）院感管理文件及 检查结果汇总册 （三） XXX 科医院感染管理文件 1、XXX 科院感管理小组组成及分工职 责 2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程 （四）科 室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、 院感管理质量考核标准及整改措施 （五）传染病登记本 （六）多重耐药菌医院感染控制 登记本 （七）医院感染病例登记本 （八）输血及不良反应登记本 （九）院感考试试卷汇 总册（见科室培训资料、课件盒） （十）医院感染控制手册 五、科室医疗技术准入管理： （一）新技术、新项目相关管理制度 （二）科室新技术项目目录 （三）临床新技术、新 项目申报资料 （四）临床新技术、 新项目管理资料 （五）新技术、 新项目工作记录本 （六） 新技术不良反应记录本 六、各种病例讨论记录： （一）危重病例抢救记录 本 （二）疑难 病例讨论记录本 （三）会诊记录本 （四）死亡病例记录本 七、科室培训教学及科研： （一 ） 科室在职教育培训（医务人员学分登记表） （二）科室业务学习记录本 （三）临床教学 管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》 ，第一篇） （四） XXX 科临床实习教 学文件 1、 XXX 科临床实习大 纲 2、临床教学计划、要求、考核 （五）医疗科研管理制 度及科室项目资料 （六）实习生教学管理文件夹 八、科室管理： （一）院、科两级目标 责任制 （二）科室管理文件汇编 1、 XXX 科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图 3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展 计划 4、医德医风
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
医务科管理细则
目录 医疗质量管理科工作职责 (3) 病案信息科工作职责 (4) 医务科档案管理及文件归档分类工作细则 (5) 申报“医疗新技术”流程 (7) 医务科工作职责 (10) 病历文书书写规范要求 (12) 医师外出进修流程 (14) 全院会诊实施细则 (16) 全院急诊会诊流程 (17) 医院突发公共卫生事件应急预案 (18) 核心医疗制度落实督导检查方案 (24) 医师着装及医师礼仪规定 (26) 医师中午班及夜班值班情况检查方案 (31) 医师晨交班管理 (32) 医师定期考核细则 (33) 外院来院参观陪同细则 (38) 检查申请单开具要求 (39) 院内外重大抢救实施细则 (40) 医务科长定期参加科室晨交班规定 (42) 医疗纠纷登记上报制度 (43) 医疗纠纷处理流程 (45)
医疗纠纷处理暂行规定 (46) 病案信息科管理流程 (57) 科主任外出请假制度 (59) 处方权审批登记制度 (61)
医疗质量管理科工作职责 一、负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并组织落实。 二、负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。 三、负责病历环节质量考核工作。定期组织专家对出院及运行病历进行检查。 四、负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量，防范医疗差错和缺陷，保障医疗安全。 五、深入各科室，督促检查医疗规章制度的落实情况，及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。 六、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核工作。 七、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论，提出处理意见，必要时提交院医疗质量管理委员会。 八、负责组织院内重大抢救及院内急会诊工作。 九、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。