内科会诊病例精粹-摘录

内科会诊病例精粹-摘录 围术期药物及出血风险 ........................................................................................................... 1 围术期心血管事件风险 ........................................................................................................... 2 近期心梗手术........................................................................................................................... 3 围术期高血压........................................................................................................................... 4 围术期瓣膜病........................................................................................................................... 4 瓣膜病围术期抗凝................................................................................................................... 5 围术期呼吸骤停....................................................................................................................... 5 围术期甲亢............................................................................................................................... 5 围术期哮喘............................................................................................................................... 6 围术期激素............................................................................................................................... 6 围术期血糖............................................................................................................................... 7 脂肪栓塞综合征....................................................................................................................... 7 嗜铬细胞瘤............................................................................................................................... 8 心内膜炎................................................................................................................................... 8 脑出血 ...................................................................................................................................... 8 妊娠期高血压........................................................................................................................... 9 妊娠期肺栓塞........................................................................................................................... 9 血小板减少............................................................................................................................... 9 修订的心脏危险指数............................................................................................................. 10

围术期药物及出血风险 大蒜抑制血小板聚集，且呈剂量依赖性，它可增强其他抗血小板聚集药的作用，因为这种作用不可逆，因此术前7天应停用。 银杏叶抑制血小板活化因子，尽管小规模临床试验未能揭示出血并发症，但仍有银杏叶引起自发出血或术后出血的个案报道。银杏叶内的萜类化合物和出血的危险性有关，其半衰期为3～10小时，因此至少在术前3天应停用。 人参抑制血小板聚集也是不可逆的，因此至少在术前7天应停用。人参也可降低华法林(华法林钠)的作用。 维生素E被大众广泛使用，它影响血小板聚集，且可增强华法林的抗凝效果。因其对血小板聚集的影响也是不可逆的，因此应至少在术前7天停用。 在其他常用的草药中，颉草属植物和卡瓦根有增强麻醉剂镇静的作用。麻黄属植物可引起心肌缺血、卒中，并和单胺氧化酶抑制剂有显著的相互作用，长期应用可引起术中血流动力学不稳定。其通过激活细胞色素P—450系统而影响多种药物代谢。 该患者坦言曾使用大量维生素E、银杏叶、大蒜和复合草药制剂(其中成分不清)。术前、甚至住院期间仍在服用上述药物，且在服用非处方药布洛芬(Advil)，但术前未告知医生。该患者术中需要增加输血主要和服用上述多种药物有关。

该患者服用多种药物，正在服用的雷洛昔芬(Evista)是一种选择性雌激素受体调节剂．因其对骨骼有类雌激素样作用．而用于治疗骨质疏松症。然而该药与他莫昔芬相同，增加围手术期静脉血栓形成的风险，在治疗开始的4个月内危险性最大。即使治疗4个月后，如果患者需行外科手术，也应至少在术前72h、停药，只有当患者完全恢复活动时才可恢复使用。 虽然二磷酸盐类药物不是围手术期的禁忌药，也无特殊的药物配伍禁忌，但服用该药治疗骨质疏松症的患者，在围手术期很难坚持正确服用(因为该药必须空腹服用，且用一杯满水尚不清楚要在术前多长时间停用雌激素，有报道建议术前1个月停用。虽然要与患者讨论改变避孕方法的益处及意外妊娠的危险，但在术前1个月应停用避孕药。 该患者正在服用赖诺普利和氢氯噻嗪，如前所述，应在术日晨起停用这两种药物以避免发生低血压，其他降压药物可在术日晨起按常规服用。因该患者有严重周围血管病史，很可能同时患有冠心病，所以围手术期应用p受体阻滞剂对预防心肌缺血有益，且应用p受体阻滞剂可以更好控制血压。 该患者因下肢跛行服用西洛他唑(Pletal)，该药为磷酸二酯酶抑制剂，可扩张外周血管，且有抗血小板聚集的作用。其抗血小板作用是可逆的，半衰期约为12小时．应在术前3天停用。其他常用的抗血小板制剂，噻氯匹啶(Ticlid)和氯吡格雷(Clopidogrel)是二氢吡啶类药物，不可逆抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集．但对花生四烯酸的代谢无直接作用。如有可能，这些药物应在术前7天停用。双嘧达莫有抗血小板和扩血管作用，主要的作用机理尚未完全阐明．其抗血小板作：用是可逆的，半衰期为10小时，应于术前2～3天停用。阿司，匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶而抑制血小板，因为血小板的寿命为7～10天，故应在术前7～10天停用阿司匹林，虽然已知阿司匹林可导致术中出血量增加，但无证据表明可增加发病率和死亡率。神经和血管外科手术例外，因出血量增加可导致发病率显著增加。其他非甾体类药可逆地抑制血小板环氧化酶，应于术前3天停用。新一代非甾体类抗炎药物(环氧化酶—2抑制剂)对血小板功能的影响弱于老一代制剂。半衰期相当短(罗非昔布的半衰期为17小时、塞来昔布的半衰期为11小时)，应在术前4～5天停用。 小结 1、医生对所有患者均应重点询问是否在服用草药。 2、草药对围手术期的影响尚不完全清楚，一些医生在术前2周停用所有草药。 3、到目前为止，人们已经认识到，草药可以导致围手术期心肌梗死、卒中、出血，影响口服抗凝剂的作用，使麻醉延时或影响麻醉效果，并和器官移植排异有关。 1．虽然大多数药物在围手术期可安全服用，但在手术日停用非必需的药物是明智的选择。 2．对于一些药物(如地高辛、茶碱、苯妥英钠)术前应检，测其血药浓度。 3．应在术前1-2周停用草药，已经发现一些草药与麻醉药物之间有不良的相互作用，且有抗血小板作用。 文献 1. Smith MS, Muir H. Hall R: Perioperative managemc!nt of drug therapy, clinical considerations. Drugs 51:238-259, 1996. 2. Kroenke K, Gooby-Toedt D, Jackson JL: Chronic medications in the perioperative period. South Med J 91:358-364, 1998. 3. Haynes B, Dowsett M: Clinical pharmacology of selective estrogen receptor modulators. Drugs Aging 14:323-336, 1999. 4. Grady D, Wenger NK, Herrington D, et al: Postmenopausal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease. The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Ann Intern Med,132.689-696, 2000. 5. Spell NO- Stopping and restarting medications in the perioperative period: Med Clin North Am 85. 1117-1128, 2001