胃癌术前分期影像学研究进展

胃癌术前分期影像学研究进展陈克敏上海第二医科大学瑞金医院放射科 200025上海瑞金二路197号胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，对胃癌的诊断目前主要依赖内镜和钡餐检查。

但上述诊断方法对于胃癌术前TNM分期难以作出正确的评估，具有较大的局限性，因而对外科术前准确判断肿瘤浸润深度、是否存有淋巴结及腹腔内转移带来了困难。

普通CT曾用于术前分期诊断，但其准确性仍有较多争议。

近年来随着多层螺旋CT(MSCT)，磁共振（MR）及内镜超声（EUS）等多种影像学检查方法的临床应用，已使胃癌术前TNM分期的准确性有了明显的改善。

一．T分期（一）多层螺旋CT正常胃壁一般厚度小于5mm，其典型表现是可以清晰显示其多层（二或三层）结构，一般显示率在30％~70％左右，事实上胃壁的单层结构极为多见，这对T分期带来了一定的难度。

随着多层螺旋CT 的出现，因其较一般螺旋CT速度更快，层厚更薄，使其在Z轴方向上的分辨率有了很大的提高，并可进行多期扫描，明显提高了胃癌分期的准确性及小病灶的检出率。

动态三期螺旋CT扫描的优点在于利用胃壁的多层结构在各期扫描显示的情况不同而更好显示其分层结构，这些结构可分别对应黏膜层和黏膜肌层（明显增强的内层）；黏膜下层（中间低密度层）；固有肌层和浆膜层（轻微增强的外层）。

Takao等研究显示，三期增强扫描的增强效果对区别和检出早癌与进展期癌有很大的帮助。

动脉相扫描有利于胃癌病灶的检出及估计其浸润胃壁的范围，实质期（门静脉期）扫描有利于肝转移灶的检出，而平衡期扫描有利于判断胃癌的浸润深度（特别是进展期胃癌），所以三期扫描更有利于胃癌病灶的检出和提高术前分期的准确率。

T分期，即肿瘤侵犯胃壁的深度的判断，其诊断标准如下[3]：T0-胃壁无改变；T1-无论是单层或多层胃壁中，病灶呈胃壁内层局灶性明显之强化，伴有或不伴有低密度的粘膜下层；T2-胃壁异常增强并伴有中、外层分层的消失，并且其外边界光整和（或）病灶周围脂肪层清晰；T3-胃壁明显增厚，肿瘤外层模糊，增厚胃壁外边界不规则或呈条索状高密度影和（或）病灶周围脂肪层模糊；T4-肿瘤有明显强化，侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，周围脂肪层模糊消失，同时伴有邻近脏器的侵及和CT值的改变。

目前CT对早期胃癌的检出率约50%~81.4%。

CT对进展期癌的检出均高于早期癌，检出率达90％以上，文献报道应用螺旋CT进行T分期，早期癌准确率为15％，进展期癌为82％。

一般以浆膜轮廓征象和胃周脂肪征象来区分T2、T3，即是否侵犯浆膜，但仍存在一定的困难。

主要是由于T2胃癌胃壁外缘可有时可见到小的不规则，或呈索条从胃壁凸向周围脂肪间隙而经常被误判为T3，在病理提示浆膜下未受侵犯者，但肉眼见浆膜失去线性结构，成凸出隆起型。

Rossi等首次报道以CT区别肠型与弥漫型胃癌，两者之间的预后不同。

前者胃壁表现为均匀一致轻度强化，增强前后CT值相差50Hu，其边缘均匀；而后者胃壁增强前后CT值相差80Hu,其边缘不均匀。

术前明确胃癌Lauren 分类对T2和T3期胃癌鉴别准确率的提高亦有一定的价值。

因为肠型胃癌由于促结缔组织生成及炎症反应易引起胃外边界的变形，从而在CT上表现为网状或线形软组织密度影，类似于胃周脂肪组织浸润，故较之弥漫型胃癌易导致过度分期[7]。

因此，当肠型胃癌的浆膜轮廓征象不规则或有索条凸出时，判定其为T3时应结合其他征象，不应轻易下诊断。

当判定癌肿是否侵犯周围器官时，一般认为脂肪间隙消失或接触面形态或密度改变为邻近器官直接受侵征象，这样往往可造成过度判断。

例如胰腺的侵犯就是一个常遇到的问题，特别是极度消瘦的病人，由于缺乏清晰完整脂肪层的对照，不易判断。

Fukuya的研究中11例脂肪间隙消失，8例病理未证实为侵犯，因此有理由认为不能仅以脂肪层消失作为直接侵犯的标准。

由于胰腺本身CT值较高，所以曾一度提出采用CT值来较好地反映肿瘤侵及情况的判断的设想，但结果仍不理想。

一般认为可利用改变体位的方法，进行综合判断，另外多层螺旋CT的MPVR重建也可在一定程度上避免误诊的发生。

（二）磁共振磁共振由于其软组织分辨率明显优于CT而在神经和骨骼系统广为应用。

MR平扫序列较多，可在不同的成像方式下进行信号的比较，帮助提示病灶的基本特性。

另外，MR扫描无辐射可以重复进行屏气的动态增强扫描，无需像CT 那样注射很多的对比剂，而且极少有对比剂剂过敏反应。

这对于动态观察病灶的强化过程，侵犯深度及周围情况有着很大的优越性。

但是磁共振在胃肠道方面的检查曾经由于蠕动伪影的存在而受到较多的制约。

近年来由于磁共振新技术的不断涌现，使该系统的检查成为可能。

目前常采用的快速扫描序列包括FLASH、FSE、HASTE、true FISP和FSPGR 等。

对于胃癌T分期，有研究显示应用FLASH的判断准确率达80%，稍优于HASTE（73%）和true FISP（67%），而综合各序列图像的准确率可达87%。

Yamada等对于离体的胃部标本进行磁共振扫描，描述了正常胃部结构MR 表现：T1W上一般可显示低信号的黏膜层，低或者高信号的黏膜下层，以及低信号的固有肌层和浆膜层。

T2W上固有肌层可分为低信号的内环肌，高信号的肌间组织以及低信号的外纵肌。

Wang等对于活体正常胃壁MR动态增强也进行了研究，发现动态增强可显示三层胃壁，包括明显强化的黏膜层，中间低信号的黏膜下层，以及有一定强化的肌层和浆膜层。

胃癌在平扫各个序列上多数呈现中等或者偏低信号，关于是否需要增强扫描存在二种意见，Kim等[12]认为增强MRI较非增强MRI对进展期胃癌的诊断和分期效果差，主要因为其对胃癌外边界显示不清。

Sohn等的研究显示，T1加权增强MRI配合脂肪抑制技术可明显增加肿瘤和胃周脂肪间的对比，但其图像较之非增强T1加权成像伪影多且总体对比度差。

但是多数学者认为增强MRI，特别是动态增强MRI（多以Gd-DTPA作为对比剂）有助于胃癌的诊断和分期。

胃癌在增强MRI上呈胃壁局灶性增厚和（或）增强，进展期胃癌在动态增强MRI上表现为从黏膜面至浆膜面逐步强化，早期有利于病灶的检出，而晚期则有利于准确的分期。

MRI判断其浸润深度的标准如下（根据UICC第四版）：MRI-T1：未检出明显病灶，或相应于粘膜下层的中间低信号带基本完整；MRI-T2：肿瘤浸润胃壁全层，但外边界光滑或轻度增强的外层尚完整；MRI-T3：肿瘤浸润胃壁全层，外边界不规则或呈网格状，或轻度增强的外层遭破坏；MRI-T4：肿瘤浸润周围组织器官。

胃癌的磁共振T分期准确率据文献报道可达73~88%， T1为75~100%，T2为63%~80%，T3为78.6%~96%，T4为40%~100%。

据Kang等报道MRI扫描检出T1的准确率可达75%以上，明显高于其他检查手段。

区分T1和T2期的关键在于判断黏膜下层是否强化，如低信号层未见明显改变，则分期为T1，由于MR的软组织分辨率高于MSCT，胃壁黏膜下层的显示优于后者。

但是在许多研究中也存在着均将未能检出的肿瘤归至T1等问题。

正确划分T3与T4对于手术的选择意义重大。

Fukuya等认为单凭胃外脂肪层的消失不能作为肿瘤侵犯的CT评判标准，螺旋CT在判断贲门癌浆膜外浸润的特异性仍不高，因此目前在判别T3与T4上，CT的评判标准尚未完全确立，特别是许多胃癌常与溃疡炎症同时存在，会在很大程度上影响诊断的准确率。

Matsushita等认为用扰相位梯度回波技术可显示浆膜外的一层低于胃壁和网膜信号的低信号带，浆膜外的浸润可表现为此低信号带的消失或者高信号的病灶进入此带。

T4期肿瘤MRI扫描表现为其与邻近组织之间脂肪层消失，结构紊乱。

在动态增强扫描中，受累组织也会在与肿瘤交界面处产生一定的强化，一般出现在动态增强后的延迟期，因此，强调该期的扫描十分重要。

增强扫描的增强效果对区别和检出早癌与进展期癌有很大的帮助。

但是，有时由于肿瘤合并炎症会造成过度分期。

磁共振扫描检测贲门肿瘤的T分期具有优势，但是其也有缺点：检查时间长，整个检查一般需要40分钟，患者难以长时间保持平静呼吸；动态增强扫描屏气次数多，反复的屏气以致于患者不能积极配合会在很大程度上影响图像的质量；由于扫描的规定范围较局限，因此动态增强时MR显示范围较CT小。

（三）内镜超声术前正确判断肿瘤浸润深度极为重要。

早期胃癌的手术效果非常好，胃粘膜癌可行内镜下治疗（如EMR）或局限性切除。

目前普遍认为内镜超声（EUS）在胃癌的术前分期中对肿瘤浸润深度的评估较为准确，可达到71～91%。

鉴别早期和进展期胃癌的准确率为90%。

对于胃癌浸润深度，EUS根据TNM分期（第4版）判断如下：T1：位于粘膜或粘膜下层（仅浸润第1、2或3层）的低回声肿块。

T2：浸润至肌层或浆膜下层（仅浸润第3和4层）的低回声肿块。

T3：穿透浆膜（浸润第5层）的低回声肿块。

EUS-T4：浸润胃外组织器官的肿瘤。

在EUS上肿瘤表现为胃壁正常五层结构的增厚、消失或可见低回声肿块。

虽然胃癌的浸润深度可由胃壁正常层次结构破坏程度来确定，但病理学上纤维化和炎症改变同样可呈低回声，溃疡型胃癌约有40%的病例可出现过度分期，当EUS上第2层和第4层融合时应怀疑有癌肿伴瘢痕组织形成可能。

而出现微小浸润则是导致分期不足的主要原因。

依据溃疡纤维化常呈扇形扩展而胃癌常呈弓形扩展的特点，有学者提出了鉴别肿瘤浸润和溃疡纤维化的方法。

因微浸润灶非常小，常规EUS很难检出。

另外当癌肿晚期合并幽门梗阻时超声内镜无法进行检测，此时则主要依靠CT进行术前评估。

Flucke等[18]研究显示内镜活检标本对Lauren分类判断的准确率为74%。

对于胃粘膜癌行内镜下治疗（如EMR）已取得了较满意的效果。

Akahoshi K 等研究认为术前经EUS判断并行EMR的病例具有较高的准确率、敏感性和特异性，分别为90%、93%和86%。

Smith JW等研究胃癌手术切除后复发率与EUS T 分期的关系认为，EUS判断为T1或T2的术后复发率较低；而T3或T4的术后复发率较高，并认为后者可以通过化疗等改善预后。

对于Borrmann IV型胃癌，由于其先累及粘膜下层，早期缺乏粘膜改变，胃镜活检阳性率不高，而应用EUS 则可早期发现病灶。

EUS对不同浸润深度肿瘤判断的准确率存在一定差异。

有研究结果为：T1 83.4%、T2 60.8%、T3 86.5%、T4 76.2%，总的准确率为81.4%。

胃的某些区域，特别是胃底和胃幽门前区因难获得足够的水充盈，故其在技术上存在一定困难，而影响了EUS判断的准确性。

另外，因EUS不能区别上皮内肿瘤，故胃原位癌被视为T1病变。

EUS评估T2期肿瘤深度的准确性相对低于其它各期。

由于浆膜层和浆膜下层在EUS图像上均表现为同一高回声层，所以T2及早期T3肿瘤很难鉴别。