心绞痛分级
冠心病常用分级、风险评分表格

冠心病常用分级、风险评分表格1、心绞痛CCS分级CCS分级是加拿大心脏病协会根据诱发心绞痛的体力活动量,对稳定型心绞痛严重程度进行的分级。
CCS分级2、Killip分级Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。
Killip分级3、GRACE风险评分全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE)是第一个针对急性冠脉综合征(ACS)患者进行前瞻性观察的危险分层研究,基于整个ACS疾病谱的临床病例中总结出危险因素进行评分,其评估内容包含生命体征、化验及检查结果以及心电图特征等。
临床医生常通过该评分对ACS患者入院时进行危险分层,通过总分判断患者的缺血危险等级。
GRACE风险评分因计算方法繁琐,目前常使用计算机或辅助软件进行计算。
GRACE风险评分计算方法4、CAMI-STEMI评分2017年欧洲心脏病学会(ESC)年会上,Yang等公布了中国心肌梗死注册(CAMI)登记研究——ST段抬高型心肌梗死(CAMI-STEMI)评分,其具有简单实用、不需要抽血检测等特点,且中国CAMI-STEMI 评分对于STEMI患者住院病死率的预测精度与心肌梗死溶栓治疗临床实验(TIMI)评分、GRACE评分可以类比。
CAMI-STEMI评分5、CAMI-NSTEMI评分CAMI-NSTEMI评分是中国医学科学院阜外医院杨跃进、窦克非团队的伏蕊医生在2017 ESC上公布的基于真实世界的患者资料建立的适用于当代中国NSTEMI患者住院期间死亡风险的预测模型CAMI-NSTEMI 评分系统。
共包括年龄、BMI、收缩压、Killip分级、心跳骤停、ST 段压低、新发左束支传导阻滞、血清肌酐水平、白细胞水平、吸烟、心肌梗死病史、PCI史12个变量。
CAMI-NSTEMI评分其中低危组患者评分为0~10分,中危组患者评分为11~14分,高危组患者评分为≥14分,分值越高,住院期间死亡率递增(见下图)。
该评分能准确地预测亚洲NSTEMI患者的住院死亡风险,其预测能力强于GRACE评分。
心绞痛类型以及用药原则

心绞痛类型以及用药原则在临床上,心绞痛的分型命名曾多达十余种。
目前,根据此病的病理特点、发病机制、临床表现、治疗原则、预后及对治疗的指导意义,临床医生逐渐趋向于将心绞痛分为3个类型,即慢性稳定型心绞痛、变异型心绞痛和不稳定型心绞痛。
那么,心绞痛类型以及用药原则都有哪些呢?下面一起来看看吧!心绞痛类型以及用药原则心绞痛类型1稳定型心绞痛。
稳定型心绞痛的病理学基础是:患者冠状动脉内的粥样硬化斑块比较稳定,斑块的表面较为光滑,没有出现溃疡、裂缝、出血和血栓,而且冠状动脉狭窄的程度也相对固定。
此型心绞痛患者可选用硝酸酯类药物、阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂等药物进行治疗,必要时,还可选用钙离子拮抗剂、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂等药物进行治疗。
2不稳定型心绞痛。
不稳定型心绞痛的病理学基础是:患者冠状动脉上的粥样硬化斑块已经发生破裂、溃疡、出血或形成血栓(为一种富含血小板的灰白色血栓),从而使冠状动脉出现了不完全阻塞或过度收缩。
不稳定型心绞痛患者可选用硝酸酯类药物、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂、β受体阻滞剂、他汀类降脂药等药物进行治疗,必要时,也可加用钙离子拮抗剂来控制临床症状,但病情稳定后即应停用。
3变异型心绞痛。
变异型心绞痛的病理学基础是:冠状动脉因血管内皮细胞的功能紊乱或植物神经的功能失调而发生了痉挛。
变异型心绞痛患者可选用钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、阿司匹林、氯吡格雷等药物进行治疗,在治疗期间可加用血管紧张素转换酶抑制剂或在密切监测下使用肝素。
此外,此型心绞痛患者也可选用血管紧张素II受体阻滞剂、他汀类降脂药进行治疗,但不宜使用β受体阻滞剂进行治疗。
心绞痛常见药物1.硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物可扩张人全身的动脉、静脉和冠状动脉,减轻心脏的前后负荷,减少心肌的需氧量,增加心肌的血流量。
因此,此类药物适合各型心绞痛患者在病情的发作期和缓解期使用,是一类最重要的抗心绞痛药物。
心脏疾病分级

心功能分级(NYHA分级)Ⅰ级:体力活动不受限制,日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状;Ⅱ级:体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛;Ⅲ级:体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛;Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时亦有症状,体力活动后加重。
劳力性心绞痛分级(加拿大分级)Ⅰ级:一般日常活动不引起心绞痛发作,费力大、速度快、时间长的体力活动引起发作;Ⅱ级:日常体力活动受限制,在饭后、冷风、情绪应激时或醒后数小时步行、登楼;步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山,均可引起心绞痛;Ⅲ级:日常体力活动显著受限,在一般条件下,以一般速度平地步行一个街区或上一层楼即可引起心绞痛发作;Ⅳ级:轻微活动可引起心绞痛,甚至休息时也有发作。
Ⅲ、Ⅳ级心绞痛如药物治疗无效即应做冠状动脉造影来决定做PTCA 或CABG。
Killip分级1级:没有心力衰竭征象;2级:轻度左心衰,有S3奔马律,可有肺淤血,肺可闻及罗音,罗音范围不超过肺部的1/2;3级:急性肺水肿,是较重的急性左心衰,罗音范围超过肺部的1/2;4级:心源性休克。
TIMI血流分级TIMI 0 级:无灌注,即阻塞远端无血流;TIMI 1级:部分显影,即造影剂越过阻塞区,但不能使整个远端冠状动脉血管床显影;TIMI 2级:部分灌注,即经过3-4个心动周期后,前向造影剂流使冠状动脉完全显影;TIMI 3级:完全灌注,前向造影剂流在3个心动周期内,使冠状动脉完全显影。
BRAUNW ALD CLINICAL CLASSIFICATION OF UNSTABLE ANGINASEVERITYClass ⅠNew-onset of severe angina or accelerated angina;no rest pain(7.3%) Class ⅡAngina at rest within past month but not within preceding 48 hr ( angina at rest ,subacute)(10.3%)Class Ⅲ Angina at rest within 48 hr(angina at rest,subacute)(10.8%)CLINICAL CIRCUMSTANCESClass A Secondary angina(14.1%)Develops in the presence of extracardiac condition that intensifiedmyocardial ischemiaClass B Primary angina(8.5%)Develops in the absence of extracardiac conditionClass C Postinfarction angina(18.5%)Develops within 2 weeks after acute myocardial infarctionINTENSITY OF TREATMENTPatients with unstable angina may also be divided into three groups depending on whether unstable angina occurs:1.in the absence of treatment for chronic stable angina.2.during treatment for chronic stable angina.3.despite maximal antiischemic drug therapy.The three groups may be designated subscripts 1,2,or 3,respectively.ELECTROCARDIOGRAPHIC CHANGESPatients with unstable angina may be further divided into those with or without transient ST-T wave changes during pain.注:括号内数字为1年死亡或心梗发生率。
心绞痛的诊断标准

心绞痛的诊断标准
心绞痛是一种常见的心血管疾病,通常表现为胸痛或不适感。
对心绞痛进行准确的诊断对于患者的治疗和管理至关重要。
下面将介绍心绞痛的诊断标准,希望能够帮助医生和患者更好地了解这一疾病。
一、症状。
心绞痛的主要症状是胸痛或不适感,通常发作在胸骨后,也可以放射到左肩、左臂、颈部或下颌部。
疼痛通常呈剧烈的压迫感或憋闷感,持续时间较短,通常在数分钟内缓解。
有些患者在胸痛发作时还会出现气短、出汗、恶心等症状。
二、体征。
心绞痛的体征通常在发作时并不明显,但有些患者可能在体检时出现心脏杂音、心率不齐等异常体征。
三、心电图。
心绞痛患者在发作期间常常出现心电图ST段压低或倒置,T波改变等异常表现。
这对于心绞痛的诊断具有重要意义。
四、血液检查。
心绞痛患者在发作时血清肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌损伤标志物可能升高,这些检查结果有助于心绞痛的诊断和鉴别诊断。
五、心脏超声。
心脏超声检查能够帮助医生了解心脏结构和功能,对于心绞痛的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
总结。
心绞痛的诊断主要依靠患者的症状、体征、心电图、血液检查和心脏超声等辅助检查。
在临床实践中,医生需要综合分析患者的病史、临床表现和辅助检查结果,结合心绞痛的诊断标准进行综合判断,以确保准确诊断和及时治疗。
希望本文对于心绞痛的诊断标准有所帮助,也希望患者能够重
视自身健康,及时就医,接受规范治疗,保持良好的生活方式,预防心绞痛的发生和发展。
中国心功能分级

中国心功能分级
心功能分级用来评估心功能受损程度的一种临床方法,常用的有NYHA分级、Killip分级等方法。
1.NYHA分级:适用于单纯的左心衰竭。
(1)I级:有器质性心脏病,一般体力劳动不受限制。
(2)II级:有器质性心脏病,一般体力劳动轻度受到限制,会出现疲劳、气喘、心绞痛症状。
(3)III级:患有心脏病,一般体力劳动明显受限,小于一般体力劳动会出现疲劳、气喘、心绞痛症状。
(4)IV级:休息时也会出现心功能不全的症状,一般体力劳动会使症状加重。
2.Killip分级:适用于急性心肌梗死的情况。
(1)I级:没有心力衰竭,心功能不全的症状。
(2)II级:有心功能不全的症状,肺部湿啰音范围小于肺野的50%。
(3)III级:有严重的心力衰竭表现,肺部湿啰音的范围大于50%肺野。
(4)IV级:出现心源性休克,有低血压、少尿、发绀等症状。
心功能分级也有Forrest、Weber等分级方法,需要根据病情选择合适的分级。
心绞痛的分类诊断及治疗PPT课件

监护
吗啡 IV
吸氧
不缓解(>30 ’)
考虑AM- I
36
去除诱因
• 若心绞痛由于劳力(剧烈活动、运动、用力)因素诱发, 则去除劳力诱因后,心绞痛能随之迅速缓解。
口含NTG:
• NTG 0.6-1.2mg(1-2#) S.L
• ISDN 5mg
S.L
• 5分钟后可重复使用
• 绝大多数心绞痛均能在3-5 ’左右缓解
2. 恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛史,近1个月内心绞 痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低 (即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级, 或至少达到III级)。
3. 静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续 时间通常在20分钟以上。
4. 梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24小时后至1个月 内发生的心绞痛。
• 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性;
• 是由于冠脉固定狭窄(>70%)所致;
• 发作时可有ECG ST段,缓解后ST段迅速恢复 等电位线,这有确诊价值;
• 无心绞痛发作时,ECG多正常,这不能除外劳 力性心绞痛的诊断。
• 心肌酶(-),TnT(-);
• 运动ECG和/或同位素试验多(+),即可确诊。
• 劳力型:典型劳力型心绞痛发作特点; • 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块; • 治疗效果好,突发为AMI少; • 稳定是相对的。可长期稳定,也可变化成恶化劳
力型心绞痛,产生AMI。
-
23
恶化劳力型心绞痛
• 原有劳力型心绞痛的基础; • 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长; • 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂,致狭
窄突然加重;或一支冠脉固定狭窄的基础上, 另一支冠脉斑块破裂所致; • 属不稳定性心绞痛, 8-12%发生AMI
不稳定型心绞痛braunwald分级
.Classification of unstable angina according to braunwald不稳定型心绞痛braunwald分级I. Severity分级Class 1. New onset of severe or accelerated angina.严重的初发心绞痛或恶化型心绞痛Class II. Angina at rest,subacute(>48 h from presentation)亚急性静息型心绞痛(48小时内无发作)Class III. Angina at rest,acute(≤48h from presentation)急性静息心绞痛(小于48小时内发作)II. Clinical circumstances 临床环境A Secondary unstable angina 继发不稳定型心绞痛B Primary unstable angina原发不稳定型心绞痛C postinfarction unstable angina(≤2 wk after infarction)心梗后心绞痛(心梗后2周)III. Intensity of treatment治疗情况、1. Absence of therapy未治疗2. Standard therapy标准治疗3.Maximal therapy,including intravenous nitroglycerine包括静脉硝酸酯的最全面的治疗。
IV . Electrocardiographic changes心电图改变1. ST-T abnormalities ST-T 显示异常2. ST-T abnormalities absent ST-T 未显示异常如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!精品。
心绞痛分级标准
心绞痛分级标准
心绞痛是一种常见的心脏疾病,通常由冠状动脉狭窄或阻塞引起。
根据患者的症状和体征,心绞痛可以分为不同的级别,以便医
生能够更好地评估患者的病情并制定相应的治疗方案。
下面将介绍
心绞痛的分级标准。
1. Ⅰ级心绞痛。
Ⅰ级心绞痛是指患者在日常活动中出现胸痛,如快走、上楼梯、情绪激动等情况下出现,但在安静状态下通常不会出现症状。
这种
情况下,患者的冠状动脉可能存在轻度狭窄,但并不严重。
2. Ⅱ级心绞痛。
Ⅱ级心绞痛是指患者在日常活动中出现胸痛,如正常步行、上
一层楼梯等情况下出现,但在安静状态下也可能出现症状。
这种情
况下,患者的冠状动脉可能存在中度狭窄,需要引起医生的重视。
3. Ⅲ级心绞痛。
Ⅲ级心绞痛是指患者在日常活动中出现胸痛,如轻度活动、平地行走等情况下出现,甚至在安静状态下也会出现症状。
这种情况下,患者的冠状动脉可能存在重度狭窄,需要立即进行治疗。
4. Ⅳ级心绞痛。
Ⅳ级心绞痛是指患者在任何日常活动或安静状态下都会出现严重的胸痛,甚至可能伴有心绞痛发作。
这种情况下,患者的冠状动脉可能存在严重的阻塞,需要立即进行紧急治疗。
总结。
心绞痛分级标准能够帮助医生更好地评估患者的病情,并制定相应的治疗方案。
患者在日常生活中出现胸痛时,应及时就医,并根据医生的建议进行相应的检查和治疗。
同时,患者也应该注意生活方式的调整,如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等,以减轻症状并改善心脏健康。
希望通过本文的介绍,能够让更多的人了解心绞痛的分级标准,及时预防和治疗心脏疾病,保护自己的健康。
心绞痛按症状分几种类型?
心绞痛按症状分几种类型?*导读:心绞痛其实在临床上也被分为多种类型,其中最常见的是冠心病导致的心绞痛。
通过症状表现,心绞痛一般可以分为以下几种常见类型。
……心绞痛是发生在劳累和情绪激动时,当冠状动脉的血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时,便会发生心绞痛。
心绞痛其实在临床上也被分为多种类型,其中最常见的是冠心病导致的心绞痛。
那么,根据心绞痛发病的症状,一般分为以下几种。
*混合性心绞痛在体力活动和安静状态下均可发生心绞痛,冠状动脉即有一定程度的器质性狭窄,又可伴发由劳累诱发的痉挛,大多数属于不稳定心绞痛,常在休息时心绞痛发作,可有越来越轻的劳力即引起较重的心绞痛发作。
*自发性心绞痛由于冠状动脉痉挛使相应区域的氧供暂时明显减少,仅在休息状态或卧床睡眠时出现心绞痛,其胸痛发作与劳力及其他引起心肌需氧量增加的因素无明显关系,与劳累性心绞痛相比,这种疼痛一般持续时间较长,程度较重,但其发作频率、持续时间及疼痛程度对于不同病人可能有所不同。
*劳累性心绞痛这种心绞痛也叫做劳力性心绞痛,在冠状动脉相当程度的固定狭窄基础上,体力活动、情绪激动或紧张的脑力劳动等情况下,使得心肌氧需量增高,而出现心绞痛。
*卧位性心绞痛属于不稳定心绞痛中发病急、危险性较大、预后较差的一种,它是在休息时或熟睡时发生的心绞痛,发作时间较长,症状也较重,疼痛剧烈难忍,患者烦躁不安,服硝酸甘油疗效不明显,可发展为急性心肌梗死及严重心律失常。
*恶化性心绞痛亦称进行型,是指原有稳定型的患者,在3个月内疼痛的频度、程度、诱因经常变动,并进行性恶化,疼痛加剧,时间延长,可超过10分钟,用硝酸甘油后也不能立即完全消除,表明冠状动脉病变有所发展,可发展为心肌梗死。
*心绞痛怎么办预防做好8个方面*1.低脂肪饮食把血脂控制在适当水平,防止高血脂和的进一步发展。
控制高脂饮食,通常能使胆固醇降低,发生冠心病的危险性也会降低。
*2.严格戒烟吸烟可直接诱发心绞痛,使患者死于心脏病的危险性增加。
稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛区别
稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛区别
心绞痛是临床上常见的最常见的心血管疾病之一。
而它最明显的症状就是心痛。
不过对于不同情况,患者疼痛程度是有所不同的。
生活水平在不断提高的提升人们也开始出现各种各样的不舒服症状,其中心绞痛是临床当中常见高发的一种症状,尤其高发在老年群体身上。
而心绞痛的类型也有很多,其中就有稳定性心绞痛与不稳定性心绞痛,但是两者之间是有一定差别。
1、稳定性心绞痛的斑块是稳定的,且需氧量增加时发病;不稳定心绞痛的斑块是破裂或糜烂,而导致缺血发病。
稳定性心绞痛,大多通过改变生活方式和服药改善。
在某些情况下,可以自行处理稳定型心绞痛。
(手术已解决动脉阻塞或狭窄的问题)。
硝酸甘油成人一次用025至05mg(半片至1片)舌下含服。
每5分钟可重复1片,直至疼痛缓解。
如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在,进展为不稳定型心绞痛的征兆,应立即就医。
2、不稳定型心绞痛发作更为严重,需要立即就医。
心绞痛可以用硝酸甘油暂时缓解,但如果服药几分钟后仍没有任何效果,应立即送医治疗。
不稳定型心绞痛发作是更严重的心脏病征兆,可能导致心律失常、心脏病发作甚至心衰。
稳定型心绞痛会进展为不稳定型心绞痛(治疗失败),要学会辨别心脏病发作的征兆并在心脏病发作时立即联系医生。
3、稳定性心绞痛的发病机制是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量增加,其扩张性减低,血流量减少,出现症状。
4、不稳定型心绞痛的发病机制是不稳的粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供
氧的减少和缺血加重。
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动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
血栓
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
不稳定性心绞痛的预后
六、七十年代自然病史观察显示,不稳定 性心绞痛主要不良事件(死亡或心肌梗死) 发生率在3个月为10%,24个月达到17%。 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中,随 访1个月,不稳定性心绞痛的死亡或者非 致命性心肌梗死发生率为8%~16%。
尽早、完全、持续开通梗 死相关动脉
溶栓、直接PTCA
稳定破裂的斑块,维持冠 状动脉呈开通状态
抗栓、抗缺血
“亡羊补牢”,有一定的 不可挽救性
可“防患未然”,具有可 挽救性
低分子肝素的基础
LMWH的分子量和分级分离方法
分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布
分级分离方法 -抽取裂解 - 碱 脱氨基裂解 – 亚硝酸 脱氨基裂解 – 亚硝酸 脱氨基裂解 – 亚硝酸 -抽取裂解 - 肝素酶 脱氨基裂解 – 硝酸异戊酯 从猪或者牛组织中抽取
肝素治疗停止
1.0 未发生事件的概率 0.9 阿司匹林+肝素 0.8 0.7 肝素 阿司匹林
安慰剂
0.6 0.0 0 3 6 9 12 15 18 30 90
随访天数
肝素联用阿司匹林更为有效
肝素联用 阿司匹林 更有 利 阿司匹林 更有利
N=243 N=399 N=69 N=214 N=285 N=143
– ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI) – 变异性心绞痛?
2.ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn – 不稳定性心绞痛(UA)
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征(ACS)
持续ST段抬高
ST段不抬高
ห้องสมุดไป่ตู้
STEMI
TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高
急性冠状动脉综合征的分 型及其危险分层
急性冠状动脉综合征
旧分型
急性冠状动脉综合征包括:
– 不稳定性心绞痛(UAP) – 非Q波心肌梗死(NQMI) – Q波心肌梗死(QwMI)
猝死应是ACS的临床表现之一
Spectrum of Acute Coronary Syndromes
Stable Angina Unstable Angina Non-Q wave MI Q wave MI
European Heart J, 2000, 21: 1406-1432
肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 的预后意义
敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS后临床预后的有用工具
– 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高,这些病人将 来心脏事件的危险性增加5~10倍
确定治疗方案(decision making)
– 避免形成Q 波
– 溶栓或者直接PTCA
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– 避免冠状动脉闭塞
– 避免形成ST段抬高的心肌梗死 – 不能溶栓
– 抗栓+抗缺血+PCI
ST段不抬高ACS的治疗决策
ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预
– 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预
• 入院24小时以内(TACTICS-TIMI 18)
– 药物治疗稳定后较早期干预(FRISC-II)
• 入院后1周内
– 保守药物治疗+紧急干预
• 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人
急性冠状动脉综合征
ST抬高的ACS
ST不抬高的ACS
ST段抬高的心肌梗死 (STEMI) 闭塞性血栓,纤维蛋白成 分为主 血管性闭塞,血流持续中 断
ST段不抬高的心肌梗死, 不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓,血小板成 分为主 血流减少,或者间歇中断; 栓塞
ESSENCE、TI MI-11B、FRIC 、FRAXIS试验 比较
低分子肝素
普通肝素
均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较,可明显减少 主要心脏事件的发生
FRIC和FRAXIS两试验是中性结果
皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较,
在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素
UFH, 未分解肝素
Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16
作用机制示意图
作用机理
肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变
Acivity(U/mg)
200
Anti-Xa activity
.
5,000 10,000
MW
.
Anti-IIa activity
.
20,000
100
0 15,000
药代动力学
静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化
皮下注射LMWHs
3~4小时达到最大抗Xa作用,持续 18小时。
药代动力学
皮下注射后生物利用度
99%
100% 90% 80%
生物利用度
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB-T 阴性 IIIB-T 阳性
IIIC
不稳定性心绞痛肌钙蛋白与死亡或者心肌梗死的危险性 危险性,% Braunwald IIIB 级 T 阳性 T 阴性 24h, % 5 <1 30d, % 15-20 <2 6mo, % 25 <5
急性冠状动脉综合征的新分型
1.ST段抬高的急性冠状动脉综合征
– 积极抗栓治疗(低分子肝素、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂)的获益也最大
Troponin T Identifies Patients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit from Long-Term Antithrombotic Protection
3.价效比值和社会效益
考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、 可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、
并有可能减少心脏事件的发生,因此低分子肝素
并不一定增加病人的费用负担。
3.价效比值和社会效益
ESSENCE试验还显示,应用低分子肝素的治疗费
用低于应用普通肝素。
无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或 者社区,也能使有适应症的病人接受充分的抗凝
Theroux et al 1988
Risc Group 1980
Cohen et al 1990 Cohen et al 1994
Holdright et al 1994
Gurfinkel et al 1995
相 关 危 险 度 汇 总(95%CI :0.44-1.02)
0.01 0.1 0.1 10
Non ST Elevation ACS
CK-MB Troponin CRP
ST Elevation MI
ECG - ST ECG - ST
Cannon CP. 1999
急性冠脉综合症的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在的压力,张力 外部的剪切力 裂缝 小裂缝
闭合血栓 (QwMI)
不稳定血栓(UA/NQMI)
几乎所有的试验都证实,高危病人获益最大。
高危因素包括:
– 非Q波心肌梗死
– 血清TnT或心肌酶增高
– 入选的24小时以内有自发性心绞痛 – 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人
吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。
6.早期干预好于保守治疗
FRISC II 试验显示,在低分子肝素基础上早期 积极冠状动脉干预,可明显减少6个月到1年死 亡或心肌梗死的发生,减少因心绞痛再次住院 和以后再行冠状动脉干预的几率。
24%
LMWH
UH
低分子肝素的优点
蛋白结合、灭活减少
– 生物利用度提高
– 半衰期延长
– 抗凝活性具有可预测性 – 皮下用药效果好
– 对血小板的影响减小
抗因子IIa活性减低,抗Xa活性增强
– 不易受血小板第4因子灭活
– 常规应用无须实验室监测
肝素停用后的反弹现象
P. Throux et al N Engl J Med 1992; 327: 141-5
A:发生于有加重 心肌缺血的心外 因素存在的情况 下(继发性不稳定 性心绞痛) IA B:发生在无心外 因素参与的情况 下(原发性不稳定 性心绞痛) IB C:发生于急性心 肌梗死后两周内 (梗死后不稳定性 心绞痛) IC
严重程度
Ⅰ. 新发生的严重 心绞痛或恶化的 心绞痛;无休息 胸痛 Ⅱ. 近一个月的休 息性胸痛,但先 前的 48 小时内除 外(休息性心绞 痛,亚急性) Ⅲ.48 小时内有休 息性胸痛(休息性 心绞痛,急性)
相关危险度 Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815
低分子肝素
随机对照试验的小结
1.低分子肝素与安慰剂的比较
FRISC和FRISC II 两试验设计
比较
低分子肝素
安慰剂
急性冠状动脉疾病 阿司匹林+低分子肝素
可明显减少主要心脏事件的发生
2.低分子肝素与普通肝素的比较
冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。