精准肝脏外科手术的理解
精准肝脏外科在HCC治疗中的应用
ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｉ ｍｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｆ ｉ ｎ ｅ Ｉ ｉ ｖ ｅｒ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇｒ ｏ ｕ ｐ ｗａ ｓ Ｉ ｏ ｎ ｇ ｅ ｒ ｔ ｈ ａ ｎ ｔ ｈ ａ ｔ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ａ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ Ｉ１ ｉ ｖ ｅ ｒ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
【 Ａ Ｂ Ｓ Ｔ Ｒ Ａ ＣＴ 】０ｂ ｊ ｅ ｅ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ｅ ｏ ｆ ｆ ｉ ｎ ｅ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ｃ ｏ ｎ ｃ ｅ ｐ ｔ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ
・
临 床
论 著
・ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ￣ｉ ｃ ｌ ｅ ・
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精 准肝 脏 外 科 在 Ｈ Ｃ Ｃ治 疗 中的应 用
张 达
陕西 省西 安市 中心 医院
现代科技在精准肝切除中的综合应用
的主要标准 ， 再进一步结 合计算 机辅助 下肝体 积精确 测量 ，
可 为 确 定 肝 切 除安 全 限量 提供 科 学 依 据 。 肝 切 除 安 全 限量 不 应 以肝 切 除 量 的 多少 来衡 量 ， 应 以 而
所必需 的剩余功能性肝体 积来 度量 。一般认 为 ， 正常肝脏 的 肝切除安全 限量是预 留肝 脏体积不 少于 ２ ％ ～３ ％标准肝 ５ ０ 体积 。根据亚洲和欧美 的临床研究 资料 ， 联合 Ｃ ｉ ｈｌ ｄ分级 、 门
过去， 对肝脏储备功 能评估 只能依靠 Ｃ ｉ ｈｌ ｄ分级等粗 略 的半定量方 法。近年来 ， 吲哚菁绿排 泄试验 （Ｃ 结合 常规 ＩＧ）
肝脏生化检查 以及 Ｃ ｉ ｈ ｄ分 级 成 为 综 合 评 定 肝 脏 储 备 功 能 ｌ
旨在追求彻底清除 目标病灶 的同时 ， 确保剩余肝脏解剖 结构 完整和功能性体积最大化 ， 并最大限度控制手术 出血 和全身 性创伤侵袭 ， 终使 手术病人获得最佳康复效果 。精准肝 最 切除不是特指某种高端外科手术技术 ， 也并非一个普适 于所 有病例 的标准肝切除术 式 ； 而是针对 不 同病情 的个体 病例 ， 在高精度和高效度标准的要求下 ， 一系列现代科学理论 和技 术与传 统外科方法在肝脏外科 中的综合优化应用 ， 包括 现代 影像技术发展 、 肝脏储备 功能定量检测方法 、 数字 外科平 台、
１８ ８ ８年德 国外 科 医 生 Ｌ ｎｅｂ ｃ 功 完 成 的 世 界 首 例 ａｇｎ ｕｈ成
择期肝 脏切除术 ， 标志着现代肝脏外科 的诞生 。肝脏外科 在
百 年演 进 历 程 中 ， 历 了楔 形 肝 切 除 、 则 性 肝 叶 切 除 、 规 经 规 不
浅谈肝脏外科技术的发展
临床研究浅谈肝脏外科技术的发展邓殿杰【中图分类号】R333.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)03-0014-01【摘要】现代科学技术的发展,已经容许进行广泛的肝切除术。
今日的肝外科医生必须是有高超技巧的解剖学家,熟知人体的生理与代谢过程,并有广阔的现代科学技术的知识,以求手术能达到良好的结果。
通过动物实验研究,已经确立通过肝实质切开是可行的,切除肝脏的3/4后,动物仍可活存,并且余肝可以再生以达到其原来的体积。
【关键词】肝切除术;发展T a lking a bout the development of liver sur g er y Deng D ia njie【Abstra ct】The de velop me nt of modern science and technology has allowed fo r extensive live r r esection.Toda y’s live r sur geon must have super b skills Jiepo uxuejia,f amiliar with the body’s p hysiological a nd metabolic process,and ha s a vast knowledge of mod2 er n science and technology,so sur ger y ca n achieve good results.Through experiments on a nimals,has been established t hrough the live r incision is fea sible,liver resection of the3/4,the animals still surviving,and I can live r rege neration to achieve it s original size.【K ey w or ds】Hepatectomy;Development1 肝脏的出血与止血在50年代,Child花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题,他发现对门静脉阻断的耐受性,不同种属的实验动物间有很大差异,如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门静脉,但猴子却能长时间生存。
精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用
［ １ 】 方 可， 范 文华 ， 张 正君 ， 等． 初 期开 展 腹腔 镜 辅 助结 直肠 肿 瘤 手术
的临床体 会 ［ Ｊ ］ ． 腹腔镜 外科 杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ５ （ １ ） ： ３ ７ — ３ ９ ． ［ ２ ］ 李 明， 詹天成， 姚 云峰 ， 等． 手 辅助 腹 腔 镜在 结直 肠 肿瘤 手 术 中 的
挤压 程度偏低 以及能较快愈合伤 口等技术上 的可行性 ，但 单纯腹腔镜 手 术存在费用 昂贵 、操作难度 大、对医护人 员技术要求娴 熟以及患者 对 相关专业知 识了解匮乏等 缺点 ，我 院开展胸 腔镜微创辅 助新型系统 治疗 结肠肿瘤 效果 显而易见 。本研究表 明，腹 腔镜术后切 面感染 、吻
在肝 胆外科 中复杂肝 脏病变存 在很多挑 战 ，如累及范 围广 、解剖
位特殊 、伴肝 功能损坏等 。本文对２ ０ ０ ８ 年７ 月至２ ０ １ １ 年７ 月我院收治 的
１ ． ２ ． ２定量分析 肝脏体积 定量 分析 术全 肝 、肝脏 占位 病变 、预 切 除肝脏 、剩 余肝 脏等 体 积 。术后称 出切除肝脏标本的重量 ，１ ｍ Ｌ 换算成 １ ｇ ，将预 测的肝体积 和实 际肝质量 差异 进行 比较 ，已得 出预测误差率 。
降低 呼 吸道 并发感 染 ，利于 胃肠蠕 动加快 进食 ，达 到术 后快速 恢复 的 目的并提高 患者满意 度 。另 外 ，本组研 究发现 ，两组 跟踪随访 １ ￣ ３ 年 ，病死率 比较无统计学 意义 ，有待 今后进一步考察 细节 、积累 更多
随着 我 国人 １ ： ３ 逐 步老 龄化及 生 活节奏 的加 快 ，人群 生理 器 官衰 退 、消化系统 紊乱以及全身慢性 疾病的累积 ，结直肠肿瘤 随之呈现升 高 趋势 。传统开腹 存在手术耐受 力较低 、切 １ ３ 长、肠道恢复 缓慢 、并 发症 比率和病死率 较高等临床 缺陷 ，一定程度 影响临床治 愈率和该手 术 的开展 。 目前 ，临床广泛应用 腹腔镜辅助 下结直肠肿瘤 手术 ，其在 围手术期根治结肠 肿瘤腹膜切 口微小 、胃肠道 干扰系数低 、术 中肿瘤
tipss术的外科名词解释
tipss术的外科名词解释tipss术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）是一种比较常见的外科手术，用以治疗肝硬化等肝脏疾病。
它在患者的肝内分流中创建一个人工通道，以减轻高血压引起的腹水、食管静脉曲张破裂等并发症的症状。
本文将深入解释tipss术的具体步骤，以及相关的术语和技术。
tipss术是在造影技术的指引下进行的。
首先，医生会在患者的颈静脉处进行穿刺，然后在造影的帮助下，将导丝和导管逐步引入肝静脉。
在达到适当位置后，医生会通过负压抽吸的方式将肝组织抽取，以创造充分的空间用于接下来的操作。
接下来，在导管的帮助下，医生会将一个特殊的扩张器引入肝静脉，并将其与门脉相连，以形成一个通道。
这个通道被称为“肝内分流”，它可以绕过受损的肝脏组织并连接到主动脉，从而减轻门脉高压。
一般而言，肝内分流所使用的支架是由金属制成的，并且会具有逐渐膨胀的能力，以确保通道的畅通。
在支架被放置之后，导管会被引出患者的体外，而支架则会留在肝脏内。
tipss术通常在麻醉下进行，并且具有较低的风险和创伤。
这种术式最初的目的是治疗肝硬化患者的腹水问题。
当门脉高压产生时，血液无法顺利通过肝脏，从而导致体液在腹腔中积聚。
tipss术的特点是可以通过创建肝内分流，使血液部分绕过肝脏，从而减轻门脉高压。
这样一来，腹水的产生就会得到有效控制。
除了腹水，门脉高压还会导致食管静脉曲张。
食管静脉曲张是一种严重的并发症，可能导致食管出血甚至是生命危险。
tipss术也可以通过降低门脉高压来防止食管静脉曲张的破裂和出血。
然而，虽然tipss术在处理肝硬化等肝脏疾病方面取得了显著的效果，但它也并非完美无缺。
首先，由于术中涉及到血管的操作，tipss术存在一定的风险，如感染、出血和血栓形成等。
此外，肝内分流后可能发生的并发症需要引起重视，比如肝性脑病和肝性肾病等。
因此，在决定进行tipss术之前，医生会对患者的情况进行全面评估，以确保手术的安全性和可行性。
肝癌的外科手术指征与手术方式选择
肝癌的外科手术指征与手术方式选择肝癌是一种较为常见的恶性肿瘤，其发病率与死亡率呈现逐年上升的趋势。
外科手术在肝癌治疗中扮演着重要的角色，能够有效地控制和治疗早期及局部进展的肝癌。
然而，针对肝癌的外科手术指征与手术方式的选择却需要根据患者的具体情况进行综合考虑。
一、手术指征在考虑进行肝癌外科手术之前，医生会根据患者的病情作出综合评估，以确定手术的适应症。
以下是一些常见的肝癌外科手术指征：1. 早期肝癌：早期肝癌是指肿瘤仅限于肝脏，没有蔓延至周围组织或远处器官。
对于早期肝癌患者，外科手术是首选治疗方法。
手术能够更好地控制肿瘤的生长，并提供更好的预后。
2. 肝癌局部进展：对于肝癌局部进展但尚未蔓延至周围组织的患者，外科手术也是一种有效治疗方式。
手术可以切除肿瘤及其周围组织，从而控制病情，延长患者的生存时间。
3. 慢性肝病伴发肝癌：慢性肝病患者合并肝癌时，外科手术治疗需要综合考虑肝功能、肿瘤大小及位置等因素。
只有在患者肝功能尚好的情况下，才能通过手术切除肿瘤，以期提高治疗效果。
二、手术方式选择针对肝癌患者，根据肿瘤的位置、大小以及是否蔓延至周围组织，外科手术方式的选择会有所不同。
常见的肝癌外科手术方式包括以下几种：1. 频带切除术：对于较小的肝癌，频带切除术是一种常用的手术方式。
该手术通过切除肿瘤及其周围的肝组织，以保留尽可能多的健康肝脏组织。
2. 肝叶切除术：当肝癌较大或有多个肿瘤时，可能需要进行肝叶切除术。
该手术通过切除患者肿瘤所在的整个肝叶，以确保切除范围内的所有肿瘤细胞。
3. 肝脏移植：对于那些肿瘤无法通过手术切除的患者，肝脏移植可能是一个选择。
肝脏移植可以彻底切除肝癌，在一定程度上改善患者的预后。
然而，由于供体的匮乏以及手术风险较高，肝脏移植并不适合所有患者。
4. 同期手术：对于那些合并其他疾病，同时需要进行手术治疗的肝癌患者，可以考虑进行同期手术。
同期手术可以减少患者的手术次数，降低并发症的发生率。
精细肝脏外科联合快速康复外科理念在肝癌围手术期中的应用
应用 精细 肝脏外 科 理念治 疗肝 癌可 获得精 确 的 肝切 面 ，不仅使 得肝 切缘 满足要 求 ，且避 免 了不 必要 的肝 组织 及血 管 、胆 管损 伤 ，最 大程 度保 护有 功能 的 肝组 织 。我科 应用精 细 肝脏外 科理 念治 疗肝癌 的结 果发 现 ：精细 肝切 除组 较 传 统 肝切 除组 标 本 切缘 癌 残 留率更 低 ，在根治 层 面上更具 有优 势 ；且术后 并 发 症发 生率 较低 ，亦 未 增加 患者 住 院 费 用 ，安全 有 效 ， 值得 推广 。 ２．４ 残 余肝 脏功 能的保 护
肝胆 外科 杂志 ２０１２年 ２月第 ２０卷第 １期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２０，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１２
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精细肝脏外科联合快速 康复外科理念在肝癌 围手术期 中的应用
许 戈 良，荚卫 东
【关键词 】 肝脏外科 ；肝癌 ；手术 【中图分类 号】 Ｒ ７３５．７ 【文献标识码 】 Ｃ 【文章编号 】 １００６－４７６１（２０１２）０１－０００９－０３
人体肝脏疾病的外科疗法
人体肝脏疾病的外科疗法肝脏是我们重要的器官之一，肝脏的主要功能是排除体内毒素，代谢脂肪、糖原以及部分蛋白质分解产物。
肝脏同时也具备合成蛋白质、维生素和胆汁以及储存糖原等功能。
但饮食习惯、环境污染、药物滥用以及病毒感染等因素都可能导致肝脏疾病的发生，严重的肝脏疾病不但影响身体健康，甚至危及生命。
肝脏疾病的治疗方法多种多样，其中外科疗法是重要的治疗手段，本文将对人体肝脏疾病的外科疗法进行分类介绍。
一、手术治疗1. 肝癌手术肝癌是一种恶性肿瘤，发现肝癌时通常需要进行手术治疗。
肝癌的外科治疗有肝叶切除、肝段切除和肿瘤切除等方式。
具体治疗方式需要根据患者肝脏情况、肿瘤位置和大小等因素进行选择。
2. 肝血管瘤手术肝血管瘤是一种常见的良性肿瘤，一些肝血管瘤会因其体积变大导致破裂，造成严重后果。
针对这种情况，需要进行手术治疗。
主要的外科治疗方法有整个肝脏切除术、肝段切除术、术中肝动脉栓塞术、静脉球囊栓塞术和介入治疗等。
具体治疗方法需要根据病情选择。
3. 肝囊肿手术肝囊肿是一种较常见的良性肿瘤，一些囊肿可能会因为体积变大而引起身体不适。
一些囊肿也可能变化为癌症。
这时需要进行外科手术治疗。
主要治疗方法有囊壁去除术、肝段切除术和肝叶切除术等方式。
二、肝移植肝移植是一种适用于肝功能衰竭的外科疗法。
在一些严重的肝疾病、免疫性病变、肝硬化等情况下，肝脏功能会受到极大的影响，导致身体紊乱，此时需要进行肝移植手术。
肝移植的手术方式主要有同种异体肝移植和自体肝移植，不同的病情需要使用不同的手术方式。
三、介入治疗介入治疗是一种适用于一些肝脏疾病的外科疗法，通过引导导管将药物或治疗器械直接送达到需要治疗的部位，以达到治疗的目的。
1. 肝动脉栓塞术肝动脉栓塞术是一种适用于肝癌的外科疗法，通过导管将阻塞限制血供的物质送入肝动脉，以达到肝癌的治疗目的。
2. 静脉球囊栓塞术静脉球囊栓塞术适用于肝癌、肝血管瘤、肝转移瘤等疾病。
通过导管将球囊送入血管中，使球囊充气，占据血管的空间，阻塞肿瘤的血液供应，达到治疗的效果。
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RE=Standardized ratio of essential functional liver volume
JH Dong, et al. Chin J Dig Surg, 2011,10(1):20-25
定量化肝切除
左三叶联合S1段肝切除
定量化肝切除
保留尾叶的肝脏次全切除术
定量化肝切除
可控化肝切除
左外叶体积：19% 左半肝：40%
右半肝：56% 右后叶体积：17%
切除肝脏
切除肝脏 保留肝脏
左肝管断端
右肝管断端
左肝叶标本 右后叶标本
肝管的圆柱状扩张
remanent patch
Thanks
可视化肝切除
导航肝切除
Precision targeting of liver lesion based on IOUS and optical tracking system
可控化肝切除
目标导向的高精度手术作业 损伤控制策略和方法 保护肝实质的干预方法 手术安全与手术风险的控制
可控化肝切除
保留HA血流的持续PV阻断 既能有效控制出血又能减小肝脏的I-R损伤
定量化肝切除
确定目标病灶
病理边界=物理边界+生物学边界
定量化肝切除
确定必需功能性肝体积
EFLV: 必需功能性肝体积 VE = β•VS
MRLV( Vr): 最大可切除肝体积 Vmr ＝ Vt – VE
安全肝切除的基本条件 VR ≥ VE
VE：EFLV Vt：Total Liver Volume Vs：Standard Liver Volume Vmr：MRLV VR：FLR
多肝段切除+RHV重建术
208ml
199ml 失功能肝脏
RHV
31.5%
LHV
MHV
5,6段淤血
S5,6
S2,3
IVC RHV
GB
可视化肝切除
肝内解剖结构的3D评估 肝脏手术规划与虚拟手术 增强现实与手术导航 影像引导下的肝切除术
可视化肝切除
计算机辅助手术规划系统
可视化肝切除
增强现实与虚拟手术
精准肝脏外科手术的理解
外科学的追求
完美外科=多目标优化
SEM
高效
SEM宗旨
精准肝脏外科
系统优化肝脏外科治疗
最大化病灶清除
3M
最小化创伤侵袭 最大化肝脏保护
Hale Waihona Puke 准外科追求病患多维康复的外科新范式 基于相对确定性的外科实践 多要素均衡（3M） 多目标优化（3O）
核心技术
可量化
定量肝切除手术决策 安全肝切除决策系统 肝脏功能区域定量评估 剩余肝最大化策略
定量化肝切除
Normal
肝切除安全限量的个体化评估 中国共识
Cirrhosis
Child A
Child B
Child C
ICG R15
<10% 10%~20% 21%~30% 31%~40%
>40%
RE=0.2
RE=0.4 R E= 0.6 RE=0.8 Limited Rex Tumorectomy Contraindication
切除率提高 7%
修正34%的手术方案 可视化
精确掌控的手术作业
基于多维构象的手术规划
3D影像评估 虚拟手术规划 病灶精确标示 影像引导手术
可控化
肝脏血流控制 肝脏脉管切除重建 精细肝实质离断技术
输血率减少 27%
Dong JH et al, Semin liv Dis, 2013
定量化肝切除
确定目标病灶累及范围 确定必需功能性肝体积 确定预留肝脏结构和功能