张洪义 精准肝脏外科理解
精准肝脏外科在HCC治疗中的应用
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・
临 床
论 著
・ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ￣ｉ ｃ ｌ ｅ ・
３ ６ ２
精 准肝 脏 外 科 在 Ｈ Ｃ Ｃ治 疗 中的应 用
张 达
陕西 省西 安市 中心 医院
原发性肝癌切除术后精准序贯介入治疗的临床疗效评价
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原 发性 肝 癌发 病 率 位 列我 国癌症 第 ２位… 目前 为止 ． ， 外 科 手 术仍 然 是 治疗 原 发性 肝 癌 的首 选 手 段 ， 对 于 术后 的序 但 贯 综 合 治疗 ． 目前 我 国所 见 的肝癌 诊 疗 指南 或 治疗 规 范 仍 缺 乏 指 导性 意 见［ １ 着各 种 新 技术 、 方法 在 临 床广 泛 推 广 ２ 。随 － ３ 新
应 用 ，肝 癌 的治 疗 在 获得 更 多 可供 选择 治 疗 方法 的 同时 。 也
［ 作者简 介】张洪义 （ ９ ３１ 一）男 ， １ ６ ．２ ， 山东济南 人 ， 士 ， 任医师 ， 博 主 教授 ，
２２ ５第 卷 １ １年 月 ９ 第５ １ １ 期
・临床研 究 ・
原发性肝癌切除术后精准序贯介入治疗的
临床 疗 效 评 价
张 洪 义 冯 志 强 肖 梅 张 辉 张 宏 义 徐 新保 甄 玉 英 何 晓 军 李 志 杰
精准肝脏外科现代理念与实践
精准肝脏外科现代理念与实践近年来，随着生物医学的不断发展、对人体生理功能和疾病病理特性的深刻认知以及现代医学影像技术的进步和计算机辅助外科技术的临床应用，传统粗放外科模式正在向现代精准外科模式转变。
在肝脏外科领域，精准外科理念已经引发了以现代科技与传统外科整合应用和集成创新为特征的技术革命‘1—3|。
1精准外科理念与精准肝脏外科的内涵精准外科是在信息技术支持下，现代科技与传统外科融合及集成以及优化形成的低耗、高效、优质的新型外科模式和技术体系。
精准外科以对病情的精确定性、定量分析和预后的准确判断为基础，兼顾病家心理、精神及社会状况的综合考量对治疗方案做出个体化循证决策；继而高精度和高效率地规划与实施以定量化、微创化、可视化、可控化、标准化为特征的手术及围手术期处理；旨在实现以最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、获得最佳治疗效果的理想目标(简称4M目标)。
这一全新的外科理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程。
与传统外科模式比较，精准外科一系列特征包括遵从以恢复人体结构功能完整性为核心的全维健康理念，强化循证外科决策与基于循证评价的外科技法优化、实施精确量化的标准诊断和治疗流程、重视手术损伤控制和微创化外科处理、推行针对患者量身定制治疗方案的个体化医疗实践、倡导现代科技与传统外科经验的融合并追求效益／耗费比最大化等MJ。
精准外科理念在肝脏外科的演绎即精准肝脏外科。
精准肝脏外科旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性肝脏体积最大化，并最大限度控制出血、减少肝脏组织损伤和全身性创伤侵袭，最终使患者获取最佳康复效果。
精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，是21世纪进一步提高肝胆外科疾病手术治疗效果的必由之路。
2精准肝脏外科理念的技术支撑精准肝脏外科模式是科技进步的产物和历史发展的必然。
精准肝脏外科理念必须依托现代科学技术的平台才能转化为具有实用价值的技术体系。
随着解剖影像技术、功能影像技术、计算机辅助外科技术、高效能外科手术器械以及微创外科技术的发展，现代外科技术呈现出定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化的发展特征。
2013年肝胆外科领域年度进展(上)
2013年肝胆外科领域年度进展（上）中国医学论坛报2014-06-06发表评论分享作者中国人民解放军总医院肝胆外科董家鸿叶晟“精准肝脏外科”理念得到国际广泛认可近20年来，当代外科学理念发生深刻变革，外科实践已由过去片面地强调彻底清除病灶，转向当前以病患最佳康复为目标，重在以精确可控的外科干预实现去除病灶、脏器保护和损伤控制三个外科核心要素的协同优化，从而导致传统经验外科范式悄然转变为现代精准外科范式。
精准肝脏外科理念简介“精准肝脏外科”是精准外科理念在肝脏外科的实践体现。
“精准肝切除”理念首先由董家鸿于2006年提出。
在经过一系列临床研究和外科实践后，提升为“精准肝脏外科”和“精准外科”理念。
这一全新的外科理念一经提出，便得到了国内外肝胆外科界的广泛认可，同时也被其他医学领域的众多学者认为在其专业内同样具有显著的应用价值和发展潜力。
2013年我们应邀为国际著名肝脏病杂志《肝病论文集》（Seminars in Liver Disease）撰写题为《精准肝脏外科》（Precision in Liver Surgery）的综述，被列为肝脏外科专辑中的领衔文章（Leading article），文中首次在国际上系统论述了“精准肝脏外科”的理念、策略和技术特征。
策略即寻求目标病灶的彻底清除、剩余肝脏的最大保护和外科干预的最小创伤三者之间的精确平衡，特征即确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化。
该杂志的执行主编、美国哥伦比亚大学的埃蒙德（Emond）教授在前言中对“精准肝脏外科”理念的提出及中国肝脏外科水平给予了高度评价。
理论基础首先，肝动脉、肝静脉、门静脉和胆管四组彼此交织的脉管系统构成了肝脏复杂的解剖结构，肝脏的合成、解毒、凝血、免疫、消化等多种功能决定了肝脏疾病的复杂和多样性。
“精准肝脏外科”是依赖于对肝脏解剖结构精确认识的解剖性外科手术，在彻底切除目标病灶的同时，要充分保证剩余肝脏脉管结构的完整。
胆囊切除对身体有何影响
胆囊切除对身体有何影响
张洪义
【期刊名称】《健康问答》
【年(卷),期】2006(000)003
【摘要】我今年42岁，去年我常感觉两肋有些不适，特别是喝酒以后。
去医院做肝功能及B超检查，发现有胆囊息肉，医生让定期B超复查。
但前不久去医院复查，发现胆囊息肉增大、个数变异，变成4个，最大的为8×7mm，而且有慢性胆囊炎，脾稍大。
医生建议做胆囊切除，但我想进行保守治疗。
请问如果不切除胆囊，用保守治疗，用什么药能抑制息肉的增长？如果一定要切除胆囊，是开刀手术还是用腹腔镜手术比较好？切除胆囊后，对身体有何不良影响，饮食上应注意什么问题？
【总页数】1页(P58)
【作者】张洪义
【作者单位】空军总医院肝胆外科主任
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
【相关文献】
1.急性胆结石胆囊炎腹腔镜胆囊切除与开腹胆囊切除的差异性以及胆囊炎病程对腹腔镜胆囊切除的影响
2.急性胆结石胆囊炎腹腔镜胆囊切除与开腹胆囊切除的差异性以及胆囊炎病程对腹腔镜胆囊切除的影响
3.胆囊切除对身体的影响及饮食方法
4.
胆囊切除后对身体有影响吗?5.《保胆外科学》出版:腹腔镜胆囊切除术+内窥镜下括约肌切开术与传统胆囊切除+胆总管切开取石术对患者的影响
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肝脏可视化与精准肝切除技术知多少
肝脏可视化与精准肝切除技术知多少精准肝切除是现代医学发展的一种比较先进的手术方式，这种手术将现代科技与不断发展的医学技术进行合理的配合，对肝脏进行精准切除。
其主要优势以及目的是清除病灶的同时保证肝脏剩余部分的完整性以及功能性，最大程度的控制手术对身体带来的损伤，使患者获得最佳的康复效果。
过去比较传统的肝脏切除手术需要在手术之前对患者进行二维的超声和CT、MRI等影像检查，对其肝脏的各项功能进行评估，但对于患者病灶的解剖位置及其与肝内各组织结构的关系以及肝脏的储备功能等量化分析比较困难。
如果要做到对病变位置进行准确定位，并且可以选择好手术方式对其进行切除，对医生的要求就非常的高，这种手术通常都是经验丰富的医生来主刀。
尤其是患者为复杂的肝脏切除者，需要开腹之后才能制定手术计划，对患者的损伤非常大。
现代医学以数字外科平台的计算机辅助手术规划系统为依据实现肝脏可视化，手术之前可以对患者肝脏进行立体透视，医生可以对肝段的边界及其与邻近组织的关系进行定位，对肝段以及血管所支配的功能体积进行计算，判断病灶切除的可行性。
现代医学影像技术的不断发展，医生已将其作为自己的另外一双“眼睛”，观察肝脏的内解剖结构、病灶形态。
联合超声、CT、MRI等影像技术，对肝脏发生病变的相关情况进行评估，也可以对其进行准确的分期，与此同时也可以对肝内复杂的各组织关系的分布、变性以及与病灶的关系作出精准定位，为肝脏切除的方法确定提供主要依据。
近几年来，将先进的数字化技术有效的融入到现代医学影像技术及外科手术中，形成了数字化外科技术，并逐渐广泛用于到外科的临床治疗当中。
利用现代先进的计算机数据处理技术，将患者的肝脏情况处理成三维可视化肝脏模型，对模型中所显示的病变特征进行分析，同时可以按照肝脏的具体情况制定手术计划。
利用虚拟肝脏切除，可以进行多种手术方案的实验，并将各种手术方案进行比较，对其优势以及不足进行分析，制定最优手术方案。
这种方法对于复杂肝脏切除手术的患者其优势以及使用价值更加明显。
精准肝脏外科及肝脏手术体会
How？ Why？ When？ Whom？
定量化肝切除
• 确定目标病灶的累及范围 • 确定必需功能性肝体积 • 确定预留肝脏结构和功能
肝功能Child A级
• ICG R15<10% 可耐受4个肝段的大范围肝切除 • ICG R15为10%-19%可耐受2-3个肝段的大范围
• 影像学检查：肝脏影像学检查的CT/MRI三维重建、 几何测量以及虚拟手术，术中超声;
• 精密手术器械:超声刀，CUSA，LigaSure，高频 电凝
• 专科麻醉技术 • 外科医生的经验
临床应用
• 目的：治疗有效性、手术安全性和干预微 创化；
• 要求：定量化、微创化、可视化、可控化、 个体化和标准化
规则与不规则肝切除
• 目前没有统一的定义 • 规则肝切除：又称为解剖性肝切除。根据
Makuuchi的描述，规则性肝切除是系统性地 沿着门静脉将一个肝段及其所属门静脉分支支 配的区域合并动脉等一并切除，包括肝叶、肝 段、亚肝段等切除，是治疗肝细胞肝癌的首选。
• 不规则性肝切除：又称非解剖性肝切除。切除 原发肿瘤及其距离原发肿瘤一定距离内的肝组 织，不考虑肝叶、肝段的肝切除术
• 肝脏储备功能的综合评定与肝切除安全限 量的个体话评估
手术规划
• 确定彻底祛除目标病灶的必要切除范围； • 确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围； • 拟定适当肝切除范围和合理手术方式； • 预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护； • 设定最佳的肝实质分割平面； • 预见需要切除或重建的脉管结构； • 评估手术风险并制订相应的处理对策； • 确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要
肝胆外科一把刀
肝胆外科一把刀
朴久富
【期刊名称】《中国人才》
【年(卷),期】2006(000)002
【摘要】张洪义，山东济南人，1981年考入第一军医大学；1989年考入第四军医大学读硕士研究生；1992年攻读山东医科大学肝胆外科博士；1995年分配到空军总医院肝胆外科，历任医生、副主任、主任，被同行誉为——
【总页数】1页(P53)
【作者】朴久富
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.Ligasure 联合超声刀在肝胆外科开腹手术中的应用 [J], 潘光栋;杨建青;褚光平;毛盛名;刘振;袁林;肖亿;谭盛强
2.吴孟超中国肝胆外科"第一刀" [J], 楚天阁
3.肝胆外科一把刀 [J], 范建
4.附件3:这样的乡镇企业不应被关闭——关于武汉市生猪屠宰“一把刀”与“多把刀”冲突的调查 [J], 陈剑波;吴正章
5.从"记忆"中捕捉"自我"——评王安忆新作《一把刀,千个字》 [J], 黄云霞
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完美外科=多目标优化
SEM
高效
SEM宗旨
精准肝脏外科
系统优化肝脏外科治疗
最大化病灶清除
3M
最小化创伤侵袭 最大化肝脏保护
精准外科
追求病患多维康复的外科新范式 基于相对确定性的外科实践 多要素均衡（3M） 多目标优化（3O）
可控化肝切除
目标导向的高精度手术作业 损伤控制策略和方法 保护肝实质的干预方法 手术安全与手术风险的控制
可控化肝切除
保留HA血流的持续PV阻断 既能有效控制出血又能减小肝脏的I-R损伤
可控化肝切除
左外叶体积：19% 左半肝：40%
右半肝：56% 右后叶体积：17%
切除肝脏
切除肝脏 保留肝脏
安全肝切除的基本条件 VR ≥ VE
VE：EFLV Vt：Total Liver Volume Vs：Standard Liver Volume Vmr：MRLV VR：FLR
定量化肝切除
Normal
肝切除安全限量的个体化评估 中国共识
Cirrhosis
Child A
Child B
Child C
ICG R15
左肝管断端
右肝管断端
左肝叶标本 右后叶标本
肝管的圆柱状扩张
remanent patch
Thanks
<10% 10%~20% 21%~30% 31%~40%
>40%
RE=0.2
RE=0.4 R E= 0.6 RE=0.8 Limited Rex Tumorectomy Contraindication
RE=Standardized ratio of essential functional liver volume
GB
可视化肝切除
肝内解剖结构的3D评估 肝脏手术规划与虚拟手术 增强现实与手术导航 影像引导下的肝切除术
可视化肝切除
计算机辅助手术规划系统
可视化肝切除
增强现实与虚拟手术
可视化肝切除
导航肝切除
Precision targeting of liver lesion based on IOUS and optical tracking system
核心技术
可量化
定量肝切除手术决策 安全肝切除决策系统 肝脏功能区域定量评估 剩余肝最大化策略
切除率提高 7%
修正34%的手术方案 可视化
精确掌控的手术作业
基于多维构象的手术规划
3D影像评估 虚拟手术规划 病灶精确标示 影像引导手术
可控化
肝脏血流控制 肝脏脉管切除重建 精细肝实质离断技术
输血率减少 27%
JH Dong, et al. Chin J Dig Surg, 2011,10(1):20-25
定量化肝切除
左三叶联合S1段肝切除
定量化肝切除
保留尾叶的肝脏次全切除术
定量化肝切除
多肝段切除+RHV重建术
208ml
199ml 失功能肝脏
RHV
31.5%
LHV
MHV
5,6段淤血
S5,6
S2,3
IVC RHV
Dong JH et al, Semin liv Dis, 2013
定量化肝切除
确定目标病灶累及范围 确定必需功能性肝体积 确定预留肝脏结构和功能
定量化肝切除
确定目标病灶
病理边界=物理边界+生物学边界
定量化肝切除
确定必需功能性肝体积
EFLV: 必需功能性肝体积 VE = β•VS
MRLV( Vr): 最大可切除肝体积 Vmr ＝ Vt – VE