肺曲菌病分型及CT表现
肺曲霉菌感染的诊治
伏立康唑 氟康唑 伊曲康唑
卡泊芬净 米卡芬净
细胞内： 细胞膜重要成分麦角固醇合成路径上的14-
α-固醇去甲基酶
人体无14-α-固醇去甲基酶，抗真菌机制本身无安全 性问题
细胞膜： ß(1,3) 葡聚糖合成酶（合成细胞壁重要成分
ß(1,3) 葡聚糖）
人体无ß(1,3) 葡聚糖合成酶，抗真菌机制本身无安 全性问题
• COPD患者长期使用激素 • 高剂量全身激素>3周 • （如换算强的松龙剂量>20mg/d） • 慢性肾功能衰竭行RRT • 肝硬化/急性肝功能衰竭 • 误吸 • 糖尿病
如果无法确诊IA，下一步怎么办？
临床诊断
•宿主因素 •临床特征 •微生物的蛛丝马迹 •影像学特征
IA临床表现
感染部位 免疫状态
寻找曲霉的蛛丝马迹
非培养方法 -GM -G试验（非特异性，筛选） -PCR -IFD -MLST（多位点序列分型） -烟曲霉lgG抗体检测
21
GM试验与G试验的比较
种属 念珠菌属 镰刀菌属 隐球菌属 曲霉菌属 青霉/拟青霉属 接合菌纲
G试验
GM试验
微生物学诊断—G、GM
• 对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使 用血清和BALF-GM，作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推 荐；证据级别高）。
住院COPD 住院COPD 住院COPD 住院COPD
2000 2007 2013 2016
Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173 Mareș M, Moroti-Constantinescu VR, Denning DW. J Fungi (Basel). 2018 Mar 1;4(1). pii: E31. doi: 10.3390/jof4010031.
变应性支气管肺曲霉菌病诊治
• (1)血清烟曲霉slgE水平升高(>0．35 kUA／L)或烟曲霉皮试速发反应阳性 • (2)血清TIgE水平升高(>1 000 U／m1)，如果满足其他条件，<1 000 U／
ml也可考虑诊断。
4、诊断和鉴别诊断
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• 3．其他条件：
• (I)外周血嗜酸粒细胞>0.5×109个／L；使用激素者可正常，以往的数据
• 肺功能检查可以评估患者肺通气功能受损程度，建议每年至少复查1 次。
感谢聆听
5、自然病史和分期
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• Ⅰ期：新发的、活动性ABPA • Ⅱ期：临床和血清学缓解期 • Ⅲ期：复发性活动性ABPA • Ⅳ期：慢性激素依赖性哮喘 • Ⅴ期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维空洞病变，可导致进展性呼
吸衰竭和死亡。
6、治疗
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避免 变应 原接
触
口服 激素 治疗
• 如无支气管扩张，则诊断为血清型ABPA(ABPA-B)。
4、诊断和鉴别诊断
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• 鉴别诊断： • 真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘(severe asthma with fungal sensitization，SAFS)、ABPA／ABPM、侵 袭性肺真菌病等。 • 过敏性肺炎(外源性变应性肺泡炎)、变应性血管炎性肉芽肿、伴发 哮喘的肺嗜酸粒细胞浸润症等。
变应性支气管肺曲霉菌病诊治 专家共识
保定第二中心医院呼吸内科
目录页
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1、定义
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• 变应性支气管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA）
肺真菌病的症状有哪些？
肺真菌病的症状有哪些？常见症状：咳嗽、胸痛、咯血、低热、脓肿、脓痰、痰中带血、盗汗、压痛、肺实变、肺纤维化、出血性梗死1.肺放线菌病主要由以色列放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病变。
以色列放线菌为厌氧的丝状菌，菌丝集结成1～2mm大小呈黄白色的所谓“硫磺”颗粒，此为肺真菌病的特点，颗粒出现在脓液痰或瘘管壁的组织中，为诊断肺真菌病的可靠根据。
长期以来放线菌归入真菌病内，因本菌具有细菌特点，用青霉素治疗敏感，也可列入细菌病中。
肺真菌病分布遍及世界各地农民中多见以色列放线菌寄生于正常人的口腔黏膜、龋齿周围、扁桃体隐窝及结肠等处而不发病，如口腔卫生不良，或当外伤拔牙，口腔细菌病毒感染时，可继发放线菌感染，并蔓延至面部、颈部，形成瘘管。
肺部感染是吸入口腔污染物所致。
肺部放线菌病不多见，约占15%;面部颈部病变占50%以上，在颌颈处出现肿块，继而形成脓肿，穿破成为窦道;腹部放线菌病约占25%，常在回盲部形成肿块。
放线菌可引起支气管肺炎、肉芽肿和结缔组织增生，形成脓肿及软化病灶，或瘢痕纤维化肿块如侵及胸膜，有胸腔渗液或脓胸侵犯胸壁可形成胸壁脓肿和瘘管。
2.肺曲霉菌病曲菌广泛分布于自然界、土壤、植物空气中正常人呼吸道、皮肤、外耳道等处也可找到曲菌，一般不致病。
致病菌绝大部分为烟熏色曲霉菌，少数为黑色、白色和小巢形曲霉菌肺真菌病多继发于支气管囊肿、支气管扩张、尘肺、结节病和肺脓肿等病发病与职业有关，如家禽饲养、酿酒等工作。
临床上曲霉菌感染有3种类型(1)变态反应型如曲霉菌支气管肺炎等，过敏体质者吸入大量孢子后，数小时内出现哮喘、低热、咳嗽有痰等。
胸部X线检查显示游走性浸润。
脱离接触后症状在3～10天后自行消退。
用激素治疗肺部病变迅速消失，再接触可再发生。
反复发作后晚期可致肺纤维化支气管扩张、肺气肿等。
(2)败血症型表现为坏死性支气管肺炎、出血性梗死、脓肿形成及血行播散等，多见于长期应用广谱抗生素激素、免疫抑制剂和器官移植的病人，如肿瘤或白血病的晚期患者，预后严重。
不同致病菌肺真菌病的CT表现与病理对照
提示咯血或痰中带血是肺曲霉菌病的常见临床表 现，即ＣＴ中出现“晕征”的病理基础。出现在疾病 发展早期或急性期…。随着免疫力提高，病情好转， 结节或肿块病灶周围组织坏死与正常肺实质分离 后边缘产生空气征象［２１，形成了“空气新月征”，主 要出现在该病晚期。“晕征”及“空气新月征”均不 是特征性ＣＴ表现，还可出现在其他真菌感染、细 菌感染及其他肺部疾病中［３］。由于肺曲霉菌病常是 继发性的，通常继发于伴有肺组织坏死的慢性肺 疾病，如纤维空洞型肺结核、支气管扩张、肺脓肿、 肺癌等，在空洞及环死的肺组织内寄生、繁殖，菌 丝密集形成球状团块，称之为曲菌球。也形成“空 气新月征”。Ｍａｒｓｈａｌｌ等［４］对１例病程自然发展的 慢性肺曲霉菌病患者进行２０年的随访．发现早期
１资料与方法
１．１
例．年龄１５个月～８１岁，平均４９岁。Ｉ临床表现：咳 嗽４８例，咳痰４６例，咯血ｌＯ例，痰中带血７例， 发热９例．胸闷５例，呼吸困难４例，体检发现４ 例。多数患者存在临床基础病变：肺结核９例，糖 尿病２０例，白血病３例，支气管哮喘３例，高血压 ４３例，二尖瓣置换术后１例。经手术及病理证实 ４０例，痰培养连续３次检到真菌１０例，痰涂片连 续３次检到真菌２例，痰培养及痰涂片结果需经 临床综合诊断及抗真菌治疗有效。本组真菌学结 果为：曲霉菌感染１７例，隐球菌１０例（以上两者 是经病理学证实），白色念珠菌ｌＯ例（经痰培养证 实），病理未明确分类的真菌１５例。 １．２影像资料所有病例均行ＭＳＣＴ扫描，采用
ＣＴ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ａｎｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｅａｓｅ８
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ
2017-12-肺部真菌感染的影像学特点1
曲霉重叠综合症
B—P—A的—累—及—部—位—（—解—剖—） —
气道：大、中、小、细 肺脏：肺实质、肺间质 胸膜：胸水、增厚 淋巴：肺门、纵膈
ห้องสมุดไป่ตู้
大气道侵袭性肺曲霉菌病
《侵袭性肺真菌病影像学图集》，何礼贤，李华茵，邵长周等
寄生性支气管曲霉病
小气道性病变：管壁增厚、树芽征、空洞性结节
• MO(单核) 10.3% (3-8%) ↑
• EO(嗜酸)
17.3% (0.5-5%) ↑
• HGB 149g/L (120-160g/L)
• PLT
243×10~9/L (100 -300×10~9/L)
• CRP 18.85 mg/L (0.068～8.2mg/L) ↑
• ANCA (-)
• EBV
胸腔镜下左肺上叶楔形切除
镜检：肺组织内部分肺泡间隔增宽，部分区域纤
维组织增生伴淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润， 上皮样肉芽肿形成，局灶碳末沉着，肺泡间隔血 管扩张。未见干酪样坏死。
符合肺肉芽肿样病变，请临床除外特殊感染
免疫组化结果：CD21(-)，CD23，(个别阳性)，
CD68(+)，P53(+)，ki-67(30%+)，s100(个别阳 性)，CD1a(-)。 特殊染色：PAS(+)，抗酸(-), 银染法(-)
分布：10%-20%于口腔、咽喉、上呼道、
阴道及肠道粘膜，一般不致病
发病：当抵抗力降低时，病原体侵入支
气管或肺引起疾病，多为继发。
途径：真菌孢子经气道吸入及血播入肺
分型：支气管炎型、肺炎型
病理：浸润气道壁/血管，致坏死性血管炎
肺部真菌感染的ct诊断及鉴别诊断
138影像研究与医学应用 2020年3月 第4卷第5期近年来，随着抗生素及激素的应用，器官移植，肿瘤患者的放化疗及靶向治疗，艾滋病患者的增多等因此造成了真菌感染患者的日益增多[1]，然而由于对真菌的培养需要较高的检验技术，往往假阴性率较高，临床上对于真菌感染的诊断存在着一定的困难，HRCT（high resolution computer tomography）由于分辨率高，对于肺部真菌感染的诊断有很大的作用；其次，肺部真菌不同菌群的感染在临床上诊断也是很大的挑战。
笔者通过收集肺部真菌的CT 图像并对不同菌群进行总结分析，提高对该病的认识及CT 诊断能力。
1 资料与方法1.1 一般资料收集本院2011年1月—2019年10月间收治的经病理及临床证实的肺部真菌感染患者56例，其中男36例，女21例，年龄18～79岁，平均（56）岁。
其中曲霉菌感染26例，（26/56），隐球菌感染21例（21/56），念珠菌感染6例，（6/56），其他真菌感染3例（3/56）。
56例患者中有恶性肿瘤患者25例，器官移植患者5例，慢性支气管炎患者8例，AIDS 患者2例，糖尿病患者12例，其余4例患者未能提供明确的临床病史。
上述患者中微生物确诊25例，纤维支气管镜活检14例，临床诊断17例，包括痰液2次培养阳性15例，肺泡灌洗培养阳性2例。
1.2 检查方法56例患者均行胸部CT 检查，其中36例平扫，21例同时做了增强检查。
CT 机为Toshiba-Activion 16层螺旋CT 机，扫描范围包括胸廓入口到肺底，管电压120kV，管电流使用智能毫安：40～230mAs，X 线球管转速：0.5s/r，FOV 300mm, 采集矩阵512×512。
1.3 图像分析由两名放射诊断医师（分别为5年及14年CT诊断经验）对肺真菌感染患者的胸部CT 征象进行观察分析；包括结节的大小（小结节定义为直径＜1cm，大结节定义为直径1～3cm）、肿块定义为直 径＞3cm），分布、数量，形态，空洞，晕征等影像学表现进行描述，归纳其影像学表现并进行对比分析。
肺部真菌感染的分级诊疗
C
侵袭性肺曲霉病
为粒细胞缺乏或接受广谱抗 生素、激素、免疫抑制剂治 疗过程中出现不能解释的发 热、干咳、胸痛，咯血等
过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）
反复哮喘样发作； 外周血嗜酸粒细胞增高≥1X109/L； 血清总IgE浓度≥1000mg/ml； 影像学一过性或游走性肺部浸润；中央囊状支气管扩张。 曲霉抗原皮试阳性；血清沉淀素抗体阳性；特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高；
G试验的评价：
高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性； 比临床症状早10天，比HRCT早9天； 敏感性与感染严重程度相关（真菌负荷量）； 可用于动态观察感染程度和治疗疗效；
G试验：侵袭性真菌感染
• EORTC/MSG:163 proven or probable IFI &170 control • Fungitell cut-off:60ng/ml • Sensitivity69.9%, specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%
间机械通气、体内留置导管、全肠
外营养
1 发热
持续发热 >96h，经积 极抗生素治疗 无效
临床特征
2
肺部感染症 状及体征
咳嗽、咳痰、咯 血、胸痛、呼吸 困难、肺部啰音、 胸膜摩擦音等
3 影像学
典型的影像学 特征，或新的 非特异性肺部 浸润影
微生物学检查
1 真菌涂片
KOH湿片、 六胺银染色、 墨汁染色、革 兰染色
临床表现
----缺乏特异性
01 隐匿性感染 02 流感样症状 03 肺炎或支气管炎 04 肺脓肿或脓胸 05 肿瘤样改变 06 肺栓塞 07 弥漫性肺间质病变、或类结节病表现
侵袭性肺真菌病分级（3级）诊断标准
肺部曲霉菌感染的诊治策略PPT课件
曲霉菌感染的病理改变主要包括 肺组织炎症、坏死和肉芽肿形成
等。
曲霉菌感染可引起肺实质和肺间 质病变，严重时可导致肺纤维化
和肺脓肿等。
曲霉菌感染还可能引起血管病变 和血栓形成，导致肺组织缺血和
坏死。
03
肺部曲霉菌感染的诊断
临床表现和体格检查
临床表现
咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等 。
体格检查
肺部听诊可闻及干湿啰音，严重 时可出现呼吸急促、发绀等。
04
肺部曲霉菌感染的治疗
一般治疗和对症治疗
01
02
03
休息与护理
保证充足的休息，提供舒 适的环境，密切监测病情 变化。
症状缓解
针对咳嗽、咳痰、呼吸困 难等症状，采取相应的对 症治疗措施，如使用止咳 药、吸氧等。
营养支持
提供足够的营养支持，保 证患者的营养需求，提高 免疫力。
抗真菌药物治疗
药物选择
对于身体虚弱或病情严重的患者， 采取支持治疗措施，如输血、补充 白蛋白等。
联合治疗
在某些情况下，可能需要采取联合 治疗手段，如抗真菌药物与免疫抑 制剂的联合使用等。
05
肺部曲霉菌感染的预防 和预后
预防措施和注意事项
增强免疫力
保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动和充足的休息，以增强身体免 疫力。
肺部曲霉菌感染的治疗
药物治疗是主要手段，包括抗真菌药物和免疫调节药物等。
02
肺部曲霉菌感染的病理 生理
曲霉菌的生物学特性
曲霉菌是一种常见的真菌，广 泛分布于自然界，如土壤、植 物、木材等。
曲霉菌具有多种生物学特性， 如生长速度快、繁殖能力强、 耐受多种环境等。
曲霉菌的形态多样，包括分生 孢子、菌丝和菌丝片段等，这 些形态在感染过程中具有不同 的作用。
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肺曲菌病分型及CT表现
No.1
概述
肺曲霉菌在机体免疫力降低或者大量吸入曲霉菌孢子后可引起肺曲霉菌病，是一种条件致病菌烟曲霉最常见，其次是黄曲霉和黑曲霉肺曲霉菌病的临床及 CT 表现取决于曲霉菌的数量、毒力以及患者的免疫反应
No.2
病因
曲霉菌易于生存和传播的主要因素是：代谢简单，腐生质为其生长的最好土壤；在代谢过程中承受温度、湿度等环境条件能力强；在空气中广泛分布，较易吸入呼吸道；
感染主要原因：原发性肺部感染，免疫力正常人群吸入大量曲霉菌后造成肺内感染，此类感染少见；外源性感染较常见，一方面长期大量使用广谱抗生素使对抗生素不敏感的真菌繁殖，导致肺真菌病；另一方面当免疫功能受到抑制，中性粒细胞减少是引起肺内真菌感染的最重要因素
No.3
分型与CT表现
•腐生性曲霉菌病（肺曲霉菌球）
•变态反应性（过敏性支气管肺曲霉菌病）
•半侵袭性（慢性坏死性肺曲霉菌病）
•气道侵袭性（急性气管支气管炎、细支气管炎支气
•管炎、阻塞性支气管肺曲霉菌）
•血管侵袭性肺曲霉菌
肺曲霉菌球
曲霉菌菌丝寄生在肺原有空洞或空腔内，形成处于游离状态的曲霉菌球成分：霉菌菌丝、粘液和坏死细胞碎片肺原有空洞或空腔病变常见：结核、支气管扩张；其次：癌性空洞、肺脓肿、支气管囊肿、肺隔离症、肺大泡等大体病理：
•曲菌球呈灰褐色或褐黄色，周围有纤维包膜
•曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，所以曲菌球在空洞内可随体位改变而移动
镜下：菌丝缠绕形成团块，并混有坏死的细胞体和炎性细胞
CT 典型表现：肺空洞或空腔内圆形或类圆形致密影（洞中球）
•曲菌球位置低（重力作用），边缘光滑，密度均匀，增强后无强化，可随体位改变而移动
•曲菌球上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为「Monod 征」
•曲菌球大小可长时间不变，并可出现钙化
•空洞壁的形态因病因而异
•空洞内一般无液平（无组织坏死）
过敏性支气管肺曲霉菌病
机体对曲霉菌发生超敏反应
儿童及青年人多发，常有长期哮喘病史或其他过敏病史实验室检查：嗜酸性粒细胞增多、血清总IgE 浓度增高（>1000ng/ml）、抗曲霉菌特异性 IgE 及 IgG 抗体增高机制：变态反应—支气管粘膜、管壁破坏及大量粘液产生（粘液栓）—中心支气管内压力增高—中心性支气管扩张病理：嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成，支气管
壁为炎性增厚、扩张或伴有粘液嵌塞
CT 表现：
•肺内浸润阴影具有反复发作和多发游走的特点
•支气管壁增厚及中心性支气管扩张—特异性表现
•支气管粘液栓（Ｙ形、Ｖ形、指套征或葡萄状阴影，向肺门集中，边缘清晰）—特征性表现
•指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内—典型表现
•小叶中心结节或树芽征
•支气管腔内病变引起远端阻塞性肺炎及肺不张
半侵袭性曲霉病（慢性坏死性曲霉病）
慢性曲霉菌感染产生的坏死性肉芽肿样炎症
见于劳累过度、糖尿病、酗酒和慢性阻塞性肺疾病患者CT 表现：节段性实变，常伴空洞和胸膜增厚，进展缓慢与霉菌球鉴别：后者无组织侵犯和坏死
气道侵袭性曲霉病
气道侵袭性曲霉菌：见于免疫力低下的患者临床病变多样，气管支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎主要 CT 表现：小叶中心性结节、树芽征（多发）片状实变区，沿支气管周围分布
血管侵袭性曲霉病
血管侵袭性曲霉菌：几乎仅见于严重免疫力低下者，包括正在接受化疗的患者、干细胞或实体器官移植受体及 AIDS 患者CT 表现：晕征：菌丝浸润血管形成栓塞及出血梗死带，表现为结节；周围的磨玻璃影，称为「晕征」-急性期空气新月征：梗死肺收缩产生的新月形气体影—恢复期
小结
作者 | 影像super超
内容策划 | 小雪球、彭龙。