《外科护理学》重点难点——损伤护理
《外科护理学》重点难点――腹部损伤病人的护理
《外科护理学》重点难点――腹部损伤病人的护理一、临床表现及诊断要点1、空腔脏器损伤如胃肠、胆道、膀胱破裂，消化液或尿液溢入腹腔，以急性腹膜炎表现为主；伴有恶心、呕、呕血、便血等消化道症状；胃肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失；严重者出现全身中毒症状，甚至感染性休克。
2、实质性脏器损伤如肝、脾、胰系膜血管损伤，以内出血表现为主，腹膜炎较轻；但如肝内胆管、胰管破裂可有例外；腹部可出现移动性浊音；严重者出现失血性休克。
3、化验检查实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、红细胞比容下降；空腔脏器损伤时，白细胞总数及中性粒细胞升高；泌尿系损伤时可见血尿；胰腺损伤时，血、尿淀粉酶升高。
4、X线检查肠胃破裂可见膈下有游离气体。
5、腹腔穿刺抽出不凝固血液，提示腹腔内出血，多系实质脏器损伤；抽出胃内容物或胆汁，多系胃、肠损伤或胆囊损伤；抽出尿液，则为膀胱损伤；如无液体抽出，并不能完全排除内脏损伤，可重复穿刺或作腹腔灌洗术。
6、B超、CT检查均有助于诊断，必要时可选用；腹腔镜用于早期诊断，可直接观察损伤的确切部位及损伤的程度，并可作相应的处理。
二、处理原则1、单纯性腹壁损伤，同一般软组织损伤，但应密切观察病情变化。
2、高度怀疑有腹内脏器损伤者，应积极准备，尽早手术。
3、如已确诊空腔脏器损伤，应先纠正休克再手术；实质性脏器破裂大出血，则应边抗休克边手术。
三、护理措施1、观察期间及手术前护理（1）观察要点：①定时测定生命体征。
考试大网站收集②定时检查腹部症状和体征。
③动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。
④密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。
（2）体位：卧位休息，不要轻易搬动病人，在病情稳定后，改半坐卧位。
（3）禁饮食：必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防止体液失衡。
（4）应用抗生素：遵医嘱给予有效的广谱抗生素。
（5）二项禁忌：禁忌灌肠；诊断未明确前，禁用吗啡类镇痛药物。
（6）心理护理：针对病人和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。
外科护理重要知识点：损伤病人的护理-临床表现
外科护理重要知识点: 损伤病人的护理-临床表现外科护理的相关注意事项是医疗事业单位考试的重要考察内容, 帮助大家梳理相关内容, 以便大家更好地复习和记忆。
损伤病人的护理-临床表现1.疼痛其程度与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关。
活动时疼痛加剧, 制动则减轻。
疼痛一般在伤后2～3日缓解, 如持续存在, 甚至加重, 表示可能并发感染。
2.体征创伤导致组织出血、渗出, 局部出现淤斑、肿胀或血肿。
组织结构破坏直接导致功能障碍。
局部疼痛时, 因机体保护性制动致使运动受限;局部炎症也可引起功能障碍。
开放性创伤可见不同程度的伤口, 其大小、形状、深浅不一, 伤口有外出血或血凝块, 有的可能有异物存留。
3.全身反应伤后受伤区域血液、渗出液及坏死组织毒性产物吸收后作用于体温中枢可引起发热, 一般在38℃左右。
如发生脑损伤或继发感染, 病人将出现高热。
创伤后, 由于疼痛、失血、失液、精神紧张等原因, 下丘脑垂体轴和交感神经肾上腺髓质系统出现应激反应, 病人可表现出神志淡漠, 焦虑不安, 脉搏细速, 呼吸加快, 口渴, 尿少, 食欲不振以及机体代谢活动的紊乱, 如糖、脂肪、蛋白质分解加速, 体重减轻, 贫血。
4.并发症①感染：是常见并发症。
开放性创口沾染细菌, 闭合性创伤如致消化道、呼吸道受累或破裂, 都可引起感染。
同时, 由于创伤后机体免疫力减弱, 或者肠道粘膜缺血使屏障功能减退所致肠道细菌移位, 也是创伤并发感染的重要原因。
伤后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。
②休克：严重创伤、失血、并发严重感染等, 引起有效循环血量锐减、微循环障碍而发生休克。
休克后可发生急性肾衰竭、ARDS 等MODS。
外科护理学电子教案-07损伤烧伤病人的护理
Байду номын сангаас选用
《外科护理学》第四版主编曹伟新 人民卫生出版社．
2007年8月出版卫生部规划教材
参考
书籍
与常
用网
地址
参考书籍：
(一)《外科护理学》第三版主编曹伟新 人民卫生出版社.1987出版 是卫生部规划教材
（二)陆以佳主编.《外科护理学》，第二版．北京．人民卫生出版社.2００1年出版.
（三）吴在德主编.《外科学》,第七版．北京．人民卫生出版社.2０0８年出版.
(２)闭合性损伤病人的护理
局部冷或热敷
观察全身和局部情况的变化
4、协助病人功能锻炼
5、并发症的观察和护理
伤处出血
伤口感染
挤压综合征
烧伤
烧伤是平时常见的损伤，公共场所的失火，地震、煤矿瓦斯爆炸等是造成烧伤特别是群体烧伤的主要原因。近20年来，我国烧伤医学进步迅速，治疗水平居于世界先进行列。
一、定义
烧伤(burｎ) (板书)
课程
名称
中文名称
外科护理学
英文名称
Surgicａlnｕrsinｇ
课程
简介
外科护理学是以创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻、结石及功能障碍等外科病人为研究对象的临床护理学，其任务就是在现代医学模式和现代护理观的指导下,外科护士配合外科医生在病房、手术室对各类外科病人从身心、社会和精神文化等需要,以健康为中心，以护理程序为框架,提供个体化的整体护理。总学时１60,学分４分。
对教
师的
要求
１、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程,教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合,基础与临床相结合。
2、教师必需深入研究教学法,根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容,分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望,培养学生的自学能力。３、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养,注重学生创新意识和思想品德培养。
损伤病人的护理(外科护理学)
02
03
炎症反应
损伤后机体发生炎症反应 ，以清除坏死组织、细菌 和毒素，促进组织修复。
组织修复
损伤后组织修复过程涉及 细胞增生、基质形成和重 塑等阶段，最终实现组织 结构和功能的恢复。
并发症
严重损伤可能导致休克、 感染、多器官功能障碍等 并发症，影响患者的康复 进程。
02
损伤病人的护理评估
病史采集
疼痛和避免二次损伤。
转运途中的护理
监测生命体征
01
在转运过程中，密切监测伤员的生命体征，如血压、心率、呼
吸等，以便及时发现并处理病情变化。
保持稳定姿势
02
在搬运伤员时，应保持稳定的姿势，避免剧烈晃动，以免加重
伤情。
做好保暖措施
03
对于失血或休克伤员，应注意保暖，以减少能量消耗和促进血
液循环。
院内急救护理
康复措施与护理
物理疗法
包括电刺激、超声波、按摩等，以促进血液 循环、缓解疼痛、防止肌肉萎缩。
作业疗法
通过日常生活活动训练，提高病人的自理能 力和生活质量。
康复器械使用
根据病人需要，指导病人正确使用康复器械 ，如拐杖、轮椅等。
康复护理
关注病人的心理状态，提供心理支持，协助 病人克服困难，增强信心。
康复过程中的心理支持与疏导
建立信任关系
与病人建立良好的信任关系，了解其心理需求和困惑。
心理疏导
针对病人的焦虑、抑郁等情绪问题，进行心理疏导和支持。
家庭和社会支持
鼓励家庭和社会对病人给予关心和支持，帮助病人尽快回归社会。
应对压力和挫折
指导病人学会应对压力和挫折的方法，提高其应对能力。
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外科护理学重点概述 第三十章 胸部损伤伤员的护理
第三十章胸部损伤伤员的护理第一节概述重点和难点问题临床表现及诊断要点归如下：1.胸痛：是主要症状。
常位于伤处，呼吸时加重。
2.呼吸困难：是第二症状。
其原因有损伤后疼痛；血液或分泌物阻塞气管、支气管；肺挫伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎陷；多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。
3.咯血：因支气管损伤引起；肺疱破裂、肺水肿及毛细血管出血，可咳疱沫样血痰。
4.休克：可因胸腔内大出血，循环血量减少；张力性气胸，影响静脉回流；开放性气胸，引起纵隔扑动；心包出血，引起心脏压塞；疼痛和继发感染等引起。
5.局部体征：可见胸壁挫伤、伤口出血、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿等；可出现骨擦感、气管心脏移位征象；胸腔积气呈鼓音，积血呈浊音；呼吸音减弱或消失。
6.穿刺：对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断。
7.X线片：可查明骨折情况，并可了解有无气胸、血胸及肺萎陷等。
第二节肋骨骨折重点和难点问题1.病理生理：多根多处肋骨折，因胸壁失去完整肋骨的支持而软化，吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外凸出，称反常呼吸运动（又称连枷胸）。
若软化区域较大，呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可引起纵隔扑动，影响静脉回流和气体交换，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可出现呼吸和循环衰竭。
2.处理原则：①闭合性：单处肋骨骨折，减轻疼痛，固定胸壁，预防并发症；多根多处肋骨骨折，处理合并症（如休克、气胸、血胸），固定胸壁，消灭反常呼吸，必要时呼吸机辅助呼吸，预防呼吸道感染。
②开放性：彻底清创，胸腔闭式引流，内固定，防治感染。
第三节气胸重点和难点问题1.闭合性气胸：伤后伤口迅速闭合，胸膜腔与外界不相通。
小量气胸，肺萎陷在30%以下，1～2周内可自行吸收，不需治疗；大量气胸，有较明显的症状和体征，应行胸膜腔穿刺抽气，使用抗生素预防感染，必要时行胸膜腔闭式引流。
2.开放性气胸：①病理生理：患侧胸膜腔经胸壁伤口与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔，因而胸膜腔内负压消失。
外科护理学之损伤病人的护理
I°
II°
III°
浅深
表皮层
真皮层
皮下组织
• 烧伤深度估计
➢Ⅰ度 ：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱 ➢浅Ⅱ度：红肿疼痛明显；有水疱，疱壁薄，创面基底潮
红
➢深Ⅱ度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱 壁较厚，创面基底发白或红白相间
➢Ⅲ度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈 蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂
• 重度创伤时→中性粒细胞↓ ,巨噬细胞功能↓
创伤的修复
• 创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞 间质，充填、连接或代替缺损的组织
• 理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的
细胞来修复，恢复原有的结构和功能 –完全修 复
• 大多数组织伤后由成纤维细胞增生代替完成修复
皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼 ---由原来性质的细胞修复
创伤的全身性 反应
体温
神经内分泌系 统的变化
代谢变化
免疫功能变化
（1）体温---下丘脑体温调节中枢
炎症介质、细胞因子----T↑ 38.5℃ 感染----T↑ 重度休克----T↑orT↓ 中枢受损----T↑orT↓
（2）神经内分泌系统的变化
创伤后疼痛、精神紧张、血容量减少等因素导 致下列变化：
创伤
✓处理原则
• 进一步救治
➢局部处理 – 闭合性损伤：首先排除重要脏器的损伤（探查 术），制动抬高、冷敷，12h后热敷、理疗，骨 折需复位固定，必要时手术修复 – 开放性损伤 »清洁伤口：直接缝合 »污染伤口：清创术 »感染伤口：引流、换药-- 清除分泌物和坏死 组织
创伤
✓护理措施 P136 • 急救护理
典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉
外科护理学——损伤病人护理重点、考点整理
外科护理学——损伤病人护理重点、考点整理1、（选择）创伤按皮肤完整性分类：（1）闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。
（挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）（2）开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。
（擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤）2、（名解）创伤愈合的类型：*一期愈合：又称原发愈合。
伤口组织的修复以原来的的细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。
多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。
*二期愈合：又称瘢痕愈合。
伤口组织的修复以纤维组织为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。
此类愈合对局部组织和功能有不同程度的影响，多见于伤口组织缺损较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。
3、（会举例）影响创伤愈合的因素：①局部因素：伤口感染是最常见的影响因素。
（细菌感染、伤口内异物存留、血运障碍）伤口特点：如伤口引流不畅或创口位于关节处等。
②全身性因素：年龄、慢性疾病、营养状况、药物（如大量使用皮质激素）、免疫功能低下。
4、创伤的临床表现（1）局部表现：疼痛、肿胀、功能障碍、伤口出血、功能障碍；（2）全身表现：体温升高和全身炎症反应综合症。
5、创伤的处理原则：优先抢救生命。
6、（名解、选择）挤压综合症：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌肉缺血缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰为特点的全身性改变。
7、烧伤临床分期：急性体液渗出期（休克期）、感染期、修复期、康复期。
8、国内烧伤面积计算方法（1）中国九分法：（头、面、颈）3、3、3，（双上臂、双前臂、双手）7、6、5，（躯干前、后、会阴)13、13、1，(双臀、双大腿、双小腿、双足) 5、21、13、7。
注：成年女性双足及双臀各位6%；*小儿头颈部面积：9%+（12-年龄）%；小儿双下肢面积：46%-（12-年龄）%。
（2）手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。
外科护理学图文讲义-损伤病人的护理
损伤病人的护理十一、损伤病人的护理1.概论（1）损伤分类（2）创伤的修复（3）临床表现（4）治疗要点（5）并发症的防治（6）护理措施2.烧伤病人的护理*（1）病理生理（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施第一节概述【损伤分类】1.按致伤原因分类锐器——刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力——挫伤、挤压伤；切线动力——擦伤、裂伤、撕裂伤；枪弹——火器伤。
2.按受伤部位分类3.按皮肤完整性分类：闭合性、开放性。
4.按受伤程度分类：头颅、胸、腹内脏器受损——神经、呼吸、循环等功能障碍，属重型、严重型损伤。
【创伤的修复】组织的修复功能是伤口愈合的基础。
修复是创伤病理过程的最后阶段。
人体各种组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管内皮细胞等增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，故不同组织创伤后修复结果不一。
多数修复不能达到原有的形态，而只能以纤维细胞增生替代形成瘢痕愈合，达到结构和功能的稳定。
1.伤口愈合类型（1）一期愈合：原发愈合。
伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。
伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。
（2）二期愈合：瘢痕愈合。
伤口组织缺损由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。
2.影响创伤愈合的因素（1）年龄：老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等影响愈合。
小儿及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。
（2）慢性疾病：糖尿病可成为感染的诱因。
消耗性疾病、免疫力低下将直接影响愈合。
（3）伤口特点：穿透性、深而大的伤口愈合时间较长。
血运良好的部位愈合快。
关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。
（4）感染和异物：各种致病菌可损害组织细胞和基质，导致化脓性感染并抑制愈合。
存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染，使伤口不愈。
（5）营养状况——胖瘦都是错TANG营养不良、低蛋白血症者——创面愈合不良且强度低，伤口易裂开。
肥胖者——脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。
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1、抢救生命在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。
其措施包括：
①心肺复苏。
②保持呼吸道通畅：立即清理口鼻腔，使用通气管、给氧等。
③控制外出血：采用手指压迫、扎止血带或运用器械迅速控制伤口大出血。
④纠正呼吸紊乱；如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。
⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液。
⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。
2、包扎伤口用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应妥善保护，勿轻易还纳，以防污染。
3、有效固定肢体骨折或脱位可使用夹板、就便器械或利用自身肢体、躯干进行固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。
4、复合伤评估现场救护中，应注意病人有无复合伤，如脊柱骨折合并肾损伤；上腹部损伤合并胸部损伤；多根多处肋骨骨折合并气胸或血胸；腹部损伤合并脑损伤等。
5、迅速、安全、平稳地转送。
二、复苏的含义复苏是指对急症危重病人施行抢救的全部措施和过程。
心肺复苏，是指对呼吸、心跳骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。
心肺脑复苏，因为心脏复苏是成功的关键，不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，故将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，将其分为三个阶段：1、初期复苏是指对呼吸、心跳停止者的现场急救措施。
目的是迅速而有效地恢复生命器官（特别是心、脑）的氧合血注灌流。
2、后期复苏是初期复苏的继续，即使用药物、器械、设备等继续支持生命活动。
3、复苏后治疗在维持生命活动的基础上，防治多器官衰竭和缺血性脑损害，是复苏后治疗的重要内容。
三、初期复苏的方法病人突然意识消失、大动脉搏动消失、无呼吸动作，即应作出心跳骤停的诊断，毫不迟疑，即刻复苏。
其主要步骤为A（airway）B（breathing）C（circulation）支持。
1、开放气道抢救者将左手置于病人颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，用手清除口咽腔的液体或阻塞物。
2、人工呼吸现场可用口对口呼吸法，抢救者一手捏住病人鼻孔，一手托下颌并将病人口唇张开，深吸气后紧贴病人口部用力吹气。
开始先迅速吹气3～4次，然后每分钟均匀地重复吹气16～20次。
口对口呼吸，可使潮气量达800ml，PaO2达10kPa（75mmHg）。
有效标志为吹气时胸廊抬起，开放鼻孔时听到呼气声，并见胸廊回缩。
3、人工循环现场常用胸外心脏按压，病人平卧木板上，下肢稍抬高，抢救者立于病人左侧，一只手手掌根部置于病人的胸骨下半部（剑突上4cm），另一只手掌根部重叠放于该手背上面，两臂伸直，凭自身重量垂直下压，使胸骨下陷4～5cm，随即放开，使胸骨自行恢复原位，但手掌根部不抬离胸壁。
按压频率为80次/分。
儿童心脏按压用单手掌根部按压胸骨中点，下压2～3cm，频率为100次/分。
新生儿用双手环抱胸廊，两拇指按压胸骨中点，下压1～2cm，频率为120次/分。
呼吸和心脏按压的频率比：一人操作为2：15；二人操作为1：5.若操作正确，动脉压可达10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。
有效的标志为能摸到大动脉搏动。
初期复苏成功的标志有：①出现大动脉搏动。
②收缩压在8.0kPa以上。
③散大的瞳孔缩小。
④紫绀减轻。
⑤出现自主呼吸。
⑥出现挣扎反应等意识恢复征象。
四、创伤的急症室救护1、保持呼吸道通畅对窒息或有呼吸窘迫者，行气管插管或气管切开；呼吸功能不全者，行人工辅助呼吸，高流量给氧。
2、补充血容量，恢复有效循环开放两条静脉，继续输液和血浆代用品，急查血型和配血，必要时输入血浆或全血；遵医嘱给予强心剂、血管扩张剂等。
3、伤情确定性评估在生命体征稳定后，进一步评估伤情。
包括：①监测心电、呼吸、血压、体温、中心静脉压等。
②抽血送检血气分析、血常规、血液生化、出凝血试验等。
③协助诊断性穿刺、床旁B超、X线检查，必要时护送病人做CT、MRI检查等。
4、维护肾功能放置导尿管，每15～30分钟观察一次尿量，遵医嘱给予利尿剂，维持尿量在0.5～1ml/（kg4.h）以上，定时送尿液检查。
5、创伤的一般处理①一般取平卧位，伤肢用夹板或石膏固定，并限制活动。
②使用抗生素，开放性损伤注射TAT，以预防感染。
③若有胃潴留或胃扩张，应禁食，行胃肠减压。
④输液维持体液平衡，必要时行胃肠
内或胃肠外营养。
⑤镇静止痛，但病情未确诊前慎用。
6、闭合性创伤的处理①一般软组织创伤，早期冷敷，24小时后热敷、理疗，局部使用消炎止痛剂。
②闭合性骨折脱位，麻醉下手法复位、外固定或手术治疗。
③胸腹腔闭合性创伤，大多需施行急症手术，应做好手术前准备。
④颅脑损伤，给予相应治疗（参见颅脑损伤）。
7、开放性创伤的处理在麻醉下施行清创术。
8、心理支持急诊救护中不能忽视对病人及其亲属的心理支持，防止发生“见病不见人”的现象。