营养支持对有营养风险患者临床结局影响的队列研究_闫晶晶
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
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两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
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研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
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H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
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H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
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研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
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B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识(最全版)
老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识（最全版）营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一；未纠正的营养不良还是导致医疗费用上升的重要原因。
同时亦有证据表明，针对无法正常进食的营养不良患者给予合理的肠外肠内营养支持，能够改善营养状况并最终降低病死率、缩短平均住院日、减少医疗经济耗费等。
鉴于老年患者的病理、生理特点，2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组(简称老年学组)组织的全国老年住院患者的营养调查(MNA-SF)结果显示，具有营养不良风险的比例的老年患者达49.70%，已发生营养不良为14.67%，高营养不良发生率及其带来的问题应引起我们的重视。
为了规范对老年患者的营养筛查与评估、肠外肠内营养支持的循证应用及针对老年疾病进行合理、有效的营养治疗，老年学组的专家们按循证医学要求，参阅国内外大量文献，根据我国目前的老年患者营养治疗情况，结合欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(ASPEN)等最新的老年患者肠外肠内营养治疗指南的内容及证据，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本专家共识。
附：共识相关定义1．推荐意见：以牛津分类(oxford evidence-based medicine, OCEBM)为基础，对照国际证据分级与推荐(GRADE)工作组的分级系统评价标准原则，确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。
2．营养支持：指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式。
3．肠内营养：通过消化道途径为机体提供各种营养素。
肠内营养制剂按氮源分为3类：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。
根据给予肠内营养方式的不同，分为口服和管饲。
4．经口营养补充剂：有别于普通膳食，是用于特殊医疗目的的经口摄入的营养补充剂。
5．肠外营养：经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。
营养风险筛查指南详解
营养风险筛查2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具一营养风险筛查。
营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。
能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用；从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。
采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分》3分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7分；对评分暂时＜3分者，暂不进行临床营养支持，但需定时再次进行NRS。
营养风险筛查临床使用的价值：1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。
2、《NRS 2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。
3、《NRS 2002»被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。
4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者），无法得到可靠的体质指数（BMI）数据，欧洲也考虑使用白蛋白水平（＜ 30 g/L）来评估这一小部分患者是否存在营养不良。
5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。
营养风险筛查的核心问题：1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。
2、近期内（1〜3个月）体重的变化。
3、近1周饮食摄入量的变化。
4、体质指数（身高、体重）。
通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。
5、将年龄作为营养风险因素之一, 70岁以上判定营养风险程度为1分。
营养风险筛查方法是：第一步：首次营养筛查。
1、是否BMK20.5 ?2、患者在过去3个月有体重下降吗？3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？营养筛查结果：1、是：如果以上任一问题回答是”则直接进入第二步营养监测。
2、否：如果所有的问题回答否”应每周重复调查1次。
营养风险概念分析及营养风险筛查
营养风险概念分析及营养风险筛查（于康）中国医学科学院北京协和医院于康“营养风险”的概念分析尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会（Europ ean Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup为首的专家组才在128个随机对照临床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。
应特别强调的是，所谓“营养风险（nutritional risk）”并不是指“发生营养不良的风险（the risk of malnutrition）”。
营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局（outcome）密切相关”。
只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点（endpoint）。
对营养风险与临床结局的关系可从两方面理解：即有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性较无营养风险的患者大；同时，有营养风险患者有更多的机会从合理的营养支持中受益。
已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。
以蒋朱明为首的协作组于200 6～2009年的队列研究的结果显示：有营养风险的患者，给予手术前或手术后的营养支持是改善结局的“保护”因素，体现在感染有关并发症减少的结局指标的改善，为下一步扩大到东、中、西部城市医院的大范围的队列研究提供了基础。
理解和应用“营养风险”概念的临床意义上世纪70～80年代，接受营养支持的病例几乎全是重度蛋白质能量营养不良（protein energy mal nutrition，PEM）的患者。
在1986年前，我国每年接受规范的肠外肠内营养的患者仅以千例计。
故当年应用营养支持的适应证较严格，适应证问题并不突出。
危重症肠内营养支持患者再喂养综合征风险预测模型的构建与应用检验
40(15):2266-2268.[20] 郑秀,王颖,张强,等.以家庭为中心的护理模式对ICU 病人家属疾病不确定感的影响[J ].护理研究,2020,34(21): 3918—3921.[21] 朱小川,张先红,范娟,等.早产儿出院后父母应对能力提升的最佳证据总结[J ].护理学杂志,2023,38(3): 13-17.[22] 崔丽,高利华,王杨,等.2010~2015年某三级甲等医院超早产儿和超低出生体质量儿存活率并发症和住院费用分析[J ].安徽医学,2017,38(7):940-942.[23] 闫淑媛，刘震宇，钱红艳，等.不同胎龄及出生体质量早产儿早期神经发育的纵向研究[J ].临床儿科杂志，2017,35 (6):425-429.[24] 王晓鹏，田秀英，郑军，等.天津市早产儿流行病学调查[J ].中国妇幼保健，2016,3 1(24):5473-5475.[25] 张宇敏.发展性照护联合鸟巢式护理对早产儿生长发育及喂养耐受表现的影响[J ].全科护理,2020,18(30):4145-4147.[26] 麦玉娟,袁海英,赵梅锋.基于发展性照护理论的临床护理路径对早产儿喂养不耐受及生长发育的影响[J ].护理实践与研究,2019,16(16):25-27.[27] 柯晓婷.袋鼠式照护联合发展性照顾模式对早产儿智力发育、心理运动发育及生化水平的影响[J ].中外医学研究,2022,20(11):92-95.[28] 于夕丽,唐洪涛.早产儿发展性照顾在新生儿重症监护室的运用价值[J ].科学养生,2022,25(17):181-183.[29] 方小红,许丽萍,戴淑珍.2015-2019年我院超早产儿救治情况临床分析[J ].福建医药杂志,2021,43(6):72-75.[30] 胡晓静,李丽玲,刘婵,等.早产儿三元整合式教育方案的构建与实施[J ].中华护理杂志,2019,54(11):1626-1629.[2022-11-25收稿；2023-08-11修回]（责任编辑 肖向莉）【摘要】 目的 探究危重症肠内营养支持患者再喂养综合征发生的影响因素，建立风险预测模型，并检验其效果。
基于MNA评估的4I营养支持护理在老年心衰患者中的应用研究
• 36 •TODAY NURSE,February,2019, Vol.26, No.4基于MNA评估的41营养支持护理在老年心衰患者中的应用研究沈佶摘要目的观察基于MNA评估的41营养支持护理在老年心衰患者中的应用效果.：方法选取2017年4〜10月收住于本院的老 年慢性心衰病例96例做为研究对象，均经MNA筛选确定为存在营养风险者，按随机数字表法均分为对照组和观察组，每组各48 例，对照组接受常规营养支持护理，观察组接受基于MNA评怙的4 I营养支持护理，对两组干预后的各观察指标进行比较，结果 观察组干预后营养不良率、I V11S评分、MQSGA评分显著低于对照组；血白蛋白检测值和营养支持护理满意率显著高于对照组（P< 0.05)结论采用基于MNA评估的4丨营养支持护理对老年慢性心衰患者施加干预，可显著改善该类护理对象的营养状态，深受 该类老年护理对象的认可.关键词：营养支持护理;慢性心衰；老年中图分类号:R473.5 文献标识码：B文章编号：1006 - 6411(2019)04 - 0036 - 03慢性心衰患者受腹腔脏器长期瘀血状态影响，食欲不振、恶 心呕吐症状高发，严重者会因肠源性蛋白丢失而形成负氮平衡11]。
营养不良已成为心衰病例不良临床结局之独立性预测 因子，同时还是发展至恶病质的关键环节2:。
处于营养不良状 态的心衰患者其并发症发生率、病死率等均显著较营养状况良 好者高。
慢性心衰老年患者受自身消化吸收功能退化、多种基础疾病并存之症状困扰及长期使用多种药物致食欲减退等 因素影响，营养不良发生率及营养不良所致的不良结局类型与 程度亦较其他年龄层高，故应当对营养不良、消瘦严重的慢性心 衰老年患者提供有效营养支持5。
探索适用于慢性心衰并存 营养不良风险老年患者的营养支持护理方式至关重要。
4 I营 养支持护理强调尊重营养支持的个性化给予，是个性化护理在 营养护理实践中的具体体现与积极实践,本研究以微型营养评 定表为工具，对老年心衰护理对象施以营养风险筛查，然后以结 果为依据提供4丨营养支持护理，效果较好，现报告如下c1材料与方法1.1材料选取2017年4~10月收住于本院的％例老年慢性 心衰病例做为研究对象。
营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识
营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识1 背景目前国内外指南推荐的规范化营养支持疗法步骤包括营养筛查、营养评定、营养干预及监测【1】。
其中营养筛查是第一步【2】。
营养筛查需要选择合适的筛查工具。
2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会成人营养支持指南均指出在众多的筛查工具中，营养风险筛查2002（NRS 2002）同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是推荐的筛查工具【3-4】。
NRS 2002也被中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）和欧洲肠外肠内营养学分会（ESPEN）多个指南及共识推荐【5-6】。
营养风险筛查工具NRS 2002在2002年ESPEN德国慕尼黑年会报告，2003年在ESPEN杂志《临床营养》发表【2】，被ESPEN指南推荐【6】。
NRS 2002是基于10篇文献（9篇随机对照研究、1篇观察研究）制定，以12篇随机对照研究为基准，在128篇随机对照研究中进行了回顾验证，具有循证医学的基础。
2004年CSPEN成立，次日常委会组建“营养风险-营养不足-支持-结局-成本/效果比（NUSOC）多中心数据共享协作组”。
以工作坊（workshop）形式，在丹麦哥本哈根大学王国医院Kondrup和美国霍普金斯大学护理学院Nolan指导下，结合中国人数据进行修正，按三阶段计划开展前瞻调查研究。
前后近20个城市大中型医院参加NUSOC工作坊。
经“工作坊”互相学习、反复论证、自我否定以及改进研究计划的漫长过程，对NRS 2002进行前瞻横断面调查研究（第一阶段）、前瞻队列研究（第二、三阶段），做了NRS 2002营养风险筛查工具在中国的临床有效性验证，结论显示，给予有营养风险（NRS 2002≥3分）患者营养支持，可以改善结局指标【7-13】。
2013年，国家卫生和计划生育委员会颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T427-2013）【14】。
心力衰竭患者营养评估及营养支持治疗的研究进展
㊃综述㊃心力衰竭患者营养评估及营养支持治疗的研究进展董宇娇㊀王扬懿㊀马改改710004西安交通大学第二附属医院心血管内科(董宇娇㊁马改改);310013杭州,浙江大学医学院附属浙江医院老年科(王扬懿)通信作者:马改改,电子信箱:magaigai@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.05.019㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心力衰竭(心衰)是各种心脏病发展的严重和终末阶段㊂营养评估及营养支持治疗是心衰患者管理中的重要部分,然而目前尚缺乏对饮食干预和营养治疗的研究,指南对于心衰患者的营养管理也缺乏具体推荐㊂本文就心衰患者的营养评估㊁营养支持的研究现状与进展作一综述㊂ʌ关键词ɔ㊀心力衰竭;㊀营养不良;㊀营养评估;㊀营养干预Research progress of nutritional assessment and nutritional support in patients with heart failureDong Yujiao,Wang Yangyi,Ma GaigaiDepartment of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University,Xi an710004,China(Dong YJ,Ma GG);Department of Geriatrics,Affiliated Zhejiang Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou310013,China(Wang YY)Corresponding author:Ma Gaigai,Email:magaigai@ʌAbstractɔ㊀Heart failure(HF)is a severe and terminal stage in the development of various heart diseases.Nutritional assessment and nutritional support therapy are important parts of the management ofpatients with HF.However,there is currently a lack of research on dietary intervention and nutritional therapy,and most guidelines also lack specific recommendations for nutritional management of patients withHF.This article reviews the current research status and progress of nutritional assessment and nutritionalsupport for patients with HF.ʌKey wordsɔ㊀Heart failure;㊀Malnutrition;㊀Nutritional assessment;㊀Nutritional Intervention㊀㊀心力衰竭(简称 心衰 ),是各种心脏病发展的严重和终末阶段㊂我国有超900万心衰患者,且仍呈上升的趋势,其高死亡率㊁高住院率以及高额医疗费对家庭和社会造成沉重的负担[1-3]㊂随着指南的更迭,心衰管理越来越细化,近年来报道的心衰患者营养紊乱的高发生率及与死亡相关性,为多学科合作改善心衰预后开辟了新思路㊂本文就心衰患者的营养评估及营养支持治疗的研究现状与进展作一综述㊂1㊀心衰患者的营养评估1.1㊀心衰患者的营养状况及代谢特点慢性稳定性心衰患者中营养不良的发生率为16%~ 62%,而在重度和急性失代偿心衰患者中其发生率高达75%~90%,其中恶病质约占5%~15%[4]㊂营养状况与心衰的预后密切相关,营养不良会增加心衰患者再入院率㊁死亡风险和感染等并发症,而且会导致心功能恶化,形成 营养不良-炎症反应-恶病质 的恶性循环[5-6]㊂心衰患者营养不良发生机制有以下几个方面:心衰时,胃肠道细胞缺血缺氧及继发性胃肠道淤血,导致机体营养物质摄入不足和吸收障碍;同时,心衰时机体产生大量的炎症介质,合成代谢介质减少以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统等神经内分泌激活,导致合成-代谢分解失衡和氧化应激等,加重营养不良[7];此外,心衰患者应用洋地黄㊁利尿剂及过分限制水钠等,导致电解质紊乱㊂1.2㊀心衰患者的营养风险筛查和营养评估临床上有多种可用于心衰患者的营养风险和营养评估评定工具,包括营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)㊁微型营养评价简表(mini-nutritional assessment-short form,MNA-SF)㊁控制营养状态评分(controlling nutritional status score,CO-NUT)㊁营养风险指数(nutritional risk index,NRI)及预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)等[4,8],然而目前尚无研究证实哪种评估工具对心衰患者更为准确㊂NRS2002作为一种简单㊁有效的营养评估方法,被中华医学会和欧洲肠内肠外营养学分会多个指南及共识推荐,其全面评估了患者的年龄㊁疾病严重程度及营养状况指标,有助于对存在营养不良风险的心衰患者进行早期筛查[5]㊂然而,NRS2002评分只能判断是否存在营养风险,并不能判断是否存在营养不良及严重程度,且该工具的使用者需要经过一定的培训㊂MNA-SF是2001年Rubenstein等在原有的微型营养评价法基础上进一步简化而来,此表从病史㊁体质指数(body mass index,BMI)㊁进食状况㊁合并应激或急性疾病㊁活动能力和精神疾病6个方面进行评分,主要是确定患者是否存在营养不良或风险㊂此外,CO-NUT评分作为一种客观营养状态评估工具,包括血清白蛋白㊁总胆固醇㊁血液淋巴细胞计数,涉及体内蛋白储备㊁卡路里消耗及免疫防御3个方面,可以为住院患者的营养状态评估提供依据,也可用于治疗过程中连续的营养状态监测㊂2019年,美国心力衰竭学会(Heart Failure Society of America,HFSA)推荐采用的简化营养评估问卷(simplified nutritional assessment questionnaire,SNAQ),仅包括3个问题:是否有非故意的体重减轻㊁过去1个月内是否有食欲下降㊁过去1个月内是否使用营养补充制剂,SNAQ筛查可在数分钟内完成,且无须测量任何指标,其敏感度为77%~92%,特异度为84%~93%,营养师和护士重复测量一致性为91%㊂但该评估问卷依赖与患者的交流,故不适用于交流障碍的患者[9]㊂仅通过评价某一指标来判断心衰患者的营养状况时会出现严重偏差,因此建议进行多种指标的综合评估[4]㊂2019年,HFSA发布的心衰患者营养㊁肥胖和恶病质共识建议,从病史㊁体格检查㊁人体测量数据㊁实验室检查㊁膳食评估和功能评估等多个方面对心衰患者的营养不良进行筛查和评估[9]㊂了解有无提示营养不良和炎症可能的相关病史及慢性病,如胃肠手术史㊁胃肠道症状㊁误吸史㊁糖尿病㊁整体热量摄入情况㊁体重变化和饮食偏好等;体格检查包括皮下脂肪和(或)骨骼肌的消耗,特定微量营养素缺乏的体征;人体测量数据包括BMI㊁肌肉质量和身体成分等;实验室检查包括炎症标志物(如C反应蛋白㊁中性粒细胞/淋巴细胞比值)㊁预后标志物(如白蛋白和前白蛋白)和缺铁的标志(如血红蛋白㊁铁饱和度和铁蛋白);膳食评估,可采用营养风险评估工具,如NRS2002评分㊁SNAQ筛查㊁MNA-SF评分等;功能评估包括呼吸功能㊁吞咽功能和肌力等㊂对于3~5d不能经口进食或无法达到推荐目标量60%以上,6个月内体重丢失超过10%或3个月内体重下降ȡ5%,BMI<20kg/m2,已确定存在营养不良指征或表现,建议采用营养干预㊂选择有效的方法筛查和评估营养不良对指导心衰临床早期干预具有重要意义,心衰患者应使用统一的营养不良筛查量表(或组合工具),然而目前尚无公认的适用于心衰患者的营养风险筛查与营养评估工具㊂识别为营养不良(或其高危人群)㊁恶病质或肥胖者,应接受专业营养师的评估和咨询㊂1.3㊀心衰患者的肥胖和恶病质随着BMI增加,心衰风险增加,但心衰发生后,BMI较高患者的预后较好,即心衰领域的 肥胖悖论 ,其可能机制包括混杂因素㊁偏倚㊁定义肥胖的指标不合理㊁营养状态和交感神经活性等[10]㊂有关心衰患者的体重管理,国内外指南尚无明确推荐意见㊂美国心脏病学学会/美国心脏协会指南强调,目前尚无大规模试验能够证实减重对肥胖心衰患者的价值;欧洲心脏病学会指南则不推荐中等程度肥胖(BMI< 35kg/m2)的心衰患者减重,仅推荐更严重肥胖的心衰患者适度减重以改善症状及运动耐力㊂尽管存在 肥胖悖论 现象,但心衰伴中-重度肥胖者减重,可减少合并症及相关症状,降低胰岛素抵抗和全身炎症[11]㊂2019年HFSA共识建议,对BMIȡ35kg/m2者,建议减轻5%~10%的体重;BMIȡ35kg/m2且NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级伴或不伴左心室辅助装置的心衰患者,可考虑减重手术[9]㊂总体来说,肥胖心衰患者的体重管理仍需开展更多前瞻性研究,且这些研究应对射血分数降低和射血分数保留的心衰进行区分㊂恶病质是一种复杂的代谢性消耗综合征,特点为非故意㊁非水肿性体重减轻㊁厌食㊁炎症和异常生化,是心衰最严重的并发症,远期死亡率高[12-13]㊂2019年HFSA共识建议,由于恶病质与不良临床结果密切相关,因此心衰患者应至少每年筛查1次有无体重减轻,以期尽早发现恶病质㊂在心衰特定治疗标准制定前,对于有肌肉减少症㊁消瘦或生化异常证据的患者,用前6~12个月内渐进性消瘦>7.5%或BMI< 20kg/m2来定义恶病质是合理的㊂2 心衰患者的营养干预国外已有心衰营养实践指南形成,2018年美国营养与饮食学会更新了心衰患者营养实践指南[14],2019年HFSA 发布了心衰患者营养㊁肥胖和恶病质共识[9],2020年欧洲心脏病学会的心力衰竭协会(Heart Failure Association of the European Society of Cardiology,HFA/ESC)又发布了心衰患者自我管理实践建议[15],为心衰患者的营养管理提供了依据㊂我国对于心衰患者的临床营养循证研究起步较晚,‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2018“强调多学科管理,但对于营养和饮食方面的具体推荐意见较少[1]㊂2.1㊀钠盐及液体摄入心衰时,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活增加,以及血管加压素升高可导致钠和液体潴留,使心衰恶化㊂因此,钠盐限制,伴或不伴液体限制,可能是心衰患者使用最广泛的临床营养疗法㊂然而,限钠/限制液体摄入对心衰患者生活质量和预后影响尚缺乏高质量证据,还有一些研究结果质疑了限制钠盐摄入的有效性[16-19],指南/共识推荐等级和强度也在变化㊂‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2018“建议心衰急性发作伴有容量负荷过重时,限制钠摄入<2g/d,同时限钠期间应定期检测血钠水平评估低钠血症风险,轻度或稳定期心衰不主张严格限制钠摄入[1]㊂2019年HFA/ESC心衰共识[20]和2020年HFA/ESC心衰患者自我管理实践建议[15],均指出尚无有力的证据表明限制心衰患者食盐摄入量可以获益,推荐限钠饮食,但对每日钠摄入量并无具体建议㊂SODIUM-HF是一项国际性㊁开放标签㊁随机对照试验,纳入806例心衰患者(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级),随机分配为低钠饮食组(<1.5g/d)和常规护理对照组,随访12个月,结果显示,低钠组和对照组的全因死亡率㊁心血管住院和急诊就诊均无差异,但会适度改善心衰患者生活质量和NYHA心功能分级[21]㊂SODIUM-HF是迄今为止同类试验中规模最大㊁随访时间最长的研究,与既往GOURMET-HF试验[22]相似,SODIUM-HF研究也未发现低钠饮食的不良反应,同时也进一步验证了低钠饮食在心衰患者生活质量的中度获益和总体安全性㊂关于心衰患者低钠饮食对临床结局的影响,目前仍缺乏高质量的证据㊂既往研究结果也并不一致,这可能与不同研究的持续时间㊁样本量㊁纳入人群的临床和人口学特征㊁钠限制的水平㊁评估的结果以及总体研究设计的严格性有关㊂综上所述,低钠饮食对心衰患者临床结局的长期效果目前尚不能得到明确结论,仍需进行大规模㊁长时间且高质量的研究,以优化心衰治疗策略㊂但低钠饮食对心衰患者整体健康的影响是毋庸置疑的,因此目前多数指南仍推荐低钠饮食㊂有限的证据显示,限制液体摄入量可能会降低心衰患者住院风险㊂欧美以及中国的心衰相关指南均建议重度心衰患者应将液体摄入量限制在1.5~2.0L/d,而对于轻中度心衰患者常规限制液体入量并无益处[1,3,14-15]㊂临床上应及时评估患者情况,将其与药物㊁饮食管理相结合,提供个体化的液体摄入指导建议㊂2.2㊀蛋白质摄入和能量需求2018年美国营养与饮食协会更新发布的心衰患者营养实践指南推荐,对NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅳ级或美国心脏协会分期B~D期的心衰患者,由专业营养师计算出静息代谢率,利用静息代谢率和机体活动强度估算总能量需求,并制定个体化蛋白质摄入方案,保证每日至少摄入蛋白质1.1g/kg㊂2019年HFSA共识建议蛋白质摄入量应个体化,为预防恶病质,心衰患者的蛋白质摄入量应至少0.8g㊃kg-1㊃d-1;伴有营养不良或恶病质的患者,至少摄入1.1g㊃kg-1㊃d-1的蛋白质是合理的[14]㊂2.3㊀微量营养素补充多项研究表明,线粒体功能障碍可能导致心衰的发生和发展[23-24]㊂线粒体电子传递链需要微量营养素(包括铁㊁硒㊁锌㊁铜和辅酶Q10等)的辅助才能产生足够的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP),心衰患者若缺乏微量营养素,可能导致线粒体功能缺陷和ATP合成能力降低㊂一些研究发现,心衰患者补充辅酶Q10,可改善心功能㊁减少心血管不良事件[25-26],但入选人群㊁临床设计㊁给药剂量㊁随访时间和研究结果的异质性使辅酶Q10在心衰中的作用还难以确定㊂2019年HFSA共识建议,除外缺铁或其他特定微量元素缺乏者,日常补充微量元素在心衰患者中的作用尚不明确[9]㊂近期,Journal of Internal Medicine发表的一篇综述指出,心衰患者补充微量营养素,尤其是联合补充辅酶Q10㊁锌㊁铜㊁硒㊁铁,能够改善线粒体功能,有可能成为改善心衰患者心肌功能的潜在策略[24]㊂总体来说,关于补充微量营养素对心衰的影响,循证依据的质量和水平都不理想,需要更多周密设计的临床试验来填补围绕营养和心衰领域的循证证据空白[27]㊂3㊀营养干预方式3.1㊀营养途径的选择营养途径的选择包括肠内营养(口服/鼻饲)和肠外(静脉)营养㊂肠外营养容易出现代谢并发症,而且长期肠外营养可使肠道屏障功能受损㊁肠道细菌异位,甚至导致肠源性败血症㊂此外,心衰时机体处于高分解代谢状态,机体器官功能和免疫力下降,一般不能为外源性营养治疗所纠正㊂因此,肠内营养较肠外营养更有优势,是营养支持治疗的首选㊂对于食物摄入量不足目标量的80%的患者,首选口服营养补充;对于昏迷㊁吞咽困难或有误吸风险,且经口摄入不足目标量的50%~60%的患者,可以采用鼻饲营养㊂当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时,应选用肠外营养㊂多数情况下肠内联合肠外营养支持治疗,做到优势互补[28-29]㊂3.2㊀多学科团队协作的个体化营养干预模式近年来Jaarsma等[30]学者倡导推行临床医师㊁营养师㊁药师㊁护士等多学科团队协作的心衰患者个体化营养干预模式,国内外有实践表明该模式在改善心衰患者营养状况,提升心功能水平㊁疾病自我管理能力及满意度,降低再住院率方面有明显效果,值得进一步临床推广㊂近期公布的EFFORT研究[31]是一项前瞻性㊁多中心㊁随机对照试验,该研究在资深营养师指导下,个体化制定了每个患者的能量㊁蛋白质和微量营养素目标,并使用了多种营养支持策略以达到营养目标,提供了个性化的营养支持㊂研究纳入NRS总分ȡ3分的645例慢性心衰患者,随机分配为营养干预组和对照组,研究主要终点是30d内的全因死亡率,结果显示营养支持显著降低了心衰患者死亡率,而且与中度营养风险患者相比,高营养风险患者(NRS>4分)获益更大㊂同样,在180d的长期随访中,营养支持降低心衰患者死亡率的长期益处依然显著㊂4㊀小结与展望营养评估与营养支持治疗是心衰患者管理中的重要组成部分,然而,目前缺乏对心衰患者饮食干预和营养治疗的研究,现有指南对于心衰患者的营养管理方面也缺乏具体推荐,仍有许多空白领域有待探索㊂近年来,多学科团队协作的心衰患者营养筛查-评估-个体化营养干预模式值得推广,然而如何将流程具体化㊁系统化应是未来需要关注的重点㊂心衰患者未来营养策略的试验应随机㊁强效,区分射血分数降低和射血分数保留的心衰类型㊁随访时间足够长,且有临床相关的心衰终点事件㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004.㊀Heart 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重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展摘要：在临床上，重症急性胰腺炎属于一种发病率较高的疾病，在发作时往往会导致病人体内高分解代谢，伴随代谢功能紊乱，还会由于全身炎性反应而损害到机体多脏器功能，进而致使病人出现糖耐量降低、糖异生增加、糖利用率低下等问题，甚至出现低蛋白血症和负氮平衡，且出现不同程度的营养不良，最终危及到病人的生命安全。
随着医疗技术水平的不断提高，早期肠内营养支持逐步广泛应用到重症急性胰腺炎治疗中，大量临床实践也证明：目前对于重症急性胰腺炎的治疗，除了采用科学合理的药物治疗以外，还需给予早期肠内营养支持护理措施，以从根本上提高病人的身体素质和抗病能力，降低病死率，减少并发症的发生率，获得更加理想的临床疗效，促进病人的康复。
基于此，本文对重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展进行综述，为一线临床工作提供理论参考。
关键词：肠内营养支持；重症急性胰腺炎；护理进展1.重症急性胰腺炎发病机制针对重症急性胰腺炎而言，肠道细菌移位、炎性因子反应、胰酶自身消化及氧化应激反应等均是引发该疾病的关键因素。
目前临床证明：重症急性胰腺炎的肠道菌群移位会引发肠源性感染，并损害到肠黏膜屏障功能。
肠道是人体最大的细菌库，正常情况下肠道屏障会对肠道菌群进行阻隔，使之难以突破黏膜移位进入到肠外组织。
当患上重症急性胰腺炎时，人体中的肠壁血液灌注会减少，损害肠道运动功能，致使细菌大量生长，引发肠黏膜缺血再灌注，造成其通透性增高，降低人体免疫力，在这些机制的综合作用下，将会致使肠道内的毒素和菌群通过淋巴系统、血液循环、胆道与胰胆管逆行感染、直接进入腹腔等途径而出现移位情况，对已经活化的巨噬细胞产生刺激，进而出现过量的炎性因子，再次损害到胰腺等脏器，造成胰腺组织二次感染，造成全身炎症反应综合征，甚至造成多脏器功能衰竭[1]。
2.肠内营养支持的相关理论依据2.1肠道屏蔽在当代临床医学中，肠道屏蔽涉及到机械屏蔽、免疫屏蔽、生物屏蔽三类。
肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠内营养临床指南手册(共36页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。
40年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。
如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。
在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。
其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。
社会的发展是在实践中反复改善而进步的。
医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。
临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。
如有不明之处，请与营养科联系。
二O一一年六月目录常用名词定义 ................................................................................................................... 错误!未定义书签。
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