继发性高血压醛固酮增多症教学内容

原发性醛固酮增多症的临床表现－－3 ▪ 血浆醛固酮增高和肾素抑制
原发性醛固酮增多症的筛查－－筛查对象
▪
筛查对象：
▪ ①血压水平：相当于2010年中国高血压指南中2级高血压 ▪ ≥160～179/100～109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ▪ 3级高血压（血压≥180/110 mm Hg）的高血压患者； ▪ ②难治性高血压：包括使用3种以上降压药物，血压未能控 ▪ 制于140/90 mm Hg以下者，或者使用4种及4种以上降压 ▪ 药物，血压控制在正常范围的高血压患者； ▪ ③高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾； ▪ ④高血压伴有肾上腺偶发瘤； ▪ ⑤早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压患者 ▪ ⑥一级亲属中有PA患者的所有高血压患者。
ARR测定注意事项－1
一.由于一些降压药物对RAS有激发或抑制作 用，因此判定ARR测定结果时，应考虑到当 时所用降压药物的种类。
A.抑制肾素的分泌：肾上腺素β受体阻滞剂 和中枢α1受体拮抗剂（可乐定）等， B.激发肾素分泌：作用血管紧张素转换酶抑 制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类 钙离子拮抗剂和利尿剂等。
ARR测定注意事项－2
二.通常首先在不停药或换药的基础上进行ARR 的随机测定，当检查结果受到现有药物影响 而有解释困难时，则停用相关降压药物。
1.通常情况下，β受体阻滞剂、ACEI、ARB、 短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停 用2周以上，利尿剂为4周以上。
2.如果是使用醛固酮拮抗剂螺内酯，则需停用6 周以上。
原发性醛固酮增多症的筛查－－筛查指标
▪ 血浆醛固酮/肾素活性比值 ▪ (aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)
▪ ARR值的切点
▪ 1. 国外：2008年国外指南指出ARR值的切割点介 于20～40(ng/dL)/[ng/(mL·h)]，以30居多。
3.如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较 小的药物，如缓释维拉帕米或α1受体拮抗剂 如特拉唑嗪等。在充分停药或换药基础上再 进行ARR的测定。
PA确诊试验
▪ 1.口服钠盐负荷试验 ▪ 2.静脉盐水负荷抑制试验 ▪ 3.氟氢可的松抑制试验 ▪ 4.卡托普利试验 ▪ 目标：都是为了检测出在高钠负荷状态下
继发性高血压醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症
1.定义 2.流行病学 3.临床表现 4.筛查对象 5.筛查指标 6.确诊指标 7.定位与定型 8.治疗
▪
原发性醛固酮增多症（PA）的定义
▪ 原发性醛固酮增多症
▪
（primary a一组由于醛固酮不恰当的高分泌，部分是 由于肾素-血管紧张素系统（reninangiotensin system,RAS）的自主性分泌而 引起的疾病。
（Cleveland Clinic标准），则可以确诊PA。
原发性醛固酮增多症－－流行病学资料
▪ PA的患病率随着血压分级的增高而升高。
Rossi等的研究显示:
▪ 高血压分级
PA患病率
▪ 1级高血压 ▪ 2级高血压 ▪ 3级高血压 ▪ 顽固性高血压
6.6%、 15.5% 19% 20％
原发性醛固酮增多症的临床表现－－1
▪
高血压
▪ 高醛固酮不仅通过水、钠潴留作用升高血压， 而且具有独立于血压之外的心脑血管损害作 用。研究显示PA患者中心肌梗死、心律失常 和脑卒中的发生率是原发性高血压患者的 3～5倍。
2.静脉采血为上午08∶00～10∶00，在患者非卧位2 h 后进行。
3.抽血前患者需静坐10 min。由于肾上腺分泌醛固酮 存在间歇性，为提高筛查的准确性，应间隔3、4 d 后再进行类似检查。
3.如果患者2次ARR值均大于预定切割点，则考虑患者 为疑似PA。研究显示30%～50%高ARR患者的醛固 酮能被高钠负荷试验抑制，因此ARR增高不能用于 PA的诊断，应行进一步的PA确诊试验。
▪ 过多的醛固酮导致高血压、心血管损害、肾 素抑制、钠潴留和钾排出增多（长期且严重
的钾排出增多可导致低血钾的发生）
原发性醛固酮增多症－－流行病学资料
1.PA由Conn于1955年首次报道。 2.在20世纪90年代以前，PA一直被认为是一种少见病。 3.上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾性研
究显示自1957年首例报道后的30年内共诊治300多 例PA，患病率为2％。 4.国外同期报道PA患病率多低于1％。 5.自从血浆醛固酮/肾素活性比值 ▪ (aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)被广 泛应用于在高血压患者中筛查PA以来，加之影像学 检查，如CT等的普遍应用，PA的诊出率显著提高。 6.目前国际上普遍认为PA的患病率平均在10％左右。
▪ 2.国内：国内由上海交通大学医学院附属瑞金医院 高血压科和上海市高血压研究所于2006年提出了中 国人的ARR切割点，为240(pg/mL)/[ng/(mL·h)]，相 当于24(ng/dL)/[ng/(mL·h)]，其灵敏度和特异度分别 为93.3%和93.8%。
ARR的测定
1.进行ARR测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正 低血钾。
原发性醛固酮增多症的临床表现－－2 严重低血钾和碱中毒
1. 现发现仅1/3左右PA患者表现有低血钾。 PA病变发展到一定阶段才出现低血钾。低 钾患者可以表现有肌肉乏力、周期性麻痹、 夜尿增多、口渴等症状。
2.低血钾的PA患者与正常血钾的PA患 者的脑血管和外周血管病变发生率相 似，但前者心血管病事件（如心绞痛 和慢性心力衰竭等）的发生率显著高 于后者。
醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA 患者。
PA确诊试验－－口服钠盐负荷试验
▪ 1.患者需连续3 d每天摄入钠盐＞200 mmol （相当于6 g钠盐）。
▪ 2.从第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4 天早晨，以测定24 h尿醛固酮、尿钠和尿肌 酐。
▪ 3.结果判定：如果患者的尿醛固酮＞12μg/ ▪ 24 h（Mayo Clinic标准），或>14μg/24 h