血液灌流对重症脓毒血症患者炎症因子的影响
CRRT治疗剂量对脓毒症患者炎症反应及预后的影响
CRRT治疗剂量对脓毒症患者炎症反应及预后的影响脓毒症是多种疾病的终末阶段，常常伴随着多器官功能衰竭和高死亡率。
目前，连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为重症脓毒症患者的重要治疗手段。
然而，CRRT治疗剂量的优化对脓毒症患者炎症反应及预后的影响尚不清楚。
炎症反应是脓毒症患者病情恶化的主要原因之一。
CRRT能够通过清除炎症因子和代谢产物，减轻炎症反应，改善脓毒症患者的病情。
而CRRT的治疗剂量直接影响到清除效率，从而影响到炎症反应的程度。
一些研究表明，高剂量CRRT能够更加有效地清除毒素和代谢产物，减轻炎症反应，改善脓毒症患者的预后。
但是也有一些研究表明，高剂量CRRT可能导致不必要的液体平衡和电解质平衡问题，增加患者的并发症发生率。
针对CRRT治疗剂量对脓毒症患者炎症反应和预后的影响，目前已经有了一些研究结果。
一项对127例脓毒症患者进行的回顾性研究显示，高剂量CRRT组（滤过率>35ml/kg/h）的患者死亡率显著降低，感染指数和炎症因子水平也显著降低。
而另一项随机对照试验表明，高剂量CRRT组（滤过率>45ml/kg/h）和标准剂量CRRT组（滤过率25-35ml/kg/h）在患者炎症反应和预后方面并没有明显差异。
综合来看，CRRT治疗剂量对脓毒症患者炎症反应和预后的影响尚不明确。
选择适当的CRRT治疗剂量需要结合患者的具体情况和诊治目的，综合考虑液体平衡、电解质平衡、炎症反应等方面的因素。
此外，CRRT治疗的持续时间、治疗前后的药物治疗、机械通气等因素也可能会影响到炎症反应和预后。
因此，在CRRT治疗中，需要综合考虑多种因素，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和预后。
血液灌流的应用及操作
常见吸附剂
活性炭类吸附剂 中性大孔树脂吸附剂 炭化树脂DNA免疫吸附剂 离子型树脂吸附剂
提 要
关于吸附 其具体的临床应用领域 关于血液灌流的操作 注意事项
小结
肾病领域
HD+HP，组合型人工肾，全面清楚肾病患者体内毒素， 预防与治疗透析并发症 肾移植前后， 净化体内环境为器官移植创造良好的气体条件 与CRRT联合使用，治疗由肾衰竭引起的多脏器衰竭
危重症领域
全身炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 脓毒血症 急性坏死性胰腺炎 重肝、肝昏迷、肝性脑病、肝移植前后
自身免疫性疾病领域
系统性红斑狼疮，
及由其引起的相关疾病
（免疫吸附）
其他领域
1、过敏性紫癜 2、银屑病 3、类风湿关节炎 4、重症过敏性皮炎 5、多发性神经根炎 6、重症肌无力 7、血友病 8、格林巴利综合征 9、高脂血症 10、多发性神经根炎
单泵血液灌流的操作
3.预冲排气 先糖后盐的原则，第1瓶为糖，2、3、4瓶为
加10-15mg肝素的盐水，第5瓶为加100mg肝素的盐水， 此瓶盐水冲到约四分之三时，闭合血路，循环10-15分钟 最后第6瓶用所剩的加10-15mg肝素的盐水预冲，剩余约 100-150ml备用 （预冲液加肝素：其中四瓶盐水加肝素10-15mg， 一瓶加100mg，糖不加） 4.上机 5.回血下机
小结
血
液
灌
流
(吸 附)
血液灌流（Hemoperfusion HP)将患者 的血液引出体外，并经过灌流器，通过 吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性 毒物，达到血液净化目的的一种治疗方 法。
医用吸附剂的发展史
脓毒血症治疗及护理课件
保持呼吸道通畅：鼓励患者咳 嗽、咳痰，必要时进行吸痰， 保持呼吸道通畅。
预防感染：严格执行无菌操作， 避免交叉感染，定期更换导管， 保持伤口清洁。
营养支持：给予患者充足的营 养支持，保证营养均衡，提高 免疫力。
心理护理：关心患者的心理状 况，给予心理疏导，减轻患者 的焦虑和恐惧。
康复护理：指导患者进行康复 训练，促进身体恢复。
抗生素治疗
01 抗生素的选择：根据细菌培养和药敏试验结果选择合适 的抗生素
02 抗生素的使用剂量和疗程：根据病情严重程度和细菌耐 药性确定抗生素的使用剂量和疗程
03 抗生素的联合使用：根据病情需要，可以联合使用两种 或两种以上的抗生素
04 抗生素的不良反应：抗生素的使用可能会引起不良反应， 如过敏反应、肝肾功能损害等，需要密切观察和监测
脓毒血症治疗及护理课件
演讲人
目录
01. 脓毒血症概述 02. 脓毒血症治疗 03. 脓毒血症护理 04. 脓毒血症预防
脓毒血症概述
脓毒血症定义
脓毒血症是一种全身性 炎症反应综合征，由细 菌、真菌、病毒等病原 体感染引起。
脓毒血症的治疗主要包 括抗生素治疗、支持治 疗、对症治疗等。
脓毒血症的主要特征是 全身炎症反应，包括发 热、寒战、呼吸急促、 心率加快、血压下降等。
脓毒血症护理
病情观察和监测
监测生命体征： 包括体温、脉
搏、呼吸、血 1
压等
监测药物使用： 4
包括药物剂量、 给药时间、药 物副作用等
观察病情变化： 包括意识状态、
2 呼吸频率、皮
肤颜色等
3 监测实验室检
查：包括血常 规、血生化、 血气分析等
护理措施和操作
监测生命体征：密切观察患者 的体温、脉搏、呼吸、血压等 生命体征，及时发现病情变化。
血液灌流联合血液透析治疗急性重症胰腺炎疗效分析
以 防 止 胰 腺 炎 病 情 的 进 一 步 发 展 和 恶 化 ，保 护 重
要脏 器或者减轻脏 器损害 ，有利于器 官功能的恢 复 ， 而改善患者预后 ，提高救治成功率。 从 国内外大量 的研究证 实 ：血 液净化技术能够 有效 清除血液循环 中的绝大多数毒素 ，其 中血液
疗差 。Ｈ 、Ｈ Ｐ Ｄ治疗优势互补 ，达到迅速保证人体 内环境稳定 ，解除意识障碍 、心功能不全 、改善 肝 肾功能 ，防治 Ａ Ｄ 的作用［ ＲＳ ２ １ 。血液透析治疗可 以通过弥散清除大量胆红质 、尿素氮及肌酐等小 分子物质 ，同时超滤过多水分 ，维持水 电解质及 酸碱平衡 ，血液灌流清除大量炎性介质及炎性 因
子 ，在 急 性 重 症 胰 腺 炎 患 者 的 治 疗 中取 得 了令 人
满意 的疗 效 。
［ 考 文 献］ 参 ［］黎介寿 ． １ 连续性血液净 化 一 治疗 重症 急性 胰腺 炎的一项 有效 措施［ ．肾脏病 与透析肾移植杂 志， ０ ，４ ２ Ｊ １ ２ ４５ ５ ． ０ ：
液 灌 流 治 疗 。选 用 Ｈ ３０树脂 灌 流 器 行 血 液灌 流 Ａ３
附表
身炎症反应综合征 （ＩＳ ＳＲ ）和脓毒症 （ｅｓ ）等 Ｓｐｉ ｓ 概念 ，由此带来 了治疗观念 的变革 ，人们开始针
对 对抗 或 清 除 过 度 反 应 的 细 胞 因 子 、炎 性 介 质 。 由 于炎 性 介 质 具 有 “ 布 级 联 反 应 ” 以及 “ 瀑 网络 性 ”等 特 点 ，所 以早 期 预 防和 清 除 炎 症 介 质 ，可 能可 以从 根 本 环 节 上 阻 断 炎 症 放 大 反 应 ，从 而 可
［］ 沈劲 ，游章立 ，王应 国． ２ 血液灌 流 ， 透析在 急性重症胰
血液净化治疗是什么
血液净化治疗是什么241000一、血液净化的概念血液净化是将患者的血液引出体外，经过一定的过滤装置清除有害物质后，再输回体内。
血液净化包括血液透析，在血液透析的基础上又派生出了很多新型的血液净化技术，比如血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换等。
腹膜透析虽然没有体外循环的过程，但是从广义上也包含在了血液净化的范围内。
血液净化主要用于急慢性肾功能衰竭的病人，在此基础上还应用在了更多的范围，对于药物或者毒物中毒的病人，可以使用血液灌流；对于自身免疫性疾病的患者，可以使用血浆置换或者免疫吸附治疗技术；对于严重的肝坏死患者，可以使用人工肝技术；对于重症胰腺炎或者脓毒血症的患者，可以使用血液滤过或者血液透析滤过技术，这些都包含在了血液净化技术范围之内。
二、血液净化的原理血液净化治疗主要有“四大”原理，分别是弥散、对流、吸附、超滤。
（一）弥散弥散是指溶质通过浓度梯度从高浓度的一侧逐渐向低浓度的一侧扩散，其主要作用是清除小分子物质（<2000d）。
（二）对流对流，是指水通过膜进行大量移动的时候，拖曳溶质一起进行移动，我们把这一溶质转运的过程叫做对流，其主要作用是清除中分子物质。
（三）吸附吸附是指依赖于有吸附作用的活性炭或者半透膜等一些净化器来吸附和蛋白相结合的炎症介质或者毒素。
（四）超滤超滤是指利用血液侧正压与透析液侧负压之间形成的跨模压来清除病患体内一些多余的水分。
三、血液净化的方法（一）血液透析血液透析（hemodialysis，HD）采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物质和过多水分，是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。
进行血液透析之前应该先建立动静脉通道，把患者动脉端的血液引进透析器，通过透析作用，净化血液，然后把净化后的血液通过静脉端再输回患者体内。
需要注意的是，患者首次透析时间不超过2～3h，以后逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的透析时间间[每周3次者4.0～4.5h/次；残肾功能＞2ml/（min•1.73m2）时可每周2次透析，5.0～5.5h/次，每周总治疗时间不低于10h]。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持?指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。
1?定?义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。
严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。
2?诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见?表1～2。
3?检索方法（略）4?推荐等级（略）初始复苏推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥?4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。
在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～?12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。
（1B）Rivers等研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。
最初6h达到以上推荐中的生理标准，可使患者28d?病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）。
血液灌流-讲课-副本.ppt
做血透或血滤清除水分。
六、HP中的监护和注意事项
• 7、如患者血小板低于70×109/L，先输新鲜血 或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。
• 8、在灌治疗0.5至 1小时左右时，如出现寒战， 发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生 物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明， 给予吸氧，一般不需中断灌流。
• （六）、灌流开 始后，开动肝素
泵，使用维持量 肝素 。
灌流
七、抗凝：一般采用全身肝素化方法，首 次肝素剂量为1mg|kg，以后每30分钟追 加肝素8-10mg。灌流结束前半小时停用 肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患 者个体情况而定，一般体外凝血时间应 保持在20－30分钟。根据治疗需要可选 用局部肝素化或低分子肝素抗凝。
物流体力学的要求。 • 吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、血液
相容性好，对人体无害。 • 既可进行全血吸附，也可在血透机、人工肝机
等进行血浆吸附，易于操作和掌握。
树脂吸附（血液灌流）的适应症
• 各种药物、毒物中毒 • 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 • 顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症 • 高脂血症 • 流行性出血热 • 高胆红素血症 • 精神分裂症 • 戒毒治疗 • 急性胰腺炎及危重症
血液灌流的禁忌症
• 无决对禁忌症 • 严重血小板减少、血细胞减少或其它凝
血功能障碍着禁用
使用方法
1、灌流前的准备 2、灌流 3、灌流后处理
（一）物品准备
1、根据不同病情选用不同型血液灌流器。 2、动力装置（单泵、灌流机、透析机、人工肝
机等） 3、血液循环管路准备：连接管路（透析管路）， 双腔静脉导管针1套（或16号穿刺针两根） 4、其它：30ml、50ml 、注射器各一副、普 通肝素2支(或低分子肝素) 管路、生理盐水 3000ml手套一副、皮肤消毒液等。
参麦注射液联合血液灌流对脓毒症休克患者心肌抑制的影响
参麦注射液联合血液灌流对脓毒症休克患者心肌抑制的影响陆地;俞国峰;吕铁;应利君【摘要】目的研究参麦注射液联合血液灌流对脓毒症休克各种主要心肌抑制因子及心功能的影响。
方法选择2015年1月—2016年8月绍兴市人民医院重症医学科收治的60例脓毒症休克患者,按随机数字表法随机分为对照组、参麦组、参麦联合血液灌流组(联合组),每组20例。
对照组:在脓毒症标准治疗基础上未加任何干预措施,参麦组:对照组基础上加参麦注射液,联合组:参麦组基础上加用HA330血液灌流。
观察治疗前及治疗后第7天的APACHEⅡ评分、心脏指数(CI)、血浆B型脑钠肽(BNP)、高迁移率族蛋白B-1(HMGB-1)、白三烯(LT)、内皮素-1(ET-1)。
结果治疗前,各组患者APACHEⅡ评分、CI、BNP、HMBG-1、LT、ET-1比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。
治疗后第7天,对照组、参麦组、联合组APACHEⅡ评分、BNP、HMBG-1、LT、ET-1均较同组治疗前下降,CI均较同组治疗前升高,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
参麦组、联合组APACHEⅡ评分、BNP、HMBG-1、LT、ET-1水平较对照组低,CI水平较对照组高,差异均有统计学意义(均P<0.05);联合组APACHEⅡ评分、BNP、HMBG-1、LT、ET-1水平又较参麦组低,CI水平较参麦组高,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
与对照组比较,联合组28天生存率明显增加,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论在脓毒症休克标准治疗基础上加用参麦注射液与血液灌流,有效地降低了循环中心肌抑制因子水平,增加心肌收缩能力,改善患者的心功能和28天生存率。
【期刊名称】《智慧健康》【年(卷),期】2018(16)6【总页数】4页(P929-931)【关键词】脓毒症休克;心肌抑制因子;参麦注射液;血液灌流【作者】陆地;俞国峰;吕铁;应利君【作者单位】绍兴市人民医院(浙江大学绍兴医院)重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R631.40 引言脓毒症休克属于因感染因素诱发的全身炎症反应导致的以器官功能损害为主要特征的临床综合征，具有发病率、致死率双高的特点，属于导致重症医学科患者死亡的主要原因之一，为世界重症医学研究关注的重要课题[1-2]。
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或休止除掉体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的根基上逐步进展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renalreplacement therapy,RRT)举行议论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年头末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断进展，近30年，RRT已用于全身过度炎症回响(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊处境，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用,是ICU医师应予掌管的根本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
第一片面血液净化的相关概念相关概念血液净化包括RRT、血液灌流 (hemoperfusion，HP)及血浆置换(plasma exchange, PE)等,其中 RRT是本指南重点HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。
PE是指将患者血液引出，用血浆分开器将血细胞与血浆分开，去除血浆以除掉患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。
下面重点阐述RRT的有关概念。
RRT是利用血液净化技术除掉溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起养护支持作用的治疗方法[1]，根本模式有三类，即血液透析( hemodialysis , HD )、血液滤过( hemofiltration，HF)和血液透析滤过( hemodiafiltration，HDF)。
ICU中血液净化的应用指南
I C U中血液净化的应用指南2010——中华医学会重症分会血液净化bloodpurification技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称;该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来..血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等..每一种血液净化方式都各有特点;且各适用于不同疾病或不同疾病状态..本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗renalreplacementtherapy;RRT进行讨论并提出建议..血液净化概念和常见种类上世纪70年代末;RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者..随着技术不断发展;近30年;RRT已用于全身过度炎症反应如严重创伤、重症急性胰腺炎等、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治..另外;对重症患者并发的特殊情况;如严重电解质紊乱、过高热等;RRT也能显示良好疗效..RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用;是ICU医师应予掌握的基本技术..基于此;国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南..制定本指南的意义：循证医学证据按照Delphi分级标准见表1..循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-BasedMedicineReviewsEBMR、LippincottWilliams&WilkinsLWW和万方数据库等4个数据库..主题词采用以下几个：①hemofiltration②dialysis③renalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy⑤criticalillness；⑥acuterenalfailure Delphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究;结论确定;假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究;结论不确定;假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机;同期对照研究Ⅳ非随机;历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道;非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流hemoperfusion;HP及血浆置换plasmaexchange;PE等;其中RRT是本指南重点..HP是将患者血液引入灌流器;受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用;引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式;目前多用于药物过量或中毒的治疗..PE是指将患者血液引出;用血浆分离器将血细胞与血浆分离;去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质;用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病..下面重点阐述RRT的有关概念..进一步解释血液净化的具体概念;引入重点讨论RRTRRT是利用血液净化技术清除溶质;以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1;基本模式有三类;即血液透析hemodialysis;HD、血液滤过hemofiltration;HF和血液透析滤过hemodiafiltration;HDF..HD主要通过弥散机制清除物质;小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分;对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质..滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制;部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除2;3..临床上一般将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗intermittentrenalreplacementtherapy;IRRT；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗continuousrenalreplacementtherapy;CRRT..IRRT主要包括间断血液透析IHD、间断血液透析滤过IHDF、缓慢低效血液透析SLED、脉冲式高流量血液滤过PHVHF及短时血液滤过SVVH等；CRRT主要包括持续血液透析CHD、持续血液滤过CHF、持续血液透析滤过CHDF及缓慢连续超滤SCUF等..各种治疗模式的主要特点见表2、3..RRT的概念、机制和常见模式治疗剂量;指RRT过程中净化血液的总量;但实际应用中无法计量..临床上只能按置换液速率/透析液速率mL/kg·h给予处方;实际并不能精确反映治疗剂量4;5..IHD治疗剂量用Kt/V表示;K指清除率;t指治疗时间;V为分布容积6..CRRT的治疗剂量35mL/kg·h相当于IHD1.4Kt/V·d7..第二部分CRRT处方的主要元素一、血管通路的建立：重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多;因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘..为满足RRT血流量的要求;置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉;动脉置管因并发症较多已较少采用..锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染catheter-relatedbloodstreaminfection;CRBI的几率较低;缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄;因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多;因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管..颈内静脉导管没有上述缺点;且对患者活动限制少;因而一直是血透患者中心静脉置管的首选;但缺点是CRBI发生率相对较高8;9V级..股静脉置管的优点是压迫止血效果好;血肿发生率低;且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高10I级;穿刺方便、技术要求低11；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉..因此ICU患者应首选股静脉置管12V级..颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点;建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质;如聚氨酯和硅酮..直径10～14F、长度25～35cm的股静脉导管可提供充足的血流量13..如采用双腔导管可避免多部位穿刺;而较为困难的穿刺可在超声导引下进行;有助于降低穿刺相关的并发症8;14..导管材料选择和穿刺正确管理留置导管;遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义..应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液;再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管;禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液15..RRT结束后采用正压法肝素封管;用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜;约需1.2～1.4mL;并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗16..导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路;首选股静脉置管..B级二、置换液及透析液的成分以及配制㈠置换液配制原则置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平;为纠正患者原有的电解质紊乱;可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内;一般不采用低渗或高渗配方17..㈡置换液配方选择3种配方的特点;推荐碳酸氢钠配方HCO3-可自由通过滤器而丢失;故需补充..可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方..⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-;但HCO3-易分解;故需临时配制..由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶18Ⅱ级证据;故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内;两者也不能从同一静脉通路输注..重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症>5mmol/L;宜选用碳酸氢盐配方..研究证明;碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19Ⅰ级证据..⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-;间接补充RRT过程丢失的HCO3-;乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者..正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h;故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症;干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20Ⅲ级证据..⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-;间接补充RRT过程中丢失的HCO3-;可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗21Ⅳ级证据推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方..B级三、滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能..滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型..纤维素膜的价格低廉;但通量低、生物相容性较差;经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善..合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点;成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料..在市售商品中有多种合成膜滤器;如聚丙烯腈膜PAN、聚砜膜PS、聚酰胺膜PA、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA、聚碳酸酯膜PC等;应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料..滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之一..同样采用PA滤膜;通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比;前者更能有效清除炎症介质;显着恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖22Ⅱ级证据；高通透性滤器还可显着降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量;其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关23Ⅱ级证据..血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除..C级合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一;但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和..一项使用PAN膜滤器的研究24Ⅱ级显示;每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显着减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显着降低感染性休克患者血中炎症介质水平;并改善临床表现25;26Ⅳ级..所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除..更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率..合成膜的吸附作用;描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键..为防止血液在管路内凝血;在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液透析液管路和超滤液管路进行预冲洗..但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示;用2000IU/L、10000IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路;其血栓发生率无显着差异28Ⅱ级证据..由于该研究样本量较小;且未对管路的寿命进行比较;故不能据此排除肝素预冲管路的效果..体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命;操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施;但均难达到目的28Ⅴ级证据29Ⅱ级证据..不仅如此;反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险..管路使用过程中的护理;间断冲洗推荐意见4应用抗凝剂的CRRT;不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路..C级五、置换液输注方式置换液输注方式有两种：前稀释置换液和动脉端血液混合后再进入滤器和后稀释置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内..一般认为前稀释方式滤器寿命较长;而净化血液的效率较低30Ⅱ级证据..然而;有研究提示;采取前稀释或后稀释方式输注置换液;对肌酐和尿素氮的清除率无显着差异31Ⅲ级证据..另一项随机对照交叉试验提示;体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显着差异32Ⅱ级..置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异六、RRT的抗凝问题如无出血风险的重症患者行CRRT时;可采用全身抗凝；对高出血风险的患者;如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时;应首先考虑局部抗凝..如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法..㈠普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30ku;半衰期在1～1.5h33;不能被滤器清除34;可被鱼精蛋白拮抗..普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险heparin-inducedthrombocytopenia;HIT;且ATⅢ缺乏的患者不适用;使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉;且鱼精蛋白的拮抗作用可靠;因此临床应用较多..1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝;故仅适用于无出血风险无活动性出血且基线凝血指标基本正常的患者..一般首次负荷剂量2000～5000IU静注;维持剂量500-2000IU/h35；或负荷剂量25～30IU/kg静注;然后以5～10IU/kg·h的速度持续静脉输注36;37..需每4～6h监测APTT;据此调整普通肝素用量;以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍38..肝素抗凝方法和监测方法推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT;可采用普通肝素全身抗凝;并依据APTT或ACT调整剂量E级2.局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命;但未被临床研究证实..在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异39Ⅳ级证据;但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短30..肝素局部抗凝;一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注;并在滤器后按1mg:100IU鱼精蛋白：肝素比例持续输注鱼精蛋白;使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s30;39;40Ⅱ级证据肝素局部抗凝方法和疗效：㈡低分子量肝素：低分子量肝素由普通肝素水解得到;分子量为2～9ku;主要由肾脏代谢;静脉注射的半衰期3～4h;出血风险较低;常用于全身抗凝..与肝素抗凝效果相比;低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显着差别;但费用较高41Ⅱ级证据..低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性;目标维持在0.25～0.35IU/mL38..低分子量肝素也可诱发HIT;因此对普通肝素诱发的HIT;同样不能应用低分子肝素42Ⅴ级证据..低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异㈢前列腺素：可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1;因其具有扩张血管而致低血压的作用;故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝43Ⅱ级证据..其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低44Ⅱ级证据..为提高抗凝效果;可与肝素联合应用于高凝患者;但不适用于血流动力学不稳定的患者..前列腺素也可抗凝;但注意血液动力学㈣柠檬酸钠：柠檬酸钠用于局部抗凝时;一般采用4%柠檬酸钠溶液;将其输注入体外管路动脉端;在血液回流到体内前加入钙离子;为充分拮抗其抗凝活性;应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25～0.4mmol/L45;46Ⅱ级证据..文献报道;柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率47Ⅰ级证据..因此;有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全21Ⅴ级证据..方法和监测以及适应征推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度..A级㈤其他抗凝剂其他抗凝剂;如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等;主要用于HIT 患者的抗凝..㈥无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量200～300mL/min;以减少凝血可能..采用无抗凝策略与低剂量肝素相比;既不影响管路寿命;又不增加出血风险48Ⅱ级证据..在APTT延长和或血小板缺乏的高危出血患者中;采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命49Ⅲ级证据50Ⅴ级证据..无抗凝的指征、方法和疗效推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝;如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略..D级第三部分CRRT治疗决策一、治疗指征ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类;一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态;主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等..两大类二、治疗时机、模式和剂量㈠急性肾功能衰竭1.治疗时机：2000年初期;Ronco和Bellomo51;52提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿UO<200mL/12h、无尿UO<50mL/12h、重度代谢性酸中毒pH<7.1、氮质血症BUN>30mmol/L、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症K+>6.5mmol/L或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱血Na+>160mmol/L或<115mmol/L、临床上对利尿剂无反应的水肿尤其是肺水肿、无法控制的高热直肠温>39.5℃、病理性凝血障碍需要大量血制品..符合上述标准中任何1项;即可开始CRRT;而符合2项时必须开始CRRT..但是;上述建议没有确切的循证医学依据..多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的;但“早期”的标准并不一致..RIFLE分级标准诞生后;赞同采用该标准定义ARF的越来越多;有可能从中为早期RRT提供可用的方案53..专家建议指征尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标..采用尿量和或肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣;尚无定论..根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现;接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征54..Bou-manC等对合并ARF的重症患者n=106例进行的RCT研究显示;早期血滤组持续少尿≤12h的28d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素＞40mmol/L和或氧合指数＜150mmHg;PEEP10cmH2O的差异无统计学显着性意义55Ⅱ级证据..该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L;由于肺部原因而不得已提前行CVVH;这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因;即便如此;至少表明早期血滤未引起存活率降低..在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到;以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期无论尿量多少;BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/LCVVH治疗组;提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后56Ⅳ级证据..Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论;他在1992年到1996年期间;将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L;而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间;以术后连续8小时尿量少于100ml;给速尿50mg无效即行CVVHDF;结果发现;后组开始CVVHDF治疗的时间明显提前;ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显着缩短57Ⅳ级证据..然而;最近也有研究者用血肌酐值作为指标;结果显示;血肌酐≤309μmol/L时接受RRT治疗;其疗效显着好于血肌酐>309μmol/L接受RRT的患者58Ⅲ级证据..以BUN作为RRT开始指标的创伤患者n=100回顾性研究表明;早期组平均BUN15mmol/L时接受RRT的存活率高于晚期组平均BUN43mmol/L时接受RRT39%vs20%;然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异;显然与前一研究持有不同的观点59Ⅲ级..以肾衰时间为指标的研究;显示肾衰发生时间<2天接受RRT治疗者;其疗效显着好于肾衰发生时间>5天接受RRT治疗的效果..不一而足;采用何种指标;如何界定;仍无结论;然而;所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗60..定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间推荐意见8急性肾功能衰竭发生后;宜尽早行RRT治疗..D级2.模式选择ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式..瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中;采用CVVH治疗的ARF患者同IHD组相比;尽管死亡率没有差异;但是肾功能恢复率前者显着增高61Ⅰ级证据;而且CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者;而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物62Ⅰ级证据..Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT研究中证明;同样CVVHD较IHD 在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效;只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异63Ⅰ级证据..上述3个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响;结果发现;模式对死亡率无影响;CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优势..Mehta则比较了CVVHDF和IHD的疗效;结果发现;肾功能恢复率无差异;然而接受了足够治疗剂量的存活患者;CVVHDF的肾脏功能完全恢复率92.3%显着高于IHD59.4%；进一步交叉试验显示;先接受CVVHDF再接受IHD治疗的患者肾脏完全恢复率44.7%显着高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者6.7%64Ⅰ级证据..Jacka的研究也得出相同的结论;CVVHDF的肾功能恢复率87.5%显着高于IHD35.7%65Ⅳ级证据..另外一项研究显示;尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异;但是CVVHDF低血压的发生率低于IHD66Ⅰ级证据..2002年Kellum67Ⅰ级证据的研究是唯一认为CRRT可以降低ARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后;显示CRRT的死亡率显着低于IRRT；在其中6个疾病严重度相似的研究中;CRRT死亡率也显着降低..同一年Tonelli的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT与IRRT的存活率无差异68Ⅰ级..其后随着新的研究出现;2007年后的3个荟萃分析都显示CRRT与IRRT不影响ARF患者预后69-71Ⅰ级..上述循证医学证据显示;虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显着差异;但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT..因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留;所以重症患者ARF 的治疗推荐CRRT..比较CRRT和IRRT的优缺点;CVVH优于IHD；CVVHDF优于IHD；CRRT优于IRRT..尽管生存率无影响;但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT..D级持续低效血液透析Slowextendeddailydialysis/sustainedlow-efficiencydialysis;SLED是近来发展起来的一个模式..2004年;Kumar研究发现;SLED在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD更有效15;72;而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显着低于CVVHD;但是循证医学证据较少;其对重症患者的疗效难以肯定..介绍一种较新的模式SLED3.治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD..分别观察CVVH、CVVHDF和IHD的治疗剂量1CVVH治疗剂量在Ronco等一项多中心、大样本425例ARF患者的RCT研究中;按CVVH的剂量将患者分为20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h3组;采用后稀释法;结果发现20ml/kg/h组的患者存活率显着低于后2组;提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h4Ⅰ级证据..另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发ARF的患者;也发现高剂量CVVH6L/h可以降低去甲肾上腺素的用量;也更容易维持平均动脉压在目标水平73..目前;ARF接受≥35ml/kg/h 的CVVH治疗剂量已被广泛接受..CVVH的治疗剂量不低于35推荐意见10重症患者合并ARF时;CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h..B级2CVVHDF治疗剂量CVVHDF系利用对流与弥散清除溶质;其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同..206例ARF重症患者的RCT研究显示;在CVVH1-2.5L/h;25ml/kg/h基础上加1-1.5L/h 透析剂量的CVVHDF42ml/kg/h;其28天、90天生存率显着高于单纯CVVH75I级证据;这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论..2008年的一项RCT1124例研究探讨了治疗剂量对预后影响;结果显示;接受加强治疗剂量35.8ml/kg/h患者的60天死亡率与标准治疗剂量22ml/kg/h的患者无显着差异51.2%vs48%..然而;这些患者接受的RRT模式不同;血液动力学稳定的患者接受IHD;不稳定的患者接受CVVHDF或SLED76I级证据..该研究纳入的均是重症患者;而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的;所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影响;故其证据力度明显降低..Tolwani研究200例比较CVVHDF不同治疗剂量的效果表明;35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率49%与20ml/kg/h的存活率56%无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率69%与标准治疗剂量80%无统计学意义77Ⅰ级证据..所以;高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议..。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
２１ ０ １ 第 ９卷 １年 １月
第３ ２期
Ｃ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ Ｅ Ｇ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ ＨＩＥ ＥＡ Ｄ Ｆ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ ＩＡ Ｅቤተ መጻሕፍቲ ባይዱＥ Ｒ Ｈ
告床 研 ，
乡 。。 。≯ ≯ ≯ ≯ 。ｌ＃｜＿ ｌ ≯ ｜≯ ∥ ≯ ｌ ∥ ≯ ＿ ｌ ｌ ≯ １ ≯ ｌ ＿ ≯ｌ ｌ ＿
（５ ：８ ２ ） １８—１０ ９
［］ ６ 寇晓睿． 卡维地洛对慢 性心力衰竭 患者心 室重塑和 心血管事
件的影响． 中国 医学创新 ，００ ７ ３ ：０— １ ２ １，（）６ ６． ［］ ７ 王志萍． 性 心 力 衰竭 的规 范 治疗 ． 慢 中国 医学创 新 ，００， ２１ ７
（５ ：８ ２ ） １８—１０ ９．
第二人 民医院与陕西省 泾阳县 医院 ２ ０ ０ ８年 ６月 一 ０ １年 ６月收治的 ３ ２１ ０例脓毒血症 患者 ， 随机 分为灌 流组（ Ｐ组 ） Ｈ 和非灌 流组（ Ｈ ＮＰ 组 ）非 Ｈ ， Ｐ组按 常规给予血流动 力学 支持 、 生素应用、 抗 机械通 气、 局部病灶处理、 营养支持及抑 制过度 炎症 反应等综合 治疗 ， Ｐ组在 Ｈ 上述 治疗基础上进行血 液灌流。观察 全部 病例 的肿瘤坏死 因子（ Ｎ ）一 白细胞介索 （Ｌ ６ Ｉ ０水平 的变化。结果 Ｔ Ｆ 、 Ｉ ）一 、Ｌ一１ 坏死 因子 （ Ｎ ）一ｏ 白细胞介素（Ｌ ６ Ｉ ０水平 ＨＰ组 较 Ｎ Ｐ组 降低 ， ＴＦ 【 、 Ｉ ）一 、 Ｌ一１ Ｈ 差异 有统 计学意 义（ Ｐ＜００ ） ．５ 。结论 除脓毒血 症患者体 内的部分炎症 因子。 ＨＰ肿 瘤 血液 灌流可 以清
全 部病 例人 院后均 给予外科 处理 、 流 血
动力学支持 、 抗生素应 用 、 械通气 、 机 局部病 灶处 理 、 营养支 持等
液灌流对脓毒血症患者体 内炎症 因子 的清 除效果 ， 而平衡机 体 从 免疫 ， 减轻组织损伤 ， 改善血流动力学和组织灌注 。
１ 资料与方法
１２２ 血 液灌 流方 法 使用 单泵 机 （ ．． 兰格恒 流 泵有 限公 司 出
男性 ８例 ， 女性 ７例 ， 重症 肺炎 ６例 ， 急性消 化道穿 孔 ４例 ， 源 血 性感染 ３例 ， 急性 重症 胰腺炎 ２例。两组性 别 、 年龄 、 因、 Ｐ — 病 Ａ Ａ Ｃ ＥＩ Ｈ Ｉ 评分 比较 差异无统 计学 意义（ ００ ）具 有可比性 。 Ｐ＞ ． ５ ，
１２ 方法 ．
血 者 血 液 灌 流 对 重 症脓 毒 症 患 炎 症 因子 的影 响
张民 孙刚武 曹赋韬 泾 阳县 医院（ 泾阳 ７ ３ ０ ） 无锡 市第二人 民 医院 陕西 １７ ０
【 摘要 】 目的 观察血液灌流对脓毒血症 患者 炎症 因子的 清除效果及 对 患者预后 的影响。方法 选取 南京 医科大 学附属无锡
会． 慢性 心力衰竭诊 断治疗指南． 中华心血管病杂志 ，０ ７ ３ ２０ ，５ ［］ ２ 王吉耀． 内科 学 （ 册 ） 供 ８年 制及 ７年 制 临床 医学专 业 上 （
用 ） 北 京 ： 民 卫 生 出版 社 ，０ ５ １７— ９ ． ． 人 ２０ ：８ １０
慢性 心力衰竭一旦发生 ， 不论 其发病 的初始 因子 是否存 在 ， 也不论 临床症 状是否稳定 ， 心衰都会呈进行性发展 。因此在整 个 治疗过程 ， 只要有液 体潴 留或有过液 体潴 留表现 的 ， 要无 限 都 期应用利 尿剂 。上 述的患者在整个治疗过程中 ， 笔者都 坚持应用 利尿剂 ， 以取得 了较 好的症状 控制效果 。 。 是 Ａ、 Ｂ两组应用不 同的利 尿剂 ， 取得 了类似 的改善效果 （ 动 运 耐力增加 、 心功能评 价级 别提 高 、Ｖ Ｆ增 高 变化无 差 别 ） 表 明 ＬＥ ， 延缓或阻断慢性心力衰 竭 的进 展 、 改善 预后 的关键 是应 用 Ａ Ｅ ＣＩ
血症 的治疗增添 了一些新的治疗思路 。血液灌流 （ ｅ ｐｒ ｓ ｎ Ｈ ｍｏｅ ｕｉ ， ｆ ｏ Ｈ） Ｐ 是通过吸附剂的吸附作用 ， 清除外源性或 内源性毒素 ； 将净化 了的血液 回输体 内的～种血 液净化方法。本实验 主要 用于研究 血
１２ １ 常规治疗方法 ． ．
综合 治疗。
与 Ｂ受体阻滞剂抑制交感神经 系统 、 肾素 一 血管紧张素 一 醛固酮
系统过度兴奋 ， 抑制多种 神经 内分 泌 因子和细胞 因子 的激活 ， 阻
断心肌重 构… 。 参考文献
【 收稿 日期】 ２ １ — ７ １ ０１ ０ — ２
［］ １ 中华 医学会 心血 管 病 学分会 ， 中华 心血 管痈 杂 志 编辑委 员
（ ２）：０ ６—１ ８ ． １ １７ ０ ６
毒
氯噻嗪用量达 １０ｍｇｄ 已达最 大效应 ， ０ ／ ， 再增 加也不 能再提 高药 效 。正是 由于 呋塞米 的强大利尿作用 ， 因此即使在重度 心衰伴 明 显水肿时也不 易失效 ， 以建议作为大多数有液体潴 留心衰患者 所
的首选 药物 ｊ 。
【 关键词】 血液灌流； 脓毒血症； 炎症因子
严重脓毒血症是创伤 、 烧伤 、 感染等临床急危重患者 的严重 并 发症之～ ， 也是诱 发脓毒性休 克、 多器官功能 障碍综合征 （ Ｏ Ｓ Ｍ Ｄ） 的重要原因。失控的全身炎症反应导致机体免疫失衡其主要 的病
理生理基础 Ｊ 。近年来 ， 多种 内毒素吸 附材 料的研发 为重症脓 毒
［］ ３ 陈灏 珠 ． 用 内科 学． １ 实 第 ２版． 京 ： 民 卫 生 出版 社 ， 北 人
２ ５： ３ ． ００ １ ４１
［ ］ 日波． 尿 剂 在 心 力 衰 竭 患者 中 的 应 用．中 国社 区 医 ４汤 利
师 ，０ ０ ２ １．
［］ ５ 王志萍． 性 心 力衰竭 的规 范 治疗． 国 医学创 新 ，００ ７ 慢 中 ２ １ ，