分乡办随访
高危孕产妇识别与管理
超声系统筛查胎儿畸形（20-24周）
四维彩超可以动态地观察胎儿的发育情况，很好地检 测出胎儿畸形，譬如唇裂、腭裂、骨骼发育异常、心血 管畸形等，便于早期处理。
妊娠期糖尿病筛查（24—28周）
推荐对尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇， 在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。
2、早孕期母体血清学检查 （11----13+6周）
4、高通量基因测序产前筛 查（12----24周）
孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：
（一）羊水过多或者过少的； （二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的； （三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的； （四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； （五）初产妇年龄超过35周岁的。
75 g OGTT 的诊断标准： 空腹、餐后1h、餐后2h,3 项血糖值应分 别低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L。 任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊 断为 GDM。
对孕妇的影响
胚胎发育异常甚至死 亡
并发妊娠高血压疾病 感染 羊水过多 巨大儿发生率明显增
高，难产、产道损伤、 手术产几率增高 易发生糖尿病酮症酸 中毒 17%～63%将发展为2 型糖尿病
血常规
白细胞（WBC） 血红蛋白（HB） 血小板（PLT）
尿常规
白细胞、亚硝酸盐、蛋白、尿糖、镜检白细胞、镜检红细胞。 正常情况下，上述指标均为阴性。
• 蛋白阳性------妊娠高血压、肾脏疾病的可能； • 尿糖或酮体阳性-----空腹、糖尿病的可能； • 镜检红细胞>3和镜检白细胞>5或亚硝酸盐阳性 -----提示有尿路感染的可能，需引起重视，如伴有尿频、 尿急等症状，需及时治疗； • 血尿------进一步检查是不是肾结石、膀胱结石等。
基本公共卫生服务内容培训
2型糖尿病患者健康管理
辖区内35岁及 以上2型糖尿 病患者
31.筛查：发现2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育与指导，建议 其每年至少测量1次空腹血糖。 32.随访评估和分类干预：对纳入管理的糖尿病患者每年提供至少4次面对面 的随访，进行分类指导和干预。
5.开展公众健康咨询服务：利用各种健康主题日或针对辖区居民重点 健康问题，开展健康咨询活动，每年至少9次。
6.举办健康知识讲座：定期举办健康知识讲座。
辖区内居住的0～6岁儿童
7.开展个体化健康教育：针对重点人群、服务对象开展有针对性的个 体化健康知识和健康技能的教育。
8.新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内到新生儿家中进行访视，同 时进行产妇产后访视，建立《0-6岁儿童保健手册》。
助标准由每年15元提高至25元。为进一步规范国家基本公
共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务
规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进
行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范
（2011年版）》
2
一、基本公共卫生服务的内容（1）
项目名称
一、建立居民健康档案 二、健康教育
27.传染病和突发公共卫生事件的处理。包括病人医疗救治和管理传染病密 切接触者和健康危害暴露人员的管理和宣传教育等。
28.筛查：对辖区内35岁及以上人群实行门诊首诊测血压，开展高血压患者 健康管理。
29.随访评估和分类干预：对纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面 的随访，开展针对性分类指导和干预。
三、儿童保健
服务对象
服务内容
辖区内常住居民，包括居 住半年以上非户籍居民
领导小组职责分工、乡村两级分工
20 80 80 20
2.提供《儿童保健手册》、《新生儿访视表》、 《3-6岁检查登记表》等资料
2.上报5岁以下儿童死忙信息。
八
1岁儿 婴幼儿健 童健康 康
管理 管理
3.满月后的随访3、6、8、12、18、24、30、36月龄时， 3.组织、宣传、督促0-6岁儿童到乡镇卫生院体检
8次。在婴幼儿6-8、
十 健康
管理
1.收集各种检查记录材料、《孕产妇保健手册》的归档工
作、完成无女乡医
1.协助乡镇卫生院医生完成出院后3-7天产妇家庭
产后访视 及产后42
天
村中第一次产妇家庭访视. 2.负责乡医孕产妇保健管理培训、技术指导
访视，并记录到《孕产妇保健手册》、 《产后访视记录表》上。
80 20
健康体检
2.掌握孕产妇保健系统管理知识，做好宣教工作
教育
宣传栏
1.发放宣传资料 2.播放音像资料 协助开展健康教育咨询活动、发放宣传资料
更换宣传栏
60 40 50 50 50 50
举办 健康 知识 讲座
1.每月举办一次健康教育知识讲座 2.开展针对性健康教育知识教育 3.开展专业知识和
1.每两个月举办一次健康教育知识讲座 2.开展针对性健康教育知识
60 40
。
60
40
唱我本村儿童体检情况
18、30月龄时分
4.发现体弱儿童及时上报乡镇卫生院
建档、确
定接种对
九
预防 接种
象
1.负责确定一、二类疫苗接种对象，预约接种时间 2.开展免疫规划六大监测，并按时上
通知儿童 监护人
进行接种前体检、告知工作
做好辖区儿童摸底、登记、宣传工作
乡镇卫生院公共卫生科职责制度
梨树乡卫生院公共卫生科人员职责一、疾病控制人员工作职责1、在院长的领导下,在县疾控中心的指导下,结合本乡实际,制定年度工作计划和工作目标,并定期汇报工作;2、负责本乡疾病预防控制工作和地方病防治工作;3、负责疫情统计、分析和上报工作;做好传染病管理、隔离、消毒工作;4、负责本乡儿童计划免疫和免疫生物制品以及冷链设备的管理工作,组织和指导乡村医生做好免疫接种,掌握全乡人群免疫水平;5、负责收集、整理、分析全乡地方病寄生虫病的发病情况,进行病源学和流行病学调查,分析流行规律,提出防治措施;6、了解和掌握全乡食品卫生管理状况和人群营养状况,做好监督工作;7、开展农药中毒的防治和其它农业劳动卫生,对中毒者组织抢救,并调查中毒原因;8、负责本乡学校的教学卫生、体育卫生;积极开展对学生的健康教育;9、在全乡积极开展初级保健卫生工作,提高全乡居民的健康素质;二、妇幼保健人员工作职责1、在院长领导下,在县级妇幼保健机构的指导下,结合本乡镇实际,制定年度工作计划和工作目标,并定期汇报工作;2、负责本乡镇孕产妇系统管理和儿童系统管理工作,对高危孕产妇实行专案管理;3、定期督促检查和了解村级妇幼保健工作情况,发现问题及时解决;指导和帮助村妇幼保健员开展孕产妇系统管理和儿童系统管理,动员孕产妇住院分娩和高危孕产妇筛查;4．掌握本乡妇女、儿童健康状况和妇幼保健工作的基数和危害妇女、儿童健康的主要因素;5、定期组织乡村医生和妇幼保健员召开例会,做好妇幼保健培训,不断提高村妇幼保健员的技术业务水平;6、负责做好本乡镇村妇幼保健人员的思想工作;实行目标责任制,责、权、利结合,充分调动他们的积极性;7、完成上级交办的其他工作任务;三、卫生监督人员工作职责1、在公卫院长的领导下和县卫生监督所的指导下,全面负责本辖区卫生监督工作,承担食品生产经营单位,餐饮业及集体食堂卫生条件卫生行政许可前现场审查;2、承担公共场所卫生条件的卫生行政许可前现场审查;3、督促食品及公共场所从业人员到有体检资质的县疾控中心每年进行一次健康体检;4、协助片区卫生监督所对辖区从业人员进行卫生知识培训;5、对食品生产经营单位、餐饮业及集体食堂的卫生条件、卫生防护设施、生产经营活动及直接从事食品生产经营活动人员健康管理进行卫生监督检查,查处违法行为;6、对化妆品、消毒产品、生活饮用水涉及饮用水卫生安全产品及其他健康相关产品的卫生及其生产经营活动进行卫生监督检查,查处违法行为;7、对公共场所的卫生条件及其从业人员的健康管理进行卫生监督检查,查处违法行为;8、对医疗单位的执业资格,执业范围及其医务人员的执业资格,执业注册进行监督检查,规范医疗服务行为,打击非法行医；9、对辖区的传染病疫情报告,疫情控制措施,消毒隔离制度执行情况和医疗废物处置情况进行监督检查,查处违法行为;10、打击非法采供血行为;四、防疫专职人员职责1、在公卫的领导下和县疾控中心的指导下,全面负责本辖区疾控工作,收集掌握本地与计划免疫有关的基本资料；2、及时准确地掌握本地常住、暂住和流动人口中的接种对象；3、负责组织实施本辖区疾病预防和控制、计划免疫工作；4、负责乡村计划免疫冷链设备管理,正确使用、保养冷链设备和接种器材；5、做好疫苗的计划、接收、贮存、分发工作；6、负责收集、整理、上报接种和疫苗使用情况；7、定期召开村卫生室工作例会,培训乡村医生；8、监督、管理、指导村级乡村医生各项工作；9、结合本地实际,开展各项爱国卫生运动,改善环境,提高健康意识；10、及时准确收集、整理、上报辖区疾病控制工作信息；11、负责传染病疫情报告及管理工作；12、及时报告、处理或协助上报、处理异常接种反应、疫情及突发卫生事件；13、完成县级卫生行政部门和上级业务单位交办的工作任务;五、公共卫生科相关工作制度一、居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作,有效地保护和利用档案;健康档案要采用统一表格,在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化;2.建立专人、专室、专柜保存居民健康档案,居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律,确保居民健康档案安全;居民健康档案要按编号顺序摆放,指定专人保管, 转诊、借用必须登记, 用后及时收回放于原处, 实现档案微机化管理, 档案信息及时录入居民健康管理系统;3、为保证居民的隐私权,未经准许不得随意查阅和外借;在病人转诊时, 只写转诊单,提供有关数据资料,只有在十分必要时,才把原始的健康档案转交给会诊医生;4、健康档案要求定期整理,动态管理,及时更新、增补内容及档案分析, 对辖区卫生状况进行全面评估,并总结报告保存;5、居民健康档案存放处要做到“十防”即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密工作;6.达到保管期限的居民健康档案,销毁时应严格执行相关程序和办法,禁止擅自销毁;二、居民健康档案建档制度1、居民建档率要符合市卫生局的要求;设立健康档案资料室,以户为单位, 一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案;2、健康档案要集中档案室保管,按行政村名和编号顺序存放,档案专柜存放,保持整洁、美观和规范有序,逐渐实行计算机化管理;3、居民健康档案应由全科医师负责填写,责任医生要对健康档案进行按照 65 岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记, 档案盒要设目录和分类信息登记;4、定期开展随访工作,按疾病分期随访病人,结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检,以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容,及时记录在健康档案中,对体检和随访发现的健康问题,进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预;5、资料管理人员及责任医师,应及时登记已经获取的各种信息,并进行分析统计,及时反馈;三、居民健康档案信息管理制度1、加强信息化建设;及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息,利用计算机管理健康档案;2、公共卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料; 按要求上报的各种统计数据和信息, 不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改;3、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度,做好统计汇编,遵守各种信息资料的保密制度;计算机化健康档案,要在技术上加强用户权限和密码管理设计,使所有操作和使用者在获得认可后,才能登陆;4、根据统计指标,定期分析工作效率、工作质量,及时总结经验、发现问题、改进工作;5、逐步健全网络信息系统,做好数据录入及整理工作;6、严格执行计算机操作规范,定期对计算机进行保养、维护及数据备份;四、建立居民健康档案岗位责任制度1、负责健康档案文本保管,资料微机输入,保持微机内的记录与文本记录一致,并做到同步更新及动态变更,管理有序;2、居民健康档案由乡镇、社区中心站保管,应保证居民信息资料的完整性与可利用性;3、非档案资料管理人员,不得随意翻阅已经建好的各种档案资料;未经档案资料管理人员同意,任何人不得调出、转借各种档案资料;凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生,以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案, 出院后继续交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案;4、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人;对填写健康档案的责任医生应进行培训;按统一的规范来描述记录,内容要真实可靠；符合逻辑, 不得随意涂改;如有改动,责任医生必须签字,以示负责;做到字迹清晰,格式规范统一;5、对各科室站查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限,保证信息安全;调阅或更新档案必须有登记;6、熟练运用各种卫生服务管理软件,保证信息渠道通畅,每月有资料汇总、统计、分析,主要数据上墙;做好信息的开发利用工作;五、慢性非传染性疾病管理制度1.设专兼职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划;2.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查,掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库;3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势;4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动, 举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料;5.对本辖区已确诊的二种慢性病高血压、糖尿病患者进行控制管理;为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理,跟踪随访,详细记录;6.建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务;六、慢性病监测制度1、公共卫生管理科全面负责慢性病监测管理工作;科主任为本辖区相关业务的管理者和监督者,各经管医生是慢性病的报告责任人;2、报告范围：高血压、糖尿病;3、接诊医生发现确诊的上述二种需要报告的病例,定期内向公共卫生管理科报告, 公共卫生科收到报告卡, 审核合格登记后, 及时向市疾控中心报出卡片;4、各种表卡填写要完整,字迹要清楚,不漏项;5、凡未按要求上报者,按年度考核细则的规定与考核挂钩,若隐瞒不报的, 一经查实加倍处罚;七、35 岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为 35 岁以上首诊病人测量血压,以提高高血压病人的检出率;2、全科诊室内、外、妇科、慢性病管理室、中医门诊等科室,把 35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容,并在门诊日志和病历中记录血压值;3、发现高血压病人,门诊医生应填写慢性病患者登记本,交给该公共卫生管理科医生,并向患者进行面对面的健康指导,发放健康教育处方,指导正规治疗,宣传高血压防治知识;4、责任医生掌握的高血压病人按照高血压病管理的要求,纳入规范管理;5、定期对各科室 35 岁以上病人首诊测量血压的落实情况进行督导检查,并列入考核范围;八、健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划,按照市卫生局要求开展健康教育和健康促进工作;2、建立健康教育宣传板报、橱窗,定期推出新的有关各种疾病的科普知识, 倡导健康的生活方式;3、开通辖区健康服务咨询,提供健康心理和医疗咨询等服务;4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座,解答居民最关心的健康问题;5、发放各种健康教育手册、书籍,宣传普及防病知识;6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料;九、资料管理制度1、各种文件、计划、宣传资料等是工作的重要组成部分,必须严格管理好, 由专人负责管理,专室存放;2、资料主要包括四大部分：即计算机资料、网络技术资料、多媒体、音像资料和文字资料等,应分类存放分类管理;3、文字资料中的教材、参考书、工具书等应按图书分类统一编目注册登记, 期刊杂志、报纸、合订本、宣传折页、海报等均须统一登记编目;4、音像资料中的录音带、录象带、软盘、光盘等必须分类登记编目,分类存放,并定期检查其质量变化情况;5、计算机资料、网络技术资料等应按操作系统、应用软件、工具软件等分类管理,注意用时升级、更新等,并配备相应的杀毒软件;6、资料必须始终为卫生工作服务,其他人员均可借阅有关资料,但必须履行以下手续： 1、每借阅一次登记一次,每次限借 5 盘或 5 本或 5 盒,如遇多集多本连续资料也只能依次归还后再续借; 2、每次借阅期限不得超过一星期,如因工作需要继续借阅者必须办理续借手续; 3、孤本资料或数量较少的资料均不外借,可临时使用; 4、借出资料归还时,资料人员必须认真检查,如发现有损坏者必须照价赔偿,如资料丢失,应借阅人重新购买完全相同的资料进行赔偿,或处以原资料价值的 3—5 倍罚款;7、所有人员不得以任何借口为别人借阅本单位的资料;8、声像资料其版权所有,借阅人不得翻版,如有未经许可私自翻录的, 责任自负;9、外的部门或人,如因工作需要借阅资料的,必须经领导批准,并办理正常的借阅手续;10、宣传资料收发做到每张份出入库有登记有签字;十、老年保健工作制度1、设专职人员负责老年保健工作,建立网络,制定工作计划;2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况,进行调查、登记、建立健康档案;3、对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务;4、对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导;5、对于高危行为老人,进行健康指导、进行行为危险因素干预;6、开展多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导;十一、重性精神疾病管理制度1、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组,建立精神卫生三级管理网络街道、居委会、监护人,制定工作计划,定期召开例会;2、开展重性精神疾病流行病学调查,准确掌握精神病人基本情况,实行动态管理,及时准确将相关报表上报至市重性精神疾病领导小组工作办公室;3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务, 早期发现精神疾患病人;4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治,对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊;5、建立随访制度;定期走访居委会,按疾病分期随访精神病人,及时掌握病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录,进行康复治疗指导;6、指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状, 动员病人参加社区组织的康复活动;7、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时,应有家属或监护人陪同;8、做好重性精神病人的管理,防止肇事肇祸事件的发生;9、对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者,帮助申请享受、发放免费药物治疗;十二、服务随访制度1、要定期走访村居委会病人,至少每 3 个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人,按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”,及时掌握病人变化情况,见面率达 90%以上;2、对新出院患者的第一次随访,确定疾病的分期,对患者及家属进行康复治疗指导,完整填写随访记录;3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访,了解病人的病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录;4、指导监护人督促患者按时服药,观察患者可能出现的药物副反应和精神症状,动员患者参加村社区组织的康复活动;5、随访期间发现生活困难,符合免费服药治疗标准的患者,与有关部门协商,使患者享受免费药物治疗;6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况,提前与所在地的村居委会干部联系, 并通知患者家属, 尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作;十三、儿童保健工作制度1、社区卫生服务中心有专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以及生命监测等工作;2、掌握辖区内 0-6 岁儿童基本情况和健康状况;3、每年第一季度做好上年度工作总结并制定年度散居和托幼园所儿童保健工作计划;4、完成各项儿童保健工作指标,接受上级部门的监督指导和考核评估;5、按时参加上级的工作例会和业务培训,不断提高专业水平;6、及时、准确完成儿童保健信息的统计和上报工作;7、配合上级部门,完成好儿童保健科研工作;8、做好 0-6 岁儿童的健康宣教工作;十四、妇女保健工作制度1、社区卫生中心应有专人负责孕前与孕产期保健管理与指导、妇女多发病防治与管理、妇女保健相关信息收集与管理、避孕节育咨询与指导等妇女保健工作;2、制定年度工作计划,按照妇女保健各项工作规范和考核标准开展工作, 做好阶段性和年终工作总结;3、掌握辖区内人口、育龄妇女、孕产妇等基本情况,掌握辖区内人口出生、孕产妇死亡、围产儿死亡等情况,掌握妇女病防治开展情况,定期与相关部门进行核实;4、开展相关内容的健康教育,提高服务对象主动保健的意识;5、完成各项工作指标,接受上级部门的监督指导、考核评估;6、定期参加工作例会、参加专业技术与管理培训,完成在职人员的继续教育,不断提高专业水平;7、做好妇女保健相关基础信息的采集、登记、统计与管理;8、配合上级业务指导单位开展专项调查和适宜技术研究;9、做好社区卫生中心妇女保健日常工作;十五、免疫规划管理制度1、儿童预防接种信息报告管理制度1要加强儿童预防接种信息报告管理,提高报告质量;2做好预防接种信息登记报告,在要求的时限内完成登记、录入和更新, 及时将个案信息上传国家信息管理平台,并查询掌握流动儿童接种信息;尚未实施儿童预防接种信息管理系统的乡级防保组织或接种单位;按照预防接种工作规范的要求上报;3对未建立预防接种电子档案的适龄儿童,应及时将儿童的基本信息和疫苗接种信息录入到接种点客户端软件系统, 并及时补充上传到国家信息管理平台并及时统计分析;4儿童预防接种电子档案由社区卫生服务中心组织长期保管;儿童预防接种个案的基本信息未经儿童监护人同意,不得向其他人员提供;2、疫苗和冷链管理制度1所有疫苗有专人管理,做好疫苗领发登记;为保证疫苗来源正规渠道, 应从本级疾病预防控制中心领取, 领取时要索要疫苗批签发或批检验证明文件复印件、进口疫苗的“进口药品通关单”复印件;过期疫苗要登记并上交;2每年及时正确地制定下一年的疫苗需要量计划及时掌握疫苗使用量及耗损量;3疫苗的运输、贮存和使用均按照冷链要求操作;4冷链应有经培训的专人管理,建立冷链设备档案,做到账物相符、专物专用;5根据实际需要配备充足冷链设备,并对其使用、维修、报废和更新严格按上级规定执行;3、免疫接种服务管理制度1根据辖区接种对象数量,合理安排接种门诊周期;根据具体情况可设立周、旬或半月接种门诊,并设成人接种日,向成人提供疫苗接种服务;2通过多种渠道全面掌握接种对象;3对接种对象及时建立接种卡、接种簿与接种证;及时预约接种通知,并宣传免疫预防知识;4免疫接种场所、接种人员、消毒、体检及接种均应严格按要求进行;4、接种率监测和评价制度1按统一要求做好接种率监测,做好常规接种月报表统计,每月评价疫苗接种情况;2开展常规查漏补种和强化免疫活动;3建立疑似预防接种异常反应管理制度,对疫苗接种后的各种反应做好登记、调查,填写异常反应调查表,采取适当措施对患者及时救治,异常反应要及时上报;4防止各种预防接种差错与事故的发生,一旦发生要及时报告、调查和处理,避免更严重的不良后果发生;。
重精管理与规范
工作要求
• 各部门、各镇乡、各派出所、卫生院要切实履职尽责，确 保全县严重精神障碍患者辖区肇事肇祸率低于全省平均水 平，无重大肇事肇祸案（事）件发生。 • 发生严重精神障碍患者致人死亡案（事）件，各部门上报 市级部门的同时要将案情抄告县综治办。 • 县综治委已将重性精神疾病患者救治救助工作纳入社会治 安综合治理考评，逗硬考核。今后，凡发生严重精神障碍 患者致人死亡案（事）件的，有关镇乡要书面向县综治办 说明情况。对因监管不到位、导致发生严重精神障碍患者 致人死亡案（事）件的，要层层启动问责程序，严肃追责 。
三台县精神病院 三台县优抚医院
第一部分
国家精神卫生综合管理试点工作
三台县精神病院 三台县优抚医院
具体目标
三台县精神病院 三台县优抚医院
总体目标
• 健全政府主导、部门联动、社会参与的精神卫生 综合管理工作机制；完善精神障碍预防、治疗和 社区精神康复体系；推动贫困精神障碍患者救治 救助、社区精神康复以及突发事件心理救援等重 点工作，完成试点工作规定指标，力争在综合管 理工作机制建设、精神卫生服务体系建设以及突 发事件心理救援等方面突出特色。
三台县精神病院 三台县优抚医院
工作措施
(二)加强专业机构建设 •全县所有三级综合医院、80%以上二级综合医院达到设置精 神科门诊的目标。 （三）加强专业队伍建设 •开展全科医师和中医类别医师精神病学和精神卫生专科培训 ，合格后增加精神科执业范围。三是组织精防人员开展系统 业务培训，各级精防人员每年至少参加轮训1次。
三台县精神病院 三台县优抚医院
三、加强肇事肇祸精神障碍患者的管控
• 各镇乡落实（疑似）肇事肇祸患者筛查、救治和监管 工作，确保“应治尽治、应管尽管，应收尽收”。 • 各镇乡要落实“属地管理”责任，加强严重精神障碍 患者救助管控工作。要大力宣传《精神卫生法》，督 促严重精神障碍患者家属落实监护责任。 • 各派出所、卫生院要强化网格化服务管理信息系统的 综合运用，依托平台，对严重精神障碍患者实行网格 化服务管理。
艾滋病毒感染者-病人告知随访干预工作中的困难与思考
浅谈艾滋病毒感染者|病人告知随访干预工作中的困难与思考【中图分类号】r512 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0084—01艾滋病的传播已成为危害人们健康、阻碍社会经济发展、创建和谐社会的重大公共卫生问题，加强艾滋病毒感染者或艾滋病人的管理，是控制艾滋病毒进一步扩散的重要措施。
双江县1995年到2004年外地报告感染者8例以来，至2013年12月底共累计报告艾滋病毒感染者或病人366例，艾滋病感染者、病人分布在两镇四乡。
我县地理特殊，90%为山区、半山区，并且少数民族占48%，艾滋病毒感染者或病人80%分布在半山区、山区农村，感染者文化层次较低，艾滋病知识宣传较为局限，很大一部分群众对艾滋病传播途径还不了解，县疾控中心艾滋病随访管理人员人力不足，感染者、病人的随访管理及行为干预工作一度较为困难。
为此探索如何更好的对农村感染者、病人进行随访管理和行为干预是势在必行。
1 统一随访管理模式1.1国家统一随访管理模式我县2005年6月县疾控中心正式设立性病、艾滋病防控科，开展对新报告感染者和历年外地报告感染者的告知、随访管理，根据艾滋病告知随访管理工作规定，县疾控中心艾防科专职工作人员对感染者进行一对一告知（由于性别差异有时需要两个工作人员参加告知），告知前采取流行病学调查，不良行为的了解，艾滋病基本知识测评，告知感染者工作人员的工作职责，职业操守，个人信息保密程度，感染者权利义务，需要开展哪些检测及国家“四免一关怀”政策。
由于我县感染者、病人较少，中心以前的管理采取入户随访，与患者接触较多，患者的家庭情况较为了解，多患者对随访人员的依赖、依从性较好，感染者、病人心里存有唯你不认，知道的人越少越好，片面追求疾控中心随访人员就是理解我困难的人，造成多数人对民政、红会等救助单位部门的支持不接受心理，造成多部门关怀救助工作有很大的阻力。
1.2属地随访管理模式2008年根据临沧市艾滋病防治办公室工作要求，感染者、病人要逐渐下移，成熟一人下移一人。
乡镇村卫生室结核病管理职责
乡镇村卫生室结核病管理职责第一篇：乡镇村卫生室结核病管理职责乡镇、村卫生室结核病管理职责乡镇（社区)级1、对肺结核患者进行治疗管理。
2、对村级（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查。
3、收集有关信息，负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作。
4、推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录。
5、设立查痰点的单位开展痰涂片检查工作。
6、负责对村级（社区卫生服务站）人员的培训。
7、发放健康教育资料，开展健康促进活动。
村卫生室（社区卫生服务站）1、对肺结核患者的治疗进行督导管理，观察病情变化及药物不良反应，并做好详细记录。
2、督促患者按时复查、取药，按期留送合格的痰标本。
3、推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防治机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录。
4、对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导。
5、向患者和公众宣传结核病防治知识。
医疗机构1、对初诊发现的肺结核或疑似肺结核患者，按国家有关规定进行报告及转诊。
2、负责对危重肺结核或严重合并症患者的救治，对出院患者及时转诊。
3、负责在医院内开展结核病防治健康教育活动。
4、接受疾病预防控制机构（结核病防治机构）的督导和指导。
4.抗结核治疗方案4.1 初治活动性肺结核化疗方案初治涂阳和初治涂阴（含未查痰）肺结核病人均采用此方案治疗。
（1）2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月。
继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月。
（2）2HRZS(E)/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素(或乙胺丁醇)每日1次，共2个月。
继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。
4.2 复治涂阳肺结核化疗方案（1）2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素隔日1次，共2个月。
继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月。
重性精神疾病诊断随访表格
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表报告期间：自年月日至年月日2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
社区健康档案管理
健康档案管理居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管,多半是由基层卫生服务机构医务人员兼管和利用。
因此,如何科学、规范地进行管理，是需要面临的一个新课题。
健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。
一、健康档案的建立健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。
其基本方法是在确定了建档对象后,对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息，对日后新加入的居民则采取个别建档和更新家庭成员基本情况的方式。
平常则要把病人每次就诊的情况和随访情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。
（一）建立档案方法1、结合健康体检，建立健康档案。
以村居为单元,主要依托乡、村两级卫生机构,可由县卫生机构协助，在农民自愿基础上开展农民健康检查,建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。
该方法在开展新型农村合作医疗地区，对参合农民体检有适当补助,或政府对农民体检有经济补助的情况下，较为适宜。
2、结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案.在乡镇卫生院、村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以实行连续性跟踪记录；针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表,制定慢性病随访管理计划，进行系统管理；妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来；对60岁以上老年人全部建档,随时掌握他们病情的动态变化.该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色,健康档案可以及时更新,提高利用率。
乡镇精神病工作总结（通用9篇）
乡镇精神病工作总结乡镇精神病工作总结（通用9篇）难忘的工作生活已经告一段落了，回顾过去这段时间的工作，收获颇丰，我们要做好回顾和梳理，写好工作总结哦。
想必许多人都在为如何写好工作总结而烦恼吧，以下是小编帮大家整理的乡镇精神病工作总结（通用9篇），希望能够帮助到大家。
乡镇精神病工作总结1按照《基本公共卫生服务项目规范》与我中心20xx年度精神病管理方案，认真落实“巩固健全网络，解除关锁病人、巩固治疗效果，全部实施网络管理、达到康复目的”的工作要求，做好辖区35名精神病人的管理，取得一定的成绩，现将有关情况汇报如下：1、加强领导，建立组织精防康复工作是一项社会化系统工程，必须在充分发挥政府主导作用的基础上，依靠、动员全社会力量，走社会化、开放式的精防康复之路，才能切实搞好此项工作。
为此，我们紧在管委会的支持下，成立精神病防治小组，把精防康复工作作为残疾人事业的一项重要内容列入议事日程。
4个村也都相应成立了精防康复工作领导小组，以村长为组长，乡村医生等人参加的精防康复管理小组，组织本村的精防工作。
根据精防康复工作的要求，建立了以精神病院为中心、赤山湖社区卫生服务中心为阵地、乡村医生为骨干康复员的技术指导管理体系，对所有精神病人实现了预防、治疗、随访、康复、回归社会的一体化管理。
2、加大宣传，形成关爱氛围。
重性精神病患者是弱势群体，更容易受歧视的群体，我们通过开展多种形式宣传活动，普及精神卫生常识，让大家了解和掌握精神病康复知识，使全社会都来关心、理解，帮助精神病人。
在社区工作中我们体会到，要使残疾人真正康复，必须是躯体、精神、贫困等三者的康复，因此，我们每年不仅对残疾人免费体检，而且对到各村社区卫生服务站就诊的实行优惠，力所能及的减免费用。
1、调查摸底，建档上网上半年认真开展精神病人调查建档工作，4个共计对35名重症精神病人进行了建立档案，实行分级负责，统一建册，在争得监护人同意的情况下，将有关数据输入微机，纳入省精神病管理数据库，利用现代化手段进行规范管理，、确保各项工作的真实性和准确性。
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