患者随访管理.
随访管理制度
随访管理制度随访管理制度是指对患者进行定期随访的管理规范和流程。
随访是指对已经接受过诊断、治疗或干预的患者进行后续的检查、记录和辅导工作，以了解患者的病情和疗效，并及时采取措施对其进行管理和干预。
随访管理制度的目的是为了确保患者在接受治疗后能够及时、规范、全面地进行随访，并通过随访了解患者的病情变化、治疗效果和生活质量，提供相应的医疗服务和指导，进一步有效地控制慢性病患者的复发和恶化，在早期发现和干预病情的变化，提高患者的满意度和生活质量。
随访管理制度包括以下几个方面的内容：一、随访的时间和周期：根据患者的病情、治疗计划和需要，制定随访的时间和周期。
对于需要长期治疗和管理的患者，可以采用分期随访的方式，分阶段进行随访。
二、随访的内容：随访的内容包括患者的基本信息、病情变化、治疗效果、不良反应、生活方式、心理状况等方面的内容。
通过了解患者的病情和疗效，可以及时调整治疗方案，提供相应的医学指导和心理支持。
三、随访的方式：随访可以通过电话、短信、邮件、线上平台等方式进行。
根据患者的实际情况和需求，选择合适的随访方式，并确保信息的安全和保密。
四、随访记录和数据分析：对每一次随访进行详细的记录，包括患者的基本信息、随访内容、随访时间、随访人员、随访结果等。
对随访记录进行分析和整理，统计患者的复发率、再入院率和生活质量等指标，为患者的管理和干预提供依据。
五、随访的评估和改进：对随访的管理制度进行定期的评估和改进，根据患者的需求和反馈，对随访的时间、内容、方式等进行调整和改进，提高随访的有效性和满意度。
随访管理制度的实施对于提高患者的病情控制和生活质量具有重要的意义。
通过建立健全的随访制度，可以及时了解患者的病情和疗效，提供个性化的医疗服务和指导，促进患者的康复和健康管理。
同时，对医疗机构和医务人员来说，也是提高医疗质量和效益的重要手段。
因此，建立和完善随访管理制度是非常必要的。
随访工作管理制度
随访工作管理制度一、前言随访工作是指对患者随访治疗的整个过程进行管理和监督，在患者完成治疗后对其随访情况进行跟踪和分析，是患者疾病管理的一部分。
合理的随访工作能够提高患者的疾病管理质量，减少患者的复发率，提高医疗机构对患者的服务质量，并降低医疗机构的经济成本。
二、随访工作管理的基本原则1. 以患者为中心。
随访工作管理的核心是以患者为中心，满足患者的需求和利益，确保患者能够得到及时、全面、贴心的服务。
2. 坚持科学规范。
随访工作需要遵循相关的法规和管理制度，坚持科学规范地进行管理和操作。
3. 合作共赢。
医患双方应该是合作共赢的关系，积极协同合作，提高医疗服务的质量和效率。
4. 持续改进。
随访工作需要不断地进行改进和优化，以适应患者需求和医疗服务的变化。
三、随访工作管理制度1. 随访策划1.1 随访目标的制定根据医疗机构的发展战略和患者需求，明确随访工作的目标，包括随访患者的数量、频次和时长等。
1.2 随访方案的制定根据不同患者的特点和治疗情况，制定相应的随访方案，包括随访时间、方式和内容等。
2. 随访执行2.1 随访计划的制定针对不同患者，制定相应的随访计划，包括时间、人员和具体执行步骤等。
2.2 随访执行的监督对随访工作的执行情况进行全面监督和管理，确保随访工作的顺利进行。
3. 随访分析3.1 随访数据的收集对患者的随访数据进行收集，并对数据进行整理和分析。
3.2 随访效果的评估根据随访数据的分析，评估随访工作的效果，找出存在的问题，并提出改进意见。
4. 随访管理4.1 随访工作的计划和报告对随访工作进行计划和报告，并对随访工作的进展情况进行监督和评估。
4.2 随访人员的管理对随访人员进行培训和管理，确保随访工作人员具备专业的技能和良好的工作素质。
四、随访工作管理制度的执行1. 严格执行制度医疗机构要严格执行随访工作管理制度，确保制度的落实，防止出现随意性和漏洞性。
2. 加强宣传教育医疗机构要加强对患者和随访人员的宣传教育，提高他们对随访工作的重视和理解。
患者随访管理工作计划
一、前言患者随访管理工作是医疗工作中不可或缺的一环，对于提高患者满意度、促进医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了更好地开展患者随访管理工作，现将本计划制定如下：二、工作目标1. 提高患者满意度，确保患者在接受治疗后能够得到及时、有效的跟踪服务。
2. 提高医疗质量，确保患者病情得到有效控制，降低并发症发生率。
3. 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者对医院的信任度。
4. 规范随访流程，确保随访工作的顺利进行。
三、工作内容1. 制定随访计划（1）根据患者病情、治疗方案和医生建议，制定个体化的随访计划。
（2）随访计划应包括随访时间、随访内容、随访方式等。
2. 建立随访档案（1）对每位患者建立随访档案，记录随访时间、随访内容、患者病情变化、治疗反应等信息。
（2）定期更新随访档案，确保信息的准确性和完整性。
3. 开展随访工作（1）通过电话、短信、微信等方式，定期与患者保持联系，了解患者病情变化和生活状况。
（2）根据随访结果，及时调整治疗方案，确保患者病情得到有效控制。
（3）对重点患者进行上门随访，提供针对性的健康指导。
4. 加强医患沟通（1）定期组织患者座谈会，了解患者需求和意见，改进医疗服务。
（2）及时解答患者疑问，消除患者顾虑，提高患者满意度。
5. 数据分析与反馈（1）定期对随访数据进行统计分析，总结经验，发现问题，不断改进随访工作。
（2）将随访工作情况反馈给临床科室和医院管理层，为医院决策提供依据。
四、工作要求1. 各部门要高度重视患者随访管理工作，明确责任，确保工作落实。
2. 各级医务人员要熟练掌握随访技巧，提高随访质量。
3. 加强培训，提高随访工作人员的业务水平和服务意识。
4. 建立健全随访管理制度，确保随访工作规范化、制度化。
5. 加强与其他部门的协作，共同推进患者随访管理工作。
五、总结患者随访管理工作是医院服务质量的重要体现，我们要以提高患者满意度为目标，加强随访工作，为患者提供优质、高效的医疗服务。
患者出院随访与康复指导管理制度
患者出院随访与病愈引导管理制度一、总则本制度旨在规范患者出院随访与病愈引导工作，提高医院病愈服务水平，确保患者出院后能够得到有效的病愈引导和跟进服务，促进患者病愈，保障患者身心健康。
二、患者出院随访管理1.出院随访的目标是及时了解患者病愈情形、解答患者病愈期间的问题、引导患者正确使用药物和病愈设备，并供应必需的病愈引导和建议。
2.出院随访的频率应依据患者疾病情况而定，通常为第1周、第4周和第12周，必需时可以依据患者需求加添或减少随访次数。
3.出院随访工作由医院的病愈科负责组织和实施，具体任务包含：预约患者随访时间，建立患者随访档案，订立出院随访计划，布置专业医护人员进行随访并记录相关信息。
4.医院将通过电话、短信、邮件等方式提前通知患者随访时间，并留下患者和家属的联系方式，以确保顺利进行出院随访工作。
三、患者病愈引导管理1.病愈引导的目标是帮忙患者恢复或改善功能，提高生活质量，减少并发症，防止复发，并通过引导患者家属进行有效的病愈护理，促进患者病愈进程。
2.病愈引导工作由医院的病愈科专业医护人员负责，包含病愈医师、病愈治疗师、病愈护士等，他们应具备丰富的病愈知识和良好的沟通技巧。
3.病愈引导内容包含但不限于：病愈设备的正确使用方法、日常生活行为的改善、饮食引导、药物管理等，引导工作应依据患者的具体疾病和病愈需求进行个性化订立。
4.病愈引导工作应及时记录患者病愈情况、引导内容和效果，并建立病愈档案，以便跟踪患者病愈进展和为日后的随访供应参考。
四、病愈引导的实施与监督1.病愈引导应由医院病愈科依据患者病愈需求订立个性化的病愈方案，并布置专业医护人员进行实施，确保病愈引导工作的有效性和专业性。
2.病愈引导人员应具备相关资质和培训证书，并定期参加病愈知识的培训与更新，保持专业水平和医学最新研究的了解。
3.病愈引导人员应与患者及家属建立良好的沟通与信任关系，耐性解答患者问题，鼓舞患者乐观参加病愈训练，提高治疗效果。
门诊患者随访管理制度
门诊患者随访管理制度一、背景与目的随访是指医生对门诊患者进行定期回访，了解患者的治疗效果和生活质量等情况，并为其提供必要的医疗指导和支持。
门诊患者随访管理制度的目的是建立一套规范化、科学化的患者随访流程，提高随访效率和质量，促进患者的康复和治疗效果。
二、管理流程1. 随访计划制定根据患者的病情和治疗进展，医生在患者就诊时制定随访计划，明确随访的频率、方式和内容。
根据患者的个人特点，可能采用电话随访、邮件随访或面对面随访等方式。
2. 随访提醒医生或相关工作人员会在随访计划确定后，提前进行随访提醒。
可以通过短信、电话、邮件或手机应用程序等方式向患者发出随访提醒，确保患者不会错过随访时间。
3. 随访执行根据随访计划和提醒，医生或相关工作人员进行随访执行。
随访内容包括但不限于患者病情、治疗效果、生活质量、用药情况等方面的了解和询问。
医生应与患者建立良好的沟通和信任关系，确保随访的顺利进行。
4. 随访记录和分析医生在随访过程中需准确记录和整理患者的随访信息，包括患者的疾病变化、治疗效果、生活指导等内容。
相关工作人员可以根据随访信息进行数据分析，评估患者的治疗效果和生活质量，在需要时进行相应的调整和干预。
5. 随访结果反馈医生将随访结果及时反馈给患者，解读治疗效果和生活指导，为患者提供进一步的医疗建议和支持。
医生应耐心、认真回答患者的疑问和需求，为患者提供个性化的医疗服务。
三、责任与要求1. 医生责任医生是随访的主要责任人，应具备一定的随访能力和沟通技巧。
医生需要按照随访计划和要求，定期进行随访执行，并记录和分析随访结果。
医生还应提供及时的随访反馈和医疗指导，确保患者得到适当的医疗关怀。
2. 患者要求患者是随访的参与者，应积极配合医生的工作。
患者需要按时参加随访，并如实反映治疗效果和生活情况。
患者还应认真对待医生的建议和指导，合理使用药物，保持健康的生活方式，提高治疗效果和生活质量。
3. 相关人员支持医疗卫生机构和相关管理人员应为医生提供必要的支持和培训，确保医生具备随访能力和知识。
患者出院与随访管理制度
患者出院与随访管理制度第一章总则第一条为了确保患者出院后的病愈和恢复，有效进行随访管理，提高患者满意度，本制度订立。
第二条本制度适用于本医院全部相关科室，包含住院部、门诊部等。
第二章患者出院管理第三条出院评估与布置第一款患者在实现出院标准后，由主治医生负责进行出院评估。
第二款出院评估内容包含但不限于患者病愈情况、临床病情变动、医疗记录完整性、医嘱执行情况等。
第三款评估结果及时记录在患者病历中，并进行书面通知患者及其家属。
第四款依据评估结果，主治医生需订立出院计划，明确出院时间、病愈方式以及出院后的随访布置等。
第四条出院准备工作第一款出院准备工作由病区护士长或主管护士负责协调，确保出院前的各项准备工作顺利进行。
出院准备工作内容包含但不限于患者病历整理、医嘱执行情况汇总、医疗费用结算、药品配发等。
第三款全部相关工作人员必需依照规定流程和标准操作，确保患者出院的顺利进行。
第五条出院交接第一款患者出院前，主治医生与接诊医生进行出院交接，确保患者信息的连续性和准确性。
第二款出院交接内容包含但不限于患者病情变动、医嘱执行情况、病愈建议、随访布置等。
第三款接诊医生必需及时查阅患者病历、医嘱以及其他相关资料，确保了解患者病情并订立合理的随访计划。
第六条出院随访第一款患者出院后，应依据主治医生的随访布置，定期追踪患者的病愈情况。
第二款随访工作由本科室的责任医生负责，确保患者的病愈进展得到及时关注和支持。
第三款随访内容包含但不限于电话随访、门诊随访、家庭访视等。
随访结果需及时记录在患者病历中，并在需要时通知主治医生进行进一步评估和治疗调整。
第三章患者出院与随访管理责任第七条第一款主治医生负责患者出院评估、出院计划订立、出院交接以及随访布置等相关工作。
第二款病区护士长或主管护士负责患者出院准备工作的协调和组织，确保工作的顺利进行。
第三款本科室的责任医生负责患者出院后的随访工作，关注患者的病愈情况，及时供应支持和引导。
随访和回访管理制度
随访和回访管理制度一、总则为加强我院随访和回访工作，提高患者满意度和医疗质量管理水平，订立本规章制度。
本制度适用于我院全部科室的随访和回访工作。
二、随访管理2.1 随访对象确定1.随访对象范围包含但不限于：出院患者、手术患者、慢性病患者等。
2.随访对象由主治医生依据患者病情和诊断结果进行确定。
2.2 随访内容1.随访内容应包含患者病愈情况、治疗效果、用药情况、生活自理本领等方面。
2.随访内容应依据患者病情和需要，具体执行医嘱，搭配检查和随访计划。
2.3 随访方式1.随访方式可采用电话随访、上门随访等形式。
2.随访方式应依据患者实际情况和病情确定，确保随访的有效性和科学性。
2.4 随访计划1.依据患者病情和需求，订立随访计划。
2.随访计划应包含随访时间、随访内容、随访方式等要素。
3.随访计划由主治医生负责订立，并报院内相关部门备案。
2.5 随访记录1.随访记录应详实、准确，包含随访时间、随访内容、患者反馈等。
2.随访记录应及时归档，并留存至少两年供后续查询和评估使用。
2.6 随访结果评估1.依据随访记录，主治医生应对患者的病愈情况和治疗效果进行综合评估。
2.随访结果评估应及时反馈给患者，并依据需要进行相应的调整和改进。
三、回访管理3.1 回访对象确定1.回访对象重要包含患者及其家属。
2.回访对象由科室负责人依据患者就诊情况和需求进行选定。
3.2 回访内容1.回访内容应包含患者就诊体验、服务满意度、医疗质量等方面。
2.回访内容应针对性地进行调查和询问，了解患者对我院的评价和建议。
3.3 回访方式1.回访方式可采用电话回访、上门回访等形式。
2.回访方式应依据患者实际情况和需求确定，确保回访的有效性和科学性。
3.4 回访计划1.依据患者就诊情况和需求，订立回访计划。
2.回访计划应包含回访时间、回访内容、回访方式等要素。
3.回访计划由科室负责人负责订立，并报院内相关部门备案。
3.5 回访记录1.回访记录应详实、准确，包含回访时间、回访内容、患者反馈等。
病房患者随访管理制度
病房患者随访管理制度一、引言病房患者随访管理制度是医疗机构为了加强对病房患者的管理和照护，提高患者的满意度和康复率，规范病房患者的随访工作而制定的管理制度，是提高医疗质量、促进医务人员优质服务的重要依据。
本制度旨在明确病房患者随访管理的工作流程和责任分工，保障病房患者得到规范、有效和全程的护理和随访服务。
二、随访管理流程1.接诊：病房护士或专门负责随访工作的护士负责接诊病房患者，记录患者随访信息和相关病史。
2.制定个性化护理计划：根据患者的病情、治疗需求和特殊要求，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面、优质的医疗护理服务。
3.随访服务：根据护理计划，护士定期进行患者的随访服务，包括但不限于复诊提醒、用药指导、病情了解和心理辅导等。
4.档案记录：每次随访服务都需记录在患者的个人病历档案中，包括随访内容、患者反馈和下一次随访计划等。
5.随访评估：定期对患者的随访效果进行评估，持续改进随访服务质量。
6.结案或转诊：根据患者的康复情况，确定是否结案或转诊至其他科室进行进一步治疗。
三、随访内容和频率1.复诊提醒：定期提醒患者进行复诊，确保患者按时返院复查，及时调整治疗方案。
2.用药指导：对于需要长期用药的患者，提供用药指导，确保患者正确使用药物。
3.病情了解：了解患者在生活中的病情表现，及时解决患者遇到的问题和困扰。
4.心理辅导：关注患者的心理健康状况，提供相应的心理辅导，帮助患者缓解焦虑和恐惧。
5.生活指导：帮助患者制定合理的生活方式，改善饮食习惯和生活环境，促进康复。
6.家属教育：针对患者的家属，提供相关的健康教育，帮助他们更好地照料患者，提高患者的康复机会。
7.患者满意度调查：定期进行患者满意度调查，收集患者的反馈意见，改进工作中的不足之处。
四、责任分工1.医疗护理部负责制定和修订病房患者随访管理制度，并监督执行。
2.病房护士负责接诊病房患者，并记录患者随访信息和相关病史。
3.专门负责随访工作的护士负责制定个性化护理计划，进行随访服务，并记录在患者的个人病历档案中。
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患者随访管理
患者的随访管理
一、目的
1.评估治疗效果,及时调整治疗方案,规范治疗,提高患者规范治疗的依从性,促进血糖稳定维持目标水平。
2.有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平,预防或延缓糖尿病并发症。
3.监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。
4.充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势,使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾,又能减轻医疗负担。
二、患者随访管理
(一原则
1.个体化根据患者病情确定分类管理水平,同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素,制定个体化的随访计划。
2.综合性干预和管理应包括:非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施。
3.参与性开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导。
4.及时性定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施。
5.连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对糖尿病患者的连续、动态管理。
(二方式
1.门诊随访门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡”(附录3。
2.家庭随访有条件的社区,医生通过上门服务进行患者管理,并按照要求填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡”。
3.电话随访对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的,可以电话方式进行随访,填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡”。
4.集体随访社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访,应按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡”,并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
(三内容
规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面:
1.了解与评估了解患者病情,评估治疗情况。
2.非药物治疗了解行为改变情况,调整非药物治疗方案,教会患者改变或消除行为危险因素的技能。
3.药物治疗了解患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效果,指导患者正确使用管理手册。
对于治疗效果不佳的患者,应督促其到综合医院调整治疗方案。
4.监测检查指标根据糖尿病分类管理要求,督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。
友现患者出现靶器官损害可疑情况时,及时督促患者到综合医院检查。
5.健康
教育有针对性地进行健康教育。
6.患者自我管理技能指导了解、检查患者自我管理的情况,对其进行医学指导,提供必要的知识和技能支持。
(四步骤
1.社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者,要求:
(1填写“糖尿病患者管理卡(首页”(附录2。
(2填写“社区糖尿病患者转诊单(社区一综合医院”(附录5,将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊,并制定综合治疗方案。
(3由患者携带“社区糖尿病患者转诊单(社区一综合医院”到综合医院确诊。
(4对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者,查看“综合医院糖尿病患者转诊单(综合医院一社区”(附录6和综合治疗方案,纳入随访管理。
2.对已在其他医院确诊的糖尿病患者,社区医务人员要补填“糖尿病患者管理卡(首页”,记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况,纳入随访管理。
3.既往已经进入社区管理的患者,要补全“糖尿病患者管理卡(首页”。
4.根据临床情况和(或综合治疗方案,判断患者需要进行管理的类别(常规管理或强化管理,并为患者制定个体化的随访管理计划。
5.社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性。
6.每次随访时,社区医生应监测患者的血糖、血压,以及各种危险因素和临床情况的变化,并观察疗效,认真填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡”(附录3,同时要让患者了解自己的病情。
7.提醒患者下一次随访时间,囱社区护士在每次随访日期前2~3天通知患者,并提醒患者注意事项。
8.社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院,并填写“糖尿病患者转诊单(社区一综合医院”,由患者带到综合医院就诊。
9.综合医院专科医务人员要为新诊断的以及社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案,并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构。
10.社区糖尿病患者管理流程(附录4。
(五分类管理
在进行患者管理前,社区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。
并根据管理的类别,确定随访内容和频度。
1.常规管理
(1定义是指通过常规的治疗方法,包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案,就能有效控制患者的糖、脂代谢,以及血压、糖化血红蛋白(llbAic等指标在目标范围以内的管理。
(2对象血糖水平比较稳定;无并发症或并发症稳定的患者;不愿参加强化管理
的患者。
(3内容和频度对常规管理的患者,要求随访每年至少6次。
内容如下:
A.了解患者病情、治疗和随访管理情况
每次随访都应了解患者的症状、体征,血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化,以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。
B.非药物治疗
饮食治疗;
运动治疗;
心理辅导。
C.药物治疗
合理用药指导,每2个月至少评估1次治疗效果,根据病情及时调整治疗方案。
D.健康教育和患者自我管理
糖尿病及其并发症防治的知识和技能;
增加患者随访管理的依从性;
患者自我管理知识和技能。
E.临床监测指标
社区不能检测的项目,社区医生应督促患者到综合医院进行检查,并要求将结果反馈到社区卫生服务机构,做好记录。
血糖检测(包括患者自检:要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和(或1次餐后2小时血糖;
糖化血红蛋白检测:最好3个月1次,至少1年1次,让患者了解监测糖化血红蛋白的意义; ?血压测量:伴有高血压的患者至少每周测量1次;不伴有高皿压的患者,3个月至少测量1次血压;
血脂检测:血脂正常者每年至少测量1次;
视网膜检查:每年至少检测1次,增殖期视网膜病变患者,随时眼科就诊;
尿微量白蛋白检测:每年至少检测1次,有条件者每半年检测1次;首次发现尿白蛋白异常者,应该在半年以内再次复查,以确诊或排除肾病;
心电图( ECG检查:每年至少1次;
神经病变检查:每年至少1次,有病变的及时就诊;
足部检查:每年至少1次,有病变的视病情严重程度加强随访。
2.强化管理
(1定义是指在常规管理的基础上,对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
(2对象符合以下条件的患者应实行强化管理。
已有早期并发症;
自我管理能力差;
血糟控制情况差;
其他特殊情况:如妊娠、围手术期、l型糖尿病[包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA》;
治疗上有积极要求;
相对年轻,病程短。