13临床随访与依从性研究

（二）考虑依从性的必要性
缺乏依从性将导致: 偏倚 把握度降低 难以解释的结果
高失访率对于研究结果的影响

如果早期的结果与后期的结果存在差异, 那么可能会引起 偏倚 即使“随机”的(也就是说无偏倚的)失访也会影响研究结 果

（三）临床依从性与随访依从性差异
通常所言的失访（Drop out） 是一个非常模糊的词，服药依 从性与随访依从性并不相同。 可以有非常好的随访依从性 (按时参加所有随访) 但是---一片研究药物也不服用； 只服用60％的药物。

EMM已成为依从性监测的最准确的方法之一。 Rand等（1992）研究一组95人慢性阻塞性肺病（COPD）病人临床 干预试验的依从性，要求病人每天3次，每次吸入2次平喘剂或安 慰剂，随访4个月。结果依从性（每天3次）为：
病人自报：73%
MDI：15%
六、对不依从资料的处理

（一）研究对象已不再具备发生所研究结果的可能性 （二）失访
技术要求高 价格贵 报告慢 不易被病人接受 不能检测复合制剂或局部用药 只能反映近期用药情况 不能排除病人于临就诊验血前短期内异常积极服药现象，类 似看牙医前的“刷牙效应”
用途

目前直接法在临床上应用尚不普遍，这主要与检测方 法不简便或所需费用较贵等有关。
（二）间接法

间接法是通过当面询问病人、药片计数、防治效果3方 面进行监测。

关于旧药物的新信息(例如ERT增加乳腺癌发生危险的信息)
（三）医疗服务与保障

1.医生对病人可能出现的不良反应或后果不能提供明确的保障措 施 ； 2.病人在就诊后，虽得到医生的处方，但因某种原因未能取药； 3.治疗措施过繁； 4.医务人员服务态度欠佳、与病人沟通不充分等。

（四）药物疗效与毒副作用
各种选择的优势
选择1:
Biased， 可以根据前述内容判断Bias方向 (通 常是趋向无效假设)
选择2:
Biased, 但不能预测Bias的方向
分析策略的选择 （ITT分析）
三、不依从的原因

患者能完全按医嘱要求执行者称为依从性好，否则称为不依从性。

不依从性原因可分以下几种情况：

要倾听参与者所关注的情况／问题
（二）考虑依从性的必要性

理论上认为，前瞻性随访一般要求最终总结分析的病例数能达到 进入研究病例数的90%以上，若退出、中止实验的不依从者多于 20%，则研究结论的可信度将受到严重影响。

国外：依从率一般介于20%～80%，需服药1年的慢性病患者， 依从率仅50%左右。 国内：随访研究往往简单地剔除失访者，其结论偏倚大。
（一）研究依从性与随访
1.研究依从性:是指患者执行科研措施的程度。 2.随访:在要求的时间段内按时访问所有参与者。
理想的随访

理想状态:所有的参与者在整个研究过程中都坚持服 药或执行所要求的措施，并且直到研究最后结束，都 参加了所有的随访。
2.随访方法

要给参与者提供研究的日程安排 与参与者约定的时间要有一定的弹性 与参与者约定前，要有提醒（Reminders）

（三）电子治疗监测仪
(electronic medication monitor,EMM)

药盒监测仪（pill box monitor） 滴眼剂监测仪（eyedrop monitor） 吸入计量仪（metered-dose inhaler，MDI）

每天平均吸入次数 每天平均分为几次治疗 每次治疗的平均吸入次数 依从日百分比（按医嘱治疗的天数占总监测天数的百分比） 不依从日百分比
如果没有参加或者停止参加随访, 那么通常就不会服用 研究所用的药物了 当然也有例外:每年一次的注射治疗，可能有很好的治 疗依从性，但随访依从性可能比较差。
（四）临床不依从者的随访问题
对于那些停止服药的参与者，是否应该继续进行随访？不同 研究中，所采用的做法可能差别很大。 选择1:继续搜集随访信息 选择2:停止服药时，立即停止随访
临床医生为了诊治病人的疾病，往往要给病人开出各种 检查单、药物或一些治疗的处方即医嘱。

临床依从性（clinical compliance，adherence）是指患者 执行医疗措施的程度，亦即患者执行医嘱的程度。

依从不足(部分依从、不稳定依从、完全不依从） 完全依从 过度依从。

在实际工作中，患者治疗依从性现状不容乐观，多数仅为 50 %左右。

（一）疾病特性 （二）病人自身原因 （三）医疗服务与保障 （四）药物疗效与毒副作用

（五）社会、家庭及经济状况
（一）疾病特性

1.病人由于病情恶化需采取进一步的治疗措施，如改用其他药物 或作手术治疗等改变原定治疗方案。 2.并发或合并其他疾病。 3.新患其他疾病。

（二）病人自身原因

1.病人服药后，发现有腹泻、心悸、头昏等药物不良反应(真实的 不良反应）而停药，或因个人臆测的不良反应而停药。 2.病人经短期治疗后，症状无明显改善，因而对治疗缺乏信心。

（五）社会、家庭及经济状况

1.社会与就医环境不良，如医患关系紧张等； 2.家庭成员对病人的关心支持不够； 3.医疗费用的保障与支付形式。


了解病人对医嘱的执行情况，分析未执行的原因，研究如何 提高依从性，能及时解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。
外界因素（社会、经济、 文化、行为、职业因素）
依从性 所采取的 治疗措施
其他治疗
效果
图1
影响防治效果的因素
二、研究依从性

（一）研究依从性与随访 （二）考虑依从性的必要性 （三）临床依从性与研究（随访）依从性差异 （四）临床不依从者的随访问题
前两者常用生物化学方法来测定患者的血药浓度或者尿药（代谢产 物）浓度以确定患者依从性。
标记物（指示剂）的要求

无毒性、无药理或化学活性 不受体液理化性质（pH、温度）改变的影响 能排除体外，无体内蓄积 测定方法简便，灵敏度和特异度高 不为病人觉察
生物化学法的缺点




（三）结果事件难以确定
3种分析方法

意向治疗分析(intention-to-treat analysis，ITT分析) ITT分析（也叫实用试验或 者项目效应分析）首次应用是在1961年，它是指所有病人被随机分入RCT中的任意 一组，不管他们是否完成试验，或者是否真正接受了该组治疗，都保留在原组进 行结果分析。ITT的目的在于避免选择偏倚，并使各治疗组之间保持可比性。在 ITT中，随机化不仅决定治疗的分组，而且决定病人数据的分析。 效力分析（efficacy analysis)实际上是依从者分析，只限于那些完全遵循医嘱的 对象,计算人数仅为随访完整者. 亦称之为完成治疗分析(per protocal analysis,PP分析）。 接受治疗分析（treatment received analysis，TRA）是按病人实际接受的治疗方 法比较不同疗法的效果。
临床随访与依从性研究
许能锋
2013年12月2日第6～8节 上街校区第六教室
主要内容
一、临床依从性 二、研究依从性 三、不依从的原因 四、不依从性的表现形式 五、依从性的监测 六、对不依从资料的处理
七、改善依从性策略与措施
一、临床依从性

（一）定义 （二）重要性
（一）定义
图2 高血压的控制与服药量的关系示意图 （洪明晃等，1994）
使用药片计数法注意事项

药片计数法判断依从性高低，要求医师或药片计数者熟知每位患者的处方药量、 服用方法及每次给药的日期。 药片计数法在临床实践、科研中是一种较常用的、可行的方法，尤其是计数结 果比应有的多了时，能较准确地了解患者的依从性。但在下列情况下，药物计 数可能过高估计患者依从性；
表2 207例高血压病人的疗效与依从性 阳性（依从） 尿噻嗪试验 病例数 ％ 44.03 病例数 12 61 100 73 100 ％ 16.44 阴性（不依从）
血压
得到控制（依 从）
未得到控制 （不依从） 合计
59 75 134
依从性不同判断标准的比较

以尿噻嗪试验阳性作为依从性的判断标准，则依从组和不依从组 中分别有44.03％和16.44％患者的高血压得到控制。 血压控制作为治疗效果以及作为依从性测量的金标准的话，尿噻 嗪试验的灵敏度为83.10%、特异度为44.85%。
表1
依从性记录表 未服的原因
药物
处方量（片） 剩余量（片）
副作用
A B C 210 — — 40 — — √ — —
忘记
痊愈
其他
— —
— —
— —
表2
不同调查方法所得服用抗酸药物病人依从性比较 方法 依从性（%） 89
病人自报
医师预测 血检法
71 47
与血检法的相关性 病人自报r=0.42 医师预测r=0.48

评价：
通常是可行的。约95％患者都能说真话，反映他们 服药的真实情况。
2.药片计数

在研究对象每次接受询问时，比较病人瓶中实际剩下的药片数 和应该剩余的药片数（可以从处方和用药时程推算出），以衡 量病人服用的依从性。
按表1结果可计算如下：
图2中黑点示意为若干高血压病人，随着服用药物量的增加，血压降至正常的病人数渐增。 图中所示，当服药量为处方量的80%时，大部分的病人血压已降至正常即达到治疗的目的。因 此，可确定服用处方量80%作为依从性高低的判断标准，服药量≥80%处方药量者为高依从性， 否则为依从性低。



①患者服用的药物可以与它人共享；