我国城镇居民医疗保障体系的构建及路径选择

I 广 东 金 融 学 院 学 年 论 文

论文题目 我国城镇居民医疗保障体系 的构建及路径选择 学生姓名 学号 专业班级 指导教师 职称

年 月 日 II

摘要 随着经济体制改革的深入,支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解,人们在社会中的经济地位发生了深刻变化。由于医疗制度改革的错位,医药价格飞涨,＂看病难、看病贵＂成为困扰人们心身健康的社会问题。为此,建立、健全与社会经济发展相适应的医疗保障制度具有深远的历史意义和极为重要的现实意义。文章以构建城镇居民医疗保障体系的重要性和必要性为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。

关键词:城镇居民 保障体系 构建 路径和选择 III

我国城镇居民医疗保障体系 的构建及路径选择

目 录 一、城镇居民医疗体系概况 …………………………………………………1 二、建立城镇居民医疗保障制度的重要性和必要性„„„„„„„„„„1 三、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题„„„„„„„„„„2 四、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择„„„„„„„„„„4 第1页 1

一、城镇居民医疗体系概况 有啥不能有病，没啥不能没朋友。在不愿“拥有”的疾病不期而至时，除了家人的守护外，每个人都非常渴望朋友的关怀，如今，医疗保障制度正成为关怀国民健康不可或缺的朋友。 城镇居民医疗保障制度，主要是通过多渠道筹集资金和政府托底的办法，为全体城镇居民提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失的制度。建立城镇居民医疗保障制度的目的，在于通过利益的再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本的医疗服务和保障服务，以提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境。

城镇居民医疗保障体系应由三个方面组成： 基本医疗保险。保障对象包括城镇从业人员乃至所有城镇居民。保障形式主要是统账结合医疗保险、住院医疗保险和大病医疗费用统筹。统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合，在完善现行统账结合保障形式的基础上，进一步拓展和转换个人账户的功能。住院医疗保险不设个人账户，为参保人员提供住院医疗费用补偿。大病医疗费用统筹是对前两种险种的补充，重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿。在基本医疗保险的筹资方式上，有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式，无雇主的以个人缴费、财政补助等方式参保。 社会医疗救助。这是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式，充分体现政府承担主要责任，各级财政共同筹资，对困难弱势群体提供医疗救助。 补充医疗保险。主要是对特殊人群的补充保险。补充医疗保险涵盖商业医疗保险。商业医疗保险遵循自愿参保原则，包括个人投保、企业投保和互助性保险等。

二、建立城镇居民医疗保障制度的重要性和必要性 城镇居民的医疗保障问题不能妥善解决，势必给社会的和谐稳定造成不良影响，进而影响到小康社会建设进程。因此，要从实践“三个代表”重要思想，坚持以人为本，建设和谐社会的高度，充分认识建立城镇居民医疗保障制度的重要性和迫切性。 第一，建立城镇居民医疗保障制度，是构建社会主义和谐社会的内在要求。要建立社会主义和谐社会，就要坚持以人为本，从人民群众最关心、最直接、最 第2页 2

现实的问题入手，注重社会公平，注重经济社会统筹协调发展，使全国人民共享改革发展成果。在医疗保障方面，只有实现全覆盖，使城镇居民人人享有基本医疗保障，才能体现公平，才能实现共享，才能使社会更加和谐。而城镇职工医疗保险制度目前只覆盖到城镇从业人员，还没有惠及其他城镇居民。建立城镇居民医疗保障制度，逐步实现人人享有医疗保障的目标，是贯彻落实科学发展观，坚持以人为本的人文主义精神的体现，是构建社会主义和谐社会的内在要求和客观使然。 第二，建立城镇居民医疗保障制度，是把人民群众根本利益摆在首位的具体体现。建立城镇居民医疗保障制度，将城镇医疗保障制度的覆盖范围扩展到全体城镇居民，充分反映了人民群众的呼声和要求，反映了他们的实际需要，维护了他们的合法权益，也是发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的一个具体体现。 第三，建立城镇居民医疗保障制度，是医疗保险自身的发展规律。“大数法则”要求医疗保险不断扩大覆盖面，以提高医疗保险基金的共济能力和抗风险能力。 “十一五”时期，将医疗保险的覆盖范围扩大到全体城镇居民，符合医疗保险自身的发展规律，是深化医疗保险制度改革的需要。 第四，建立城镇居民医疗保障制度，是构建大社保体系的重要内容。建立与社会主义市场经济相适应的现代社会保障体系，是社会文明与进步的标志，也是一种制度创新、政策创新和体制机制创新。城镇居民医疗保障制度的建立，正是坚持探索，锐意进取，开拓创新的结果，同时也丰富了大社保体系的内涵，必将推动大社保体系的完善和发展。

加强城镇居民医疗保险制度建设，是完善我国社会保障体系的一个重要内容，也是解决城乡居民特别是城镇低收入群体面临医疗保障困难的一个有效途径。近年来，随着城镇职工医疗保险制度改革的大踏步推进和新型农村合作医疗制度的建立与完善，城镇居民要求解决医疗保障的愿望越来越强烈，社会各方面的呼声越来越高，城镇居民医疗保险制度建设既势在必行又迫在眉睫，这也是我国构建社会主义和谐社会的内在要求和客观使然。

三、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。 第3页 3

但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。 1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强。作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。 2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高。在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。 3.监督管理机制要进一步健全。从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。 4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善。城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。 第4页 4

今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

四、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择 被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。[1] [2] 1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架。近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。 2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系。作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。 （1）形成合理的筹集机制。首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。