小儿急性呼吸衰竭的诊治常规与临床常用处方

小儿急性呼吸衰竭的诊治常规与临床常用处方
【概述】
急性呼吸衰竭是指由于各种原因导致的机体呼吸中枢或（和）外周呼吸器管病变，进而肺的通气及换气功能发生障碍，使患儿出现缺氧和（或）二氧化碳潴留并继之引起全身多个系统的一系列临床表现。

急性呼吸衰竭是导致儿童心跳呼吸骤停的重要原因，其常见病因可分为三大类：①呼吸道阻塞性疾病：如气管异物吸入、急性喉梗阻、喉痉挛、血管环压迫、咽后壁脓肿、气管软化等。

②肺实质病变：如各种病原体导致的肺部感染、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、哮喘急性发作、气胸等。

③呼吸泵功能异常：包括呼吸中枢、脊髓、呼吸肌、胸廓各部位的病变，如脑炎、脑膜炎、颅内占位或出血、胸部外伤、脊髓炎、先天性心脏病、重症肌无力、吉兰巴雷综合征、中毒等。

急性呼吸衰竭除了原发疾病的表现外，呼吸、循环、消化、泌尿、血液等全身多个系统均可因缺氧、高碳酸血症等病理改变而累及。

其中周围性呼吸衰竭患儿多以呼吸做功增加为主要表现，可出现呼吸困难、三凹征、发绀、呻吟、呼吸频率或节律改变等，中枢性呼吸衰竭患儿多以呼吸节律异常为主要表现，可出现潮氏呼吸、双吸气、抽泣样呼吸、呼吸暂停、下颏呼吸等。

【诊断要点】
1.有引起呼吸衰竭的原发疾病
2.有发绀、呼吸节律或频率异常改变、意识改变（烦躁或嗜睡等）等表现，经予湿化气道、吸痰、吸氧不能改善。

呼气性呻吟常常是婴幼儿呼吸衰竭的一种临床表现。

上气道梗阻患儿常以吸气性呼吸困难为著，下气道梗阻患儿则以呼气性呼吸困难为著。

3.存在其他系统受累的表现。

4.血气诊断标准：在水平面、安静、不吸氧状态下：
①I型：多因肺部病变导致，以低氧血症为主要表现，血气：PaO2<>，PaCO2正常或稍低。

②II型：低氧血氧基础上伴有高碳酸血症，血气：PaO2<>，PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)。

**说明：
（1）上述诊断标准需综合分析，尤其是仅有血气异常时不一定是呼吸衰竭，必须注意除外静脉血、采集时间等因素的影响。

（2）部分患儿病情较重，采集血气时不能停氧，所测得血气结果收到了氧疗的直接影响，此时肌酸氧和指数更有临床意义。

氧和指数：PaO2/FiO2<>提示急性肺损伤，<>提示呼吸衰竭。

（3）如果血气PaO2<>，PaCO2>6.0Kpa(45mmHg)则为呼吸功能不全。

（4）临床也可通过计算肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）来判断呼吸衰竭类型：其正常值为5-10mmHg，如>15mmHg为I型，提示存在肺内分流。

II型呼衰时A-aDO2多正常。

【治疗要点】
急性呼吸衰竭的治疗原则主要为改善呼吸功能、维持正常血气指标，必要是给以机械通气，争取时间度过急性期，为原发病的治疗赢得时间。

（一）一般非药物治疗
1.注意休息，给以适宜的体位：患儿需注意卧床休息，根据原发病及肺部病变情况，选择合适体位，如平卧位、半卧位、侧卧位等。

注意减少不必要的活动，烦躁患儿必要时可给以镇静剂。

2.吸氧、吸痰、改善通气：根据缺氧情况，选择鼻导管、面罩、头罩等不同吸氧方式，要注意湿化、及时清除气道分泌物。

要注意拍背，可在湿化气道或雾化后进行，肺不张患儿要根据不同患病部位重点“叩拍”不同部位。

存在气道梗阻的患儿可采取“轻度仰头法”、放置口咽通气道等改善通气，必要时可气管插管或气管切开、呼吸机辅助通气，请参考本书其他相关内容。

3.合理饮食：注意软质、易消化饮食，呼吸困难者可暂停经口禁食，必要时可置胃管鼻饲奶或静脉营养以保证热量的摄入。

4.适宜的液量：急性呼吸衰竭患儿每日液体量不能太少，要维持
足够的液量和热卡的摄入，一般在60-80ml/kg.d。

有颅高压时可酌情减少，高热、气促、吐泻等患儿需要酌情增加液量。

（二）无创通气呼吸衰竭患儿常用无创通气的方法有下列几种：
1.简易呼吸气囊加压给氧：常用于偶有呼吸暂停或气管插管、心肺复苏初期给氧。

不同年龄的小儿选择不同容量的气囊，并给以一定的压力经口鼻面罩吹入呼吸道，从而改善通气，维持气体的交换，提高氧和。

2.持续气道正压通气（CPAP）：常用于有自主呼吸但需要外界干预才能维持正常血氧的急性呼吸衰竭患儿。

持续的气道压力可促使萎陷肺泡复张。

常用PEEP为3-8mmHg。

压力过高可能导致回心血量减少，增加气漏的发生。

3.双水平气道内正压通气（BiPAP）：在呼吸周期中提供呼气相及吸气相两个不同水平的压力支持，从而给予患儿更适宜的通气。

（三）药物治疗
1.一般药物治疗：由于呼衰患儿常常伴有全身多个系统受累，要注意及时纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，如有心衰、颅高压、肾功能不全、消化道出血等并发症时要给以相应治疗，必要时应用血管活性药物。

对于发热、咳喘、惊厥等患积极给以相应的对症处理。

另外，尚需要积极处理或治疗原发病。

上述治疗措施请参考本书其他章节相关内容。

2.表面活性物质（PS）：可降低肺泡表面张力防止肺不张，改善肺的通气/血流比值。

主要应用于新生儿肺透明膜病的治疗，常用剂量为50-100mg/kg。

对于其他年龄段小儿的肺部感染、ARDS等肺部通换气功能障碍也有一定作用，但效果不持久，应用有限。

3.呼吸兴奋剂：此类药物在小儿急性呼吸衰竭时的使用存在诸多争议，现已基本不用。

对于气道通畅、早期中枢性呼吸衰竭患儿可考虑使用。

4.一氧化氮（NO）：参与体内众多整理活动，尤其是肺循环、体循环重血管张力的调节，可选择性的扩张肺血管。

但其确切疗效目前尚无权威统计学分析。

5.抗生素：由于小儿急性呼吸衰竭多为感染性疾病导致，加之小儿体质较多，脏腑功能不完善，容易继发感染，因此对于急性呼吸衰竭患儿除明确有不能使用抗生素的情况外可常规应用抗生素，以第一或二代头孢类、青霉素类抗生素为著，病情严重者可选择美罗培南或三代头孢菌素。

要积极、尽快采集痰、血、脑脊液等标本以确定病原体。

支原体或衣原体感染、类百日咳综合征患儿可选择大环内酯类抗生素。

有真菌感染证据时可选择抗真菌药。

6.其他药物治疗：
①糖皮质激素：不常规选用。

对于哮喘急性发作或哮喘持续状态的患儿可选择雾化或静脉应用糖皮质激素。

②雾化吸入：可稀释痰液、减轻气道水肿、减轻气道痉挛。

儿科常用空气压缩、氧气驱动雾化方式，不推荐使用超声雾化。

③碱性药：急性呼吸衰竭患儿常伴有酸中毒，可为代谢性、呼吸性或混合性。

如果患儿血气PH<>，可在保证同期的情况下酌情给以5% 碳酸氢钠。

（四）有创通气
1.气管插管、呼吸机辅助通气：参考本书其他章节内容。

2.体外膜氧和（ECMO）：采取体外循环的方式，将患儿静脉血通过膜氏氧和器（膜肺）进行体外的气体交换、充分氧和后再回输入患儿体内的一种心、肺替代支持治疗。

3.气管切开：适用于可能需要长时间使用呼吸机、上气道发育畸形导致插管困难等情况下的呼衰患儿，但须注意导管固定、加强湿化、吸痰，防止感染。

长时间套管压迫局部组织可造成缺血、坏死等。

常用处方：
处方一碱性药
5% 碳酸氢钠 2~5ml/kg稀释成1~3%浓度
或按右边公式计算：所需5%碳酸氢钠ml数=BE x 0.25x体重（kg）。

处方二雾化用药
喘息明显时：
或
处方三呼吸兴奋剂不做常规使用，儿童不推荐。

洛贝林皮下或肌内注射：1~3mg；静脉注射0.3~3mg，必要时可30min后重复使用。

或
尼可刹米皮下或肌内或静脉注射：<>月：75mg，1岁：125mg；4~7岁：175mg
处方四酌情应用镇静剂
地西泮0.3~0.5mg/kg，静脉或灌肠，缓慢推注，注意患儿心率、血压、自主呼吸等
或
苯巴比妥 5~10mg/kg，静脉注射
或
咪达唑仑 0.5~5ug/kg.min，微泵泵入
【诊疗提示】
1.长期氧疗患儿需注意警惕氧中毒，尤其是新生儿或早产儿，可发生支气管肺发育不良、早产儿视网膜病。

2.如果患儿酸中毒以呼吸性酸中毒为主，则以改善肺通气、换气功能为主，不宜急予碱性液纠酸。

3.不同吸氧方式时氧流量的选择及可能达到的最大吸氧浓度：
吸氧方式适宜氧流量（L/min）可能达到的最大吸氧浓度(%)
鼻导管2~3 30
面罩5~8 35~45
头罩5~8 50~60。