骶骨肿瘤手术配合
骶骨肿瘤的手术治疗(附13例临床分析)
骶骨肿瘤的手术治疗(附13例临床分析)朱爱军;姚舜华;谢跃;戴志堂;刘开祥;朱国太【期刊名称】《邯郸医学高等专科学校学报》【年(卷),期】2003(016)002【摘要】目的探讨如何根据患者条件,减少骶骨肿瘤手术中出血,保证手术顺利彻底完成及术后如何选择放疗、化疗时机,提高骶骨肿瘤患者的生存率.方法对肿瘤向盆腔内生长较大,骶骨破坏严重及患者经济条件允许者首选介入栓塞肿瘤血管的方法.对肿瘤虽向盆腔内生长但不大,必须经前路和后路同时手术才能彻底切除肿瘤及患者经济条件困难者,可在手术时结扎髂内动脉和骶中动脉.术后根据肿瘤的类型选择放疗和化疗,且要根据患者的身体状况掌握后继治疗的时机,对身体状况不佳的患者应使用中西医结合的方法.结果13例患者均顺利度过手术中出血关.肿瘤达到彻底清除的效果,经随访,8例恶性肿瘤死亡2例,3年生存率75%.结论只要阻断了骶骨肿瘤的血供,就能顺利彻底的清除肿瘤.根据患者的身体状况,掌握时机,坚持后继治疗,可以提高患者的生存率.【总页数】2页(P101-102)【作者】朱爱军;姚舜华;谢跃;戴志堂;刘开祥;朱国太【作者单位】江苏省淮安市第一人民医院骨科,223300;江苏省淮安市第一人民医院骨科,223300;江苏省淮安市第一人民医院骨科,223300;江苏省淮安市第一人民医院骨科,223300;江苏省淮安市第一人民医院骨科,223300;江苏省淮安市第一人民医院骨科,223300【正文语种】中文【中图分类】R738.1【相关文献】1.手术治疗骶骨肿瘤(附5例分析) [J], 韦绍仁;尹东;刘勇;韦敏克2.手术治疗骶骨肿瘤相关问题的探讨（附2例报告） [J], 马乐群;镇万新3.手术治疗骶骨肿瘤相关问题的探讨(附2例报告) [J], 马乐群;镇万新4.骶骨肿瘤手术治疗(附34例临床报告) [J], 吴斗;刘强;陈君长;龚强;韩树峰;李钰;孙海飚5.手术治疗骶骨肿瘤15例临床分析 [J], 王岩威;孟威因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
骶骨肿瘤的手术治疗
青岛大学医学院附属医院骨科 山东省创伤骨科研究所 胡有谷
骶骨肿瘤系中轴骨肿瘤中较难处理的肿瘤
联合躯干与骨盆 涉及下肢感觉与运动功能 涉及直肠与膀胱功能 归结：站立、行走、排尿和排便功能
正常人的基本生活要求
骶骨肿瘤发病率
种 类： 良性、恶性
常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊 肿
77（37％） 53
高度恶性：28例 软骨肉瘤 小园细胞肉瘤 血管肉瘤 滑膜肉瘤 其它
5
4
3
3
8
黄承达（1990〕国内40家医院464例脊索瘤253例 54.5%
Dahlin（1984）Mayo Clinic 401例脊索瘤229例 57.1%
脊索瘤：37%，54.5%，57.1%, 58%
Enneking分期系统：依据临床表现，X线形态， CT、MRI和组织学检查，将良性肿瘤分为三期， 将局限性原发恶性肿瘤分为四期。
WBB(Weistein, Boriani,Biagini〕手术分期，描 述肿瘤的范围，为制定手术计划，交换信息和 评定治疗与疗效的关系提供一种参考工具。
Weistein手术分区：以解剖结构分区
本院病例：1985～2002年 40例
良性：神经纤维瘤 骨母细胞瘤 ABC 骨囊肿 硬纤维瘤
5
1
11
1
恶性：恶性神经纤维瘤 脊索瘤 骨巨细胞瘤 恶性脊膜瘤
2
23（58％） 4
1
骶骨肿瘤发病率
徐万鹏 1986～1999年 210例
良性： 52例 神经纤维瘤 骨囊肿 其它
25
14 13
半恶性：130例 脊索瘤 骨巨细胞瘤
Enneking分期（S3） （侵袭期）
20例原发性骶骨恶性肿瘤切除术的配合
识 ，并 把 此 项 制 度 的 执 行 作 为 各 级 管理 者 的 考 核 内夜 间 查 房 ，使 差 错 事 故 消 灭 于 萌 芽
之 中。
２ ８ 感 染 管 理 ：医 院 感 染 问 题 日益 突 出 ，而 预 防 和 控 制 医 ．
２ ３ 强 化 护 理 环 节 管 理 ：做 到 规 范 操 作 ，确 保 护 理 安 全 ， ． 重 点 抓 ６ 关键 环 节 ：（ ） 抓 关 键 的制 度 ：如值 班 、交 接 班 个 １ 制 度 、查 对 制度 、消 毒 隔 离 制 度 、 分级 护理 制 度 、护 理 新 技 术 、新 业 务 准 人 管理 制 度 、护 理 缺 陷及 不 良事 件 登 记 及 上 报 制 度 、重 要 护 理 操 作 前 的 告 知 程 序 、临 床 各 种 不 良事 件 及 突
及 纠 纷 统 计 表 明 ，实 施 前 病 区 护 理 差 错 事 故 发 生 １ Ｏ起 ，纠
纷 ２ ；实施 后 无 护 理 差 错 发 生 ，无 事 故 和纠 纷 发 生 。 起
４ 结 语
我 院 原 为 厂 矿 医 院 ，原 缺 乏 完 善 护 理 制 度 和 监 控 机 构 ， 造 成 护理 差 错 事 故 发 生 较 多 。２ ０ ０ ５年 １ １月 其 成 建 制 移 交 福 建 医科 大 学 附 属 第 一 医 院 ，引 入 三 甲 医 院 的规 范 管理 ，通 过 健 全 和 完 善 护 理 监 控 机 制 ，强 化 护 理 安 全 与 法 制 知 识 教 育 ，
业 讲 座 学 习 、进 修 深 造 ， 不 断 提 高 理 论 水 平 ， 以 获得 国 内新
知识 、 新 动 态 、新 观 念 。
发 事 件 的应 急 预 案 等 ； （ ） 抓 关 键 部 门 ： 如 急 诊 室 、抢 救 ２
骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书(借鉴内容)
骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有骶骨肿瘤，需要在麻醉下进行手术。
骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢，病程长，恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊，以至于手术时，骶骨破坏已较广泛，瘤体较大，盆腔脏器受压较明显。
骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难，出血多，易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。
北京大学人民医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。
在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。
手术潜在风险和对策医生告知我如下骶骨肿瘤切除、内固定术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。
2)有些病例可能需要多次手术治疗。
3)术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤：血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。
4)术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。
5)术后出血，必要时需二次手术止血。
6)术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭, 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。
刘继军-骶骨肿瘤_4
肿瘤累及S1椎体，切除后影响骶髂关节者，重视腰椎与髂 骨间内固定及植骨融合。
女，16岁，以头晕、心慌、多汗、视物模糊入院，血 压最高达270/150 mmHg，检测儿茶酚胺显著升高。术
前扩容、降压。术后出现低血压，予去甲肾上腺素、 多巴胺治疗后血压渐平稳。检测儿茶酚胺正常。
切除肿瘤术前，要把准备工作做好。过早进入肿瘤增 加出血量，影响操作。
肿瘤切除过程要迅速，不必在此过程中过于强调止血， 肿瘤切除干净后，出血自会明显减少。
对每一例病人管后，要注意分离，保留 S3以上神经根，至少保留 一侧S3以上神经根，术后患者不会存留永久性大小便功能 障碍。S4以下神经根通常不影响 大小便功能。在S3神经 根以下整块切除肿瘤，可减少出血及减少复发。
术前根据肿瘤的大小、性质，初步判断出血量。骨巨 细胞瘤，甲状腺癌转移，出血量大。
术前准备要充分，压积红细胞，尤其注意准备充足的 血浆，估计出血量特别大时备血小板。
术前进行髂内动脉栓塞或结扎、腹主动脉临时阻断。
与麻醉师充分沟通、扩容，控制性降压。
术前建立三路甚至四路静脉通道，切除肿瘤时要把压 积红细胞，血浆准备到位，保证切除肿瘤时能大量快 速输血。
骶骨前方软组织肿块较大时，要充分认识到损伤盆腔脏 器的可能性。必要时先行前路切口，游离肿瘤前方粘连。 肿瘤切除后注意检查有无盆腔脏器损伤，一旦发现，及 时修补。
切口并发症
文献报道，切口并发症可达15.2%，皮肤坏死，血肿形成， 切口感染。
术后仰卧位，切口覆盖厚血垫，可起压迫止血功能。 持续心电监护，生命体征平稳后，间断翻身，不可过长时
骶骨肿瘤手术切除面临的问题： 血供丰富，出血量大 骶髂关节，S1切除 需行后路腰-髂固定 前方软组织肿块大时，累及盆腔脏器 骶神经损伤 切口不愈合，清创
骶骨肿瘤切除术
骶骨肿瘤切除术一概述骶骨肿瘤比较少见，包括原发性肿瘤和转移性肿瘤。
原发肿瘤中以脊索瘤最多见，其次为骨巨细胞瘤；继发肿瘤中以转移癌最多，其次为多发性骨髓瘤。
因骶骨原发或转移性肿瘤造成局部或骶神经功能障碍，将肿瘤部分切除。
骶骨肿瘤因其发生部位特殊，位置较深，早期症状轻，诊断较为困难，导致确诊时肿块巨大。
外加骶骨解剖部位复杂，前方毗邻直肠、膀胱等器官，瘤体往往血供极为丰富，容易出现切除中或切除后出血量巨大，造成各种并发症，所以手术比较困难。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全麻或连续硬膜外麻醉2.术前准备术前除拍摄普通X线片外，应做CT、MRI等项检查；行肠道清洗准备；备血；术前24～48小时，应做选择性血管造影及栓塞。
三适应证适用于原发于骶骨的骨肿瘤；周围组织肿瘤侵及或转移至骶骨者。
四禁忌证瘤体过大；在骶骨侵及骶1平面，在骶骨前面肿瘤向盆腔内突出较大，切除肿瘤及其边界不能达到广泛性切除者；肿瘤前方与盆腔脏器（如直肠、血管）粘连较重者。
盆腔内除有动、静脉外，还有异常丰富的静脉丛，围绕盆腔内壁、相互交通、术中易撕裂，且难以止血。
五手术步骤①在臀部骶、尾骨的中线做一纵行切口，切开皮肤后由中线向左右两侧游离皮瓣，将臀大肌纤维切开，向下方解剖显露肛尾韧带，将肛尾韧带横行切断后，用手指插入尾骨前间隙行钝性分离，使其与骶骨前直肠分开。
②锐性切开附着在骶骨外侧缘的骶结节韧带与骶棘韧带。
在骶骨后面解剖软组织，显露骶骨近端。
③用椎板咬骨钳在肿瘤的上界上一个骶后孔切除骶骨的椎板和棘突，使椎管充分显露。
采用咬骨钳切除骶椎。
如果骶4和骶5神经包绕在肿瘤内，又不易剥离，则可和肿瘤一并切除。
④经臀大肌纤维将负压吸引管放置在伤口内，分层间断缝合伤口。
六术后并发症1.失血性休克骶骨为中轴骨的尾端，血运非常丰富，且骶骨的前方为交织网状的骶前静脉丛，因此术中极易出血。
2.切口感染、不愈合是常见的术后并发症。
伤门并发症患者多数需要进一步手术引流、清创、二期闭合伤门。
骶骨肿瘤手术术中配合【优质推荐】
开放两条静脉通路，分别使用20号、16号套管针，保证术中及时输血、输液，密切医学教|育网搜集整理观察病人的体温、血压及中心静脉压的变化。硝普钠剂量一般为每分钟0.5～0.8μg/kg，以血压降低控制在术前血压的30%～40%，老人和有心血管疾病者应慎重，低血压时肾脏的有效循环血量减少，尿的形成减少，于0.5-1ml/kg.
2、器械护士配合
骶骨肿瘤手术应备好开腹器械和脊椎器械。前路行左下腹斜切口，切开腹壁肌肉，沿腹膜及输尿管向右侧钝性剥离，显露左侧髂内动脉，10号线结扎，游离腹主动脉，套入阻断带备用；再结扎骶中动脉，游离肿瘤前面。后路自第5腰椎至尾骨处做工字形切口，切开皮肤、逐层剥离，显露骶椎棘突，咬骨钳去除骶椎棘突及椎板，显露骶管及骶神经，手术医生仔细分清每根神经，尽量保留双侧第3骶神经，以防病人术后大小便失禁，其余神经若被肿瘤侵犯可连同肿瘤一并切除，骶骨残断表面用骨腊止血。器械护士需根据手术方法密切配合。
骶骨肿瘤手术术中配合【优质推荐】
骶骨肿瘤手术术中配合：
1、降温配合
降温前连接各种监护仪，电极用皮肤保护膜覆盖，以免浸水后脱落；冰浴时病人呈头高位，以免浸湿耳部，膝部垫高，以免因温度较低造成病人关节损伤。病人胸前及会阴处遮盖治疗巾，防止冰块直接接触皮肤而引起室颤。降温时先取小块冰在病人胸前擦试，观察病人对冷刺激的反应，病人有鸡皮疙瘩出现，证明麻醉深度不够，需加深麻醉；若病人无反应，则可降温。降温时将橡皮袋四周兜起，在病人四周放入冰水，由于病人身体大部分浸浴在冰水中，接触面积大，降温迅速，身体深部的温度开始下降缓慢，10min后下降迅速。体温下降与病人的胖瘦、体形及室温、麻醉的深度有关，因此应根据不同情况控制冰浴的时间。出浴后迅速用毛毯将水迹轻轻蘸干，避免损伤病人的皮肤。术中维持鼻咽温34℃。术中输入适量冷医学教|育网搜集整理液体，有助于维持术中低温，如输入4℃的库血1000ml/h病人的体温可下降3～6℃。术后复温时将液体和血液放入35℃水中加温，不可超过38℃，以防发生溶血及输液反应。大量输库血后因滤器内的微聚物可阻塞血流，需及时更换输血器，监测PCT、BT、CT、血气及电解质。术后复温使用电热毯，最高温度不宜超过45℃，同时在病人腹股沟、腋下、颈静脉处使用热水袋加速复温，但应注意复温时因局部组织温度较低，末梢循环差，复温过快、过高均可使局部组织烫伤，甚至坏死。变温毯是通过水箱内循环水的温度和与病人体表接触，达到降温和复温的目的，降温、复温时均受到病人与变温毯接触面积大小的影响，故速度慢。
骶骨肿瘤的手术治疗
骶骨肿瘤的手术治疗
孙进;朱爱军;姚舜华;戴志唐
【期刊名称】《现代医药卫生》
【年(卷),期】2005(021)023
【摘要】目的:探讨如何减少骶骨肿瘤术中出血以保证手术顺利完成及术后选择放疗、化疗及中西医结合治疗提高患者生存率.方法:骶骨肿瘤术时先结扎单侧或双侧
髂内动脉和骶中动脉,然后再行骶骨肿瘤的切除,术后根据肿瘤的不同类型选择放疗、化疗及中西医结合疗法.结果:患者均顺利完成手术,肿瘤达到有效清除,尽最大可能保留患者大小便功能,10例恶性肿瘤死亡3例,3年生存率为75%.结论:只要阻断骶骨主要血供,骶骨肿瘤手术就能完全顺利完成,根据肿瘤类别选择不同的后续治疗,提高肿瘤患者生存率.
【总页数】2页(P3254-3255)
【作者】孙进;朱爱军;姚舜华;戴志唐
【作者单位】淮安市第一人民医院,江苏,淮安,223300;淮安市第一人民医院,江苏,淮安,223300;淮安市第一人民医院,江苏,淮安,223300;淮安市第一人民医院,江苏,淮安,223300
【正文语种】中文
【中图分类】R6
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3.后路手术治疗原发性骶骨肿瘤18例 [J], 刘键;林明侠;王先安;林庆彪
4.骶骨肿瘤手术治疗及TSRH-3D脊柱内固定系统的应用价值 [J], 韩生寿;白文斌;王凯;严文琪
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骶骨肿瘤手术配合
一、术前准备
1、病人准备
①病人术前3天进无渣流质饮食。
②术前2天预防性应用咖啡酸等止血药。
此类药物具有降低血管通透性，提高凝血功能、缩短出血和凝血时间的作用。
③术前1天服缓泻剂。
④术前3h清洁灌肠。
术前做好病人的心理疏导，使病人以平稳的心态接受手术。
2、麻醉准备
骶骨肿瘤手术均采用全身低温麻醉和控制性降压。
通常采用冰浴法和变温毯法。
①冰浴法术前在手术床面自下而上铺电热毯、中单、毛巾被、橡皮袋、中单。
②变温毯法只铺变温毯和中单。
麻醉后行桡动脉穿刺和锁骨下静脉穿刺，监测病人平均动脉压和中心静脉压的变化，为术中降压提供可靠的依据。
术中微量泵静注硝普钠或酚妥拉明控制降压。
3、体位准备
为兼顾术中显露处理肿瘤血管(前路)，切除骶骨肿瘤的血供(后路)，病人右侧卧位，肩下垫40cm×25cm×25cm的软枕，双上肢平行置于托手架上，下腹部不做任何固定。
消毒时先将病人侧俯卧位消毒背部皮肤至右侧的腋中线，上至肩胛下角，铺无菌中单；然后病人平卧消毒腹部皮肤至右侧的腋前线，上至乳头线，铺无菌中
单；再消毒左下肢后用无菌袜套包裹。
手术时先将病人腋下的软枕向前移动10cm，使病人倾斜45°仰卧位，行前路手术；腹主动脉阻断后，再将软枕及病人向后移动20cm，使病人向前倾斜，取45°俯卧位，行后路手术。
这种根据手术的不同阶段而采取不同体位的方法，既可以使术野清晰，暴露完全，又保证术野无菌。
二、术中配合
1、降温配合
降温前连接各种监护仪，电极用皮肤保护膜覆盖，以免浸水后脱落；冰浴时病人呈头高位，以免浸湿耳部，膝部垫高，以免因温度较低造成病人关节损伤。
病人胸前及会阴处遮盖治疗巾，防止冰块直接接触皮肤而引起室颤。
降温时先取小块冰在病人胸前擦试，观察病人对冷刺激的反应，病人有鸡皮疙瘩出现，证明麻醉深度不够，需加深麻醉；若病人无反应，则可降温。
降温时将橡皮袋四周兜起，在病人四周放入冰水，由于病人身体大部分浸浴在冰水中，接触面积大，降温迅速，身体深部的温度开始下降缓慢，10min后下降迅速。
体温下降与病人的胖瘦、体形及室温、麻醉的深度有关，因此应根据不同情况控制冰浴的时间。
出浴后迅速用毛毯将水迹轻轻蘸干，避免损伤病人的皮肤。
术中维持鼻咽温34℃。
术中输入适量冷液体，有助于维持术中低温，如输入4℃的库血1 000
ml/h病人的体温可下降3～6℃。
术后复温时将液体和血液放入35℃水中加温，不可超过38℃，以防发生溶血及输液反应。
大量输库血后因滤器内的微聚物可阻塞血流，需及时更换输血器，监测
PCT、BT、CT、血气及电解质。
术后复温使用电热毯，最高温度不宜超过45℃，同时在病人腹股沟、腋下、颈静脉处使用热水袋加速复温，但应注意复温时因局部组织温度较低，末梢循环差，复温过快、过高均可使局部组织烫伤，甚至坏死。
变温毯是通过水箱内循环水的温度和与病人体表接触，达到降温和复温的目的，降温、复温时均受到病人与变温毯接触面积大小的影响，故速度慢。
2、器械护士配合
骶骨肿瘤手术应备好开腹器械和脊椎器械。
前路行左下腹斜切口，切开腹壁肌肉，沿腹膜及输尿管向右侧钝性剥离，显露左侧髂内动脉，10号线结扎，游离腹主动脉，套入阻断带备用；再结扎骶中动脉，游离肿瘤前面。
后路自第5腰椎至尾骨处做“工”字形切口，切开皮肤、逐层剥离，显露骶椎棘突，咬骨钳去除骶椎棘突及椎板，显露骶管及骶神经，手术医生仔细分清每根神经，尽量保留双侧第3骶神经，以防病人术后大小便失禁，其余神经若被肿瘤侵犯可连同肿瘤一并切除，骶骨残断表面用骨腊止血。
器械护士需根据手术方法密切配合。
3、巡回护士配合
开放两条静脉通路，分别使用20号、16号套管针，保证术中及时输血、输液，密切观察病人的体温、血压及中心静脉压的变化。
硝普钠剂量一般为每分钟0.5～0.8μg/kg，以血压降低控制在术前血压的30%～40%，老人和有心血管疾病者应慎重，低血压时肾
脏的有效循环血量减少，尿的形成减少，可能造成肾脏功能衰竭，为此应随时观察尿量，维持尿量每小时不少于0.5-1 ml/kg。
三、讨论
1、正确的输血输液
骶骨肿瘤手术范围大，术中失血多，需输入大量的库血，可能引起诸多并发症，如枸橼酸中毒、低钙血症、酸碱平衡紊乱、高钾血症、传染性肝炎。
又因库血中丧失血小板，大量输入易产生出血倾向，因此术前10天病人进行自体备血，术中行血液稀释时需维持血红蛋白在7或8 g以上。
针对每个环节的护理措施是：台上应备好各种止血物品，如：止血敷料、明胶海绵、热盐水纱垫；术中密切观察尿量、尿色的变化，及时了解术中所用纱布的量，同麻醉医生一起估计病人的出入量，并相应调节输血、输液量的速度。
2、控制血压
术野积血可使病灶及周围的组织解剖关系辨认不清而增加手术的难度，因此减少术中失血，为手术提供便利的条件，保障病人的安全，是此类手术的关键问题之一。
解决的手段主要是术中控制性降压，通常采用药物和吸入安氟醚使血压下降。
在满足手术的前提下，防止血压下降过快，以维持有效组织灌注，肿瘤切除后应停止降压，使血压回升到原来水平，充分止血，以免术后继发出血。
术后搬动病人时应注意观察病人的血压及引流袋的引流量，及时补充血容量。