皮神经营养血管皮瓣

皮神经营养血管皮瓣的应用进展张旭东1,张琳西1,李迎春2 综述马显杰1,郭树忠1 审校（1. 第四军医大学西京医院整形外科陕西省西安市 710032； 2.山西长治钢铁公司职工医院）皮神经营养血管皮瓣是20世纪90年代初由Bertelli[1]和Masquelet[2]等通过对人体四肢皮神经血供的显微解剖，证实“皮肤血供部分依赖于皮神经血供”的观点后，首创的一种链型皮瓣。

这种皮瓣的血供可靠，有重建感觉的条件，可顺行、逆行移位，有的部位可进行远位游离移植，近年来临床应用的术式颇多，研究发展较快。

本文就该皮瓣的血供、种类等的研究资料进行总结，供广大医务工作者参考。

1 该类皮瓣的血供规律和皮瓣成活的血供基础一般认为皮神经干的血供来源是多源性节段状分布，并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干。

进入皮神经干的供血渠道顺序依次为：节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网。

不同神经其节段动脉的来源不同，也可同时有多个来源，即可为肌肉穿支、直接皮支，也可为四肢和躯体主干血管的直接分支。

依此，Taylor[3]将人体皮神经血供分为2类：主要动脉型，此型节段动脉口径大，其主干与皮神经相伴行距离较远；血管网型，动脉网由皮神经周围节段性横向小动脉分支相互吻合而成，即Bertelli所定义的神经旁营养血管。

上述血管通常为2条静脉夹持1条动脉相伴行。

节段动脉向皮神经发出多支营养动脉，营养动脉在外膜的位置，又发出上行支和下行支，即所谓的外膜动脉，这些外膜动脉互相组成链状吻合，保证皮神经干有较大侧副循环潜力。

外膜动脉进一步在神经外膜、神经束膜和神经内膜发出微血管，这些微血管分布稠密，侧副循环代偿能力很强，也形成丰富的纵行链状吻合。

此外，节段动脉和营养动脉还向周围皮肤筋膜发出许多分支，并与邻近的皮肤筋膜血管间有丰富的吻合交通联系，这是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。

Gurunluoglu[4]通过对皮瓣血运实验研究，显示皮神经营养血管皮瓣具有确定的供血系统，此类皮瓣血运与浅筋膜有密切的关系, 通过筋膜向皮肤的广泛穿支，是保留皮瓣血运延伸的条件。

由于皮神经营养血管的血运与筋膜关系密切，其切取时类似筋膜皮瓣，特别是在小腿，包含了部分筋膜，因此Coskunfira[5]认为,皮神经营养皮瓣还可命名为皮神经营养血管-筋膜皮瓣。

两条纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。

Dogan[6]通过对隐神经血供的研究发现此类皮瓣血供由内外侧血管丛共同提供，虽然外侧血管丛更重要，但是也不能单独的提供丰富的血运。

2 该类皮瓣的优点Costa-Ferreira A[7]认为这种皮瓣旋转角度较大，多数供区可直接关闭，没有牺牲主干血管和神经，皮瓣耐受力好，切取快捷、容易，血供可靠。

主要的缺点是供区瘢痕增生。

Touam[8]通过对比皮瓣切取后温痛觉丢失和出现时机、皮瓣的外观和溃疡发生率等，认为皮神经营养血管皮瓣优于筋膜皮瓣，甚至对虚弱的患者，效果也较好，他认为在治疗时皮神经营养血管皮瓣应为首选，筋膜瓣仅在皮神经营养血管皮瓣不适合治疗时才可应用。

对于糖尿病和脉管炎患者，Yildirim S[9]和Mak[10]运用皮神经营养血管皮瓣修复缺损亦获得了良好的效果。

他们认为由于其不牺牲主要的外周血管，对于外周血运差的患者可能是一种好的选择方法。

Isenberg[11]通过临床观察，发现逆行皮神经营养血管皮瓣在老年人中应用的安全性和可行性非常好。

这些都说明皮神经营养血管皮瓣适应证较其他皮瓣广。

具有确定的神经分布也是皮神经营养血管皮瓣的一大优势。

Bertelli[12]运用前臂内侧皮神经营养皮瓣修复乳晕缺损，局部获得了良好的感觉。

由于皮神经束支成分较单纯，陈辉[13]运用端侧神经吻合技术修复缺损，局部皮瓣获得了较好的感觉。

通过对皮神经营养血管皮瓣的神经感觉恢复的研究，其应用范围将越来越大，这是其他皮瓣所无法比拟的。

3 皮瓣设计和应用中的几个问题3.1 皮瓣的设计：由于皮神经营养血管皮瓣血供的特点，蒂部的位置应依缺损区的位置和大小而定，原则上可设计在皮神经浅筋膜行程中的任意一点。

如设在原来动脉浅出点处，血管口径及可切取的皮瓣面积均较大，且血运恒定；另外皮神经营养血管皮瓣既可以设计成顺行皮瓣，也可以设计成逆行皮瓣。

虽然皮神经营养血管皮瓣的血供机理主要是神经旁血管提供，但是不同的神经营养血管皮瓣，其具体血供又有差别，王绥江[14]通过对前臂皮神经、皮神经营养血管与浅静脉的关系和临床意义的解剖学研究发现，前臂内侧皮神经全程由神经旁血管供血，宜设计成皮神经旁血管筋膜蒂岛状皮瓣；而外侧皮神经除有神经旁血管供血外，尚有主要动脉，故可设计为尺动脉下端肌间隙支的浅出点为蒂的动脉蒂岛状皮瓣。

因此，需要加强对皮神经血供个性的认识，明确其血供类型和特点，更好的指导临床。

3.2 岛状皮瓣的宽度和深筋膜的关系：由于神经旁营养血管与皮神经之间有一定的距离，因此在设计岛状皮瓣时要保留一定的蒂宽，一般蒂宽至少应达1.5～3.0cm。

但王绥江[14]认为现报道的皮神经营养血管皮瓣中，此二者之间的距离多在0.4cm，最远不超过0.6cm，因此不要拘泥于此原则，应视皮瓣大小作适当的调整，以不小于皮瓣宽度的1/2而又较皮瓣稍窄为宜，以避免皮瓣转移后因蒂部过宽影响外观。

Bertelin[15]认为皮神经营养血管皮瓣由皮神经内外血管共同供血，深筋膜对其成活影响不大；但是Gurunluoglu[5]、Coskunfirat[6]、周礼荣[16]等广大国内外学者认为此类皮瓣血运与浅筋膜有密切的关系，通过筋膜向皮肤的广泛穿支，是保留皮瓣血运延伸的条件，因此皮瓣应该包含深筋膜，这不但便于操作，而且加强了皮瓣的血供。

3.3 浅静脉在皮神经营养血管皮瓣中的作用：目前此类皮瓣的静脉回流确切机制尚不清楚，需进一步研究。

Bertelin[16]观察到多数皮神经旁有两条伴行静脉直接流入皮肤浅静脉，有时也流入深静脉。

钟世镇[17]等研究手背细小动脉，发现无伴行静脉，血液经浅静脉回流；亦有人认为逆行岛状皮瓣主要通过浅静脉逆向呈迷宫式回流。

周礼荣[17]等广大学者主张在设计皮神经营养血管皮瓣时带上附近的浅表静脉，认为有利于静脉回流，Chai YM[18]也运用显微外科技术把皮瓣血管和供区表浅血管吻合，大大促进了静脉回流，提高了皮瓣的存活率和皮瓣可切取的范围。

但展望[19]等认为皮神经营养血管的动脉压力低，带上浅表静脉反而容易引起血液逆流，皮瓣肿胀，不利于皮瓣存活；张世民[20]等也不赞成在皮瓣蒂部保留浅静脉。

Nakajima[21]对四肢浅静脉及皮神经进行研究，发现四肢浅静脉和皮神经一样，也有其自身的营养血管系统，即沿皮神经干有纵行的皮神经旁血管网和皮神经干内血管网，沿浅静脉旁也有纵行的浅静脉旁血管网及浅静脉壁血管网。

因此他认为，同时包含了皮神经营养血管及浅静脉的皮瓣，其血供比较可靠。

傅小宽[22]依此原理，运用逆行静脉-皮神经营养血管皮瓣满意地修复了腕、手背部、踝周及足后跟软组织缺损。

为临床上运用浅静脉提供了一定的依据，但是浅静脉对皮神经营养血管皮瓣的影响需进一步观察，以便更好的指导临床实践。

4 几种常见皮神经营养血管皮瓣的应用4.1 前臂内侧皮神经营养血管皮瓣：前臂内侧皮神经营养血管皮瓣的营养动脉来源于肱动脉、尺动脉、骨间返动脉和骨间后动脉的皮肤穿支动脉，其中较恒定者有尺侧下副动脉皮支、尺侧返动脉肌皮支、尺动脉中段肌间隙支和尺动脉下段肌间隙支。

上述各穿支在脂肪组织及深筋膜表面均有丰富的吻合。

在浅筋膜内，穿支分布在皮神经侧旁0.4cm内形成纵行链状吻合（神经旁血管），由神经旁血管分支进入皮神经。

4.2 前臂外侧皮神经营养血管逆行皮瓣：前臂外侧皮神经营养血管皮瓣的营养血管源于肱动脉末段皮动脉、桡动脉肌间隔支、肌皮支和直接皮支。

其中肱桡肌内侧肌间隔皮动脉以主干形式与皮神经伴行并直接分支营养皮神经，肘窝外侧皮动脉、肱桡肌肌皮动脉、桡动脉显露部分大的皮支则先分支形成神经旁血管，再由神经旁血管分支营养皮神经。

其轴心线为肱骨外上髁肱二头肌腱外侧与桡骨茎突的连线上。

4.3 隐神经营养血管皮瓣：隐神经由膝降动脉的分支伴行，从膝至踝上均位于皮下组织内。

隐神经营养血管发出5～6个皮支支配小腿内侧皮肤，其营养血管与胫后动脉有2～7个吻合支。

其轴心线位于在膝内侧正中作一平行于下肢的轴线上。

4.4 腓浅神经营养血管皮瓣：腓浅神经是胫总神经的分支，其在行程中接受胫前动脉的穿支血管营养，在腓神经的下段，腓动脉的前穿支（外踝上动脉）也发出分支参加腓浅神经营养血管丛。

4.5 腓肠神经营养血管皮瓣：腓肠神经的血供主要有腘窝中间皮动脉，腓肠肌支穿支、腓动脉肌间隔支。

这些血管构成广泛的皮神经血管丛，通过与筋膜、皮下、皮肤血管网丰富的吻合供应小腿后侧皮肤。

轴心线为腘窝中心点至外踝内侧缘连线。

4.6 其他：除以上的几种常用的皮神经营养血管皮瓣外，目前已发掘的还有股后皮神经营养血管皮瓣,大腿内侧皮神经营养血管皮瓣，足底内侧皮神经营养血管皮瓣,桡神经浅支营养血管皮瓣、尺神经手背支营养血管皮瓣等，证实了每一条皮神经均有一条伴行营养血管，并发出分支营养皮肤的观点，随着皮神经应用解剖的发展，必将有更多的皮神经营养血管皮瓣应用于临床。

5 皮瓣研究的发展趋势——局部血管网络的研究和新型皮瓣的发掘随着对皮瓣研究的深入，特别是神经营养血管皮瓣的发掘，人们通过对其血运的研究，发现身体的主干血管及其分支和交通支之间存在着丰富的吻合支，这些吻合支之间在局部形成了一个错综复杂的吻合网络，以确保皮瓣的存活，不同类型的皮瓣之间重叠非常多；同时，Lamberty[23]认为由于深筋膜皮瓣的良好血供，打破了顺行皮瓣比逆行皮瓣绝对可靠的观念，各种逆行神经营养血管皮瓣的运用，也证明了这一观点。

依据这些解剖原理，通过对局部血供进行模拟分区，设计不同类型的皮瓣和复合皮瓣，为带蒂皮瓣转移修复缺损提供依据，并克服不同皮瓣单纯移植时的缺陷。

Ballmer FT[24]通过研究内踝网络系统，发现在内踝部位，内踝前动脉、内踝后动脉、胫前动脉和胫后动脉的其他小分支、足底内侧动脉、跗内侧动脉和隐动脉的分支之间吻合形成了丰富的血管网，可设计不同的皮瓣。

钟志刚[25]通过研究小腿下段及足部动脉吻合网结构的解剖，把小腿下段和足部分为外踝、踝前足背区、踝后足跟区、足底区等4部分，在不同的区域有其不同的血管网络，可形成不同类型的各型皮瓣。

柴盖民[26]等通过对小腿局部解剖的研究，建立了以腓动脉终末穿支为蒂腓肠神经营养血管皮瓣，使皮瓣的可切取面积大大超过了单纯以腓动脉终末穿支为蒂的外踝上皮瓣，也克服了单纯以腓肠神经营养血管皮瓣切取时造成的蒂部臃肿、回流障碍的并发症。