浅谈椎动脉支架术后再狭窄

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在本组患者中 １８7 例（ 7９. ９１％ ）再狭窄发生于术后 １2 个月内，这可能与内膜增生多集中在该时间段有关 。 支架内再 狭窄形成的因素有很多，有学者认为，椎动脉起始段的解剖结构和 组织学特点可能与再狭窄高发生率有直接的相关性 。 与冠状动 脉和肾动脉开口处的血管一样，椎动脉起始段的血管壁具有大量弹 性蛋白和平滑肌，置入支架后会产生较大的回缩力，而且椎动脉起 始段的斑块一般很光滑、坚硬且很少出现溃疡 。 这些特点增加 了支架置入的难度。 椎动脉起始段血管的直径与再狭窄也有相关 性，直径小的血管，回缩力较大。Ｌｅdｅrｍａn 等 研究发现， 直径 ＜4. ５ ｍｍ 的血管再狭窄率为 3６％ ，而直径 ＞4. ５ ｍｍ 的血管再狭窄率只有 １2％ 。 对本组患者术后再狭窄的多 因素分析显示结果，术后血管直径每增加 ０. １ ｍｍ ，术后再 狭窄发生率的危险度降低 ５3. ８％ （ P ＜０. ０１ ）。
血管内治疗过程 患者或家属术前均签署手术同意书。 术中常规心电监护，根据患者 情况大多数采用局部麻醉，少数采用全身麻醉。 患者能够配合时采 用局部麻醉，便于监测患者神经功能状况。 经股动脉穿刺成功后置 入 ５ Ｆ 鞘，全身肝素化（每千克体质量 ０. 7５ ｍｇ ），使活 化凝血时间为 2５０ ～3００ ｓ ，取“猪尾”及 ５ Ｆ 单弯导管 行全脑 ＤＳＡ ，评估造影结果，明确责任血管。 撤出造影管，将 ５ Ｆ 动脉鞘换成 ６ Ｆ 鞘，将导引导管置入患侧锁骨下动脉，在 微导丝的指引下，将所选支架置于椎动脉起始段狭窄部位并释放复查 造影，观察颅内血供改善情况。 根据病变具体情况选用不同支架 ， 手术完毕，保留动脉鞘，自然中和肝素，返回病房。
在冠状动脉支架中，金属裸支架的置入能明显改善经皮冠状动脉成形 术后，血管弹性回缩及血管壁夹层动脉瘤的不良影响，但并不能抑制 血管损伤后内膜的增生，支架内再狭窄发生率很高。 药物洗脱支架 的应运而生，可以有效地抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖 ，抑制 内膜的过度增生，显著降低支架内再狭窄的发生率。 正因为有冠状 动脉支架的研究结果，关于使用药物洗脱支架预防椎动脉起始段支架 内再狭窄的研究也越来越多，药物洗脱支架再狭窄的发生率为 4. 3 ％ ～ 2１. ０％ 。 研究显示， 47 例患者接受药物洗脱支架术后 ，平均随访 2８. 3 个月（ １2 ～ ６８ 个月），术后卒中发生率 为 4. 2％ ，有效降低了卒中的发生率；通过 ＤＳＡ 随访 3８ 例 （平均随访 １６. 3 个月）后，显示再狭窄发生率仅为 ５. 3％ 。 本研究采用多因素分析比较药物洗脱支架与金属裸支架，显示再狭窄 风险差异有统计学意义
随访 患者接受支架置入术后 3 、 ６ 、 １2 、 24 个月进行门诊随访，采用超声检测技术。 此后每 年 １ 次随访，其中术后再狭窄定义为随访期间 血管超声示血管狭窄率 ≥５０％ 。
单因素分析结果 单因素分析显示，再狭窄组高血压的发生率显著高 于未再狭窄组，差异有统计学意义（ P ＝０. ０3 ０ ）；再狭窄组金属裸支架构成比明显高于未再 狭窄组（ P ＝０. ００１ ）；再狭窄患者术后血 管直径明显低于未再狭窄患者直径（ P ＜０. ０ １ ）。
纳入标准：（ １ ）经 ＤＳＡ 证实单侧椎动脉 狭窄率≥7０％ ，并且另一侧纤细或闭塞； （ 2 ）单侧椎动脉狭窄率 ≥7０％ ，有后循环 缺血症状； （ 3 ）双侧椎动脉起始段狭窄，狭窄率 ≥7０％ ，药物治疗无效。 排除标准：椎动脉病变近端或远端多发性重度狭 窄或闭塞患者。
资料采集 按照纳入和排除标准，经本中心病例数据库搜集数据 ，并记录基本资料信息（包括年龄、性别）、合并症 （包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）、手术 相关信息（手术日期、侧别、支架类型及型号、术后 血管直径）以及并发症等数据。术前常规对患者行血 常规、凝血功能、生化等实验室检查以及颈动脉超声 、经颅多普勒超声（ TCＤ ）、头部 ＭＲＩ 和全脑 ＤＳＡ等影像学检查。
对象与方法 对象 回顾性分析 2００６ 年 １ 月至 2０１2 年 １2 月在某医院神经 外科收治的椎动脉起始段狭窄患者共 74９ 例，其中 2６ 例患者 同时行双侧治疗，各以 2 例单独病例进行计算。 实际统计为 77 ５ 例，其中男 ６６０ 例，女 １１５ 例；年龄为 34 ～８５ 岁 ，平均（ ６4 ± ９ ）岁。 根据支架内是否发生再狭窄，分为再 狭窄组 234 例和未再狭窄组 ５4１ 例。本组患者 １2６ 例发生 后循环卒中， 4０ 例无症状， ６０９ 例短暂性脑缺血发作（ T ＩＡ ），症状包括眩晕、步态异常、跌倒、复视、共济失调、肢 体无力等。 合并症有：高血压 ５73 例，糖尿病 2６3 例，高脂 血症１６2 例，冠心病或心肌梗死 １８５ 例。
最后结论!!
术后血管直径越小，越容易导致术再 狭窄，药物洗脱支架能有效预防支架 置入后椎动脉再狭窄。 建议根据患 者病情尽量选用药物洗脱支架，以预 防再狭窄的发生。
另一种观点
既往研究报道，椎动脉起始部位支架植入术 后再狭窄发生率为0．06％一43．00％[2]。本 研究74例患者中，21例再发狭窄，发生率为28 ．38％，与多数研究报道接结果接近。张英谦 等[31认为，椎动脉原始内径小以及吸烟是支 架植入术后发生再狭窄的独立影响因素。
浅谈椎动脉支架术后 之再狭窄
张明杰 2016-05-18
文献回顾
椎动脉起始段支架置入术已被证实治疗椎动脉起始段狭 窄是安全和有效的。美国心脏病联合会卒中预防指南推 荐，对于症状性颅外段椎动脉狭窄，当药物治疗无效时 ，可选择血管内治疗。虽然颅外段椎动脉支架置入术的 死亡率较低，但在椎动脉起始段置入支架再狭窄发生率 很高，目前这一问题仍未得到有效的解决。 本研究通 过分析导致椎动脉起始段再狭窄的危险因素，以期改进 椎动脉起始段支架治疗技术，降低再狭窄的发生率。
总结：
1.吸烟是椎动脉支架术后再狭窄的独立风险因素； 2.椎动脉管腔细小； 3.裸支架； 4.未规律口服抗血小板药物； 5.高血压，高血脂，糖尿病等基础疾病； 6.支架术后残余狭窄； 7.椎动脉狭窄合并颈内动脉狭窄者术后再狭窄风险较高 。
多因素分析结果 多因素分析显示，术后血管直径每增加 ０. １ ｍｍ ，术后再狭窄率的危险性减少 ５3. ８％ （ P ＜０. ０１ ；药物洗脱支架与金属裸支架 相比，再狭窄风险明显降低。
讨论 颅外段 ＶＡＯＳ 的术后并发症发生率虽较低，但再狭窄率高 达 １０％ ～ ６7％ ，显著高于颈内动脉的６％ ～１６％ 。 一项3００ 例椎动脉近端狭窄支架治疗的系统回顾结果显示 ，平均随访 １2 个月后再狭窄发生率为 2６％ 。 Ｌａnｇwｉ ｅｓｅr 等 分析了3５ 例患者置入 4０ 枚椎动脉支架，发现 23％ 的患者发生再狭窄。 Ａｌｂｕｑｕｅrｑｕｅ 等 研究 了 33 例患者 ＶＡＯＳ 术后再狭窄，再狭窄发生率（狭窄率 ＞５０％ ）为 43. 3％ 。 症状性椎动脉或颅内动脉的支架治 疗（研究报道， ＶＡＯＳ 再狭窄发生率为 ６7％ 。 因此， 支架内再狭窄的问题亟待解决。
华扬等认为与术后残余狭窄、裸支架是再狭 窄的危险因素，服用降脂类药物是其保护因 素。主要是由于药物支架带有抗炎、抗凝、 抗过敏以及抗增生药物，置入体内后能够持 续、缓慢地在病变部位释放药物成分，提高 病变局部药物浓度，从而预防再狭窄的发生 。
观点： 椎动脉起始部位支架植入术后存在较 高的再狭窄发生风险，且多见于术后 6个月左右，合并颈内动脉狭窄是发 生再狭窄的独立危险因素，且可能与 使用裸支架、吸烟、合并高血脂、 术前后循环不足等有关。
吸烟可影响凝血功能、脂蛋白代谢以及内 皮细胞功能，从而加速动脉粥 样硬化的形成，增加再狭窄风险。但本研 究中并未见吸烟与再狭窄之间存在明显关 系，可能与本研究样本量较少有关。
杨剑文等H：研究表明，是否规范使 用抗血小板聚集药物以及植入支架类 型与再狭窄的发生密切相关。本研究 所有患者术后均规范使用抗血小板聚 集药物进行治疗，排除了其对再狭窄 的影响。