神经精神性狼疮
Wernicke脑病样神经精神性狼疮一例
ｍｍｏＩ／Ｌ。氯１０９．２ ｍｍ０１／Ｌ，钙１．９３ ｍｍｏｉ／Ｌ；红细胞沉降
ｍｍ／ｌ
率（ＥＳＲ）２６
ｈ；Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）１．００ ｍｇ／Ｉ．；抗核抗体
（ＡＮＡ）１：１０００＋颗粒型，抗ＳＳＡ抗体（＋），抗ＳＳＢ抗体（＋）；Ｃ３
７００
ｍｇ，Ｉ。，Ｃ４ １２１ ｍｇ／Ｌ；尿蛋白定量（２４ ｈ）８６８．５ ｍｇ；头颅磁
１０
ｗｅｒｎｉｒｋｅ脯病．建议治疗后复查。②头颅ＭＲＡ末见异常。再
次腰椎穿刺，脑脊液压力１３０
ｍｍ
Ｈ，Ｏ，脑脊液常规及生化未
见异常。遂予甲泼尼龙针８０ ｍｇ静脉滴注，２ ｄ后，患者意识 障碍无明黟好转。神经科会诊意见：考虑Ｗｅｒｎｉｃｋｅ脑病口丁 能性大，建议大剂量维生索Ｂ１治疗。遂减少甲泼尼龙针为
尽管该例患者本院神经科和影像科均考虑诊断ｗｅｍｉ。。ｋｅ 脑病，但综合分析存在许多不支持点：①患者已戒酒２年，较
万方数据
・３５８・
主堡恩堡瘟堂盘查２Ｑ鲤生』旦签１３鲞笠５翅￡ｈ边』基ｈ￡女幽！丛，丛鲤２Ｑ螋，ｙ吐１３，盟Ｑ：』
难解释为何此次神经精神症状加重发生于戒酒后；②患者
２００７年２月首次发病就有复视及共济失调，经联合使用激 素、ＣＴＸ和ＭＭＦ治疗后患者上述症状好转，即说明至少当时 其复视及共济失调可用ＮＰＳＬＥ来解释。另外，本例患者经减 量使用激素，加用大剂量维生素Ｂｌ治疗后，其症状、体征改 善不明显，甚至有加重倾向，尤其患者眼外肌麻痹无改善与 文献报道不符，故其诊断较难成立。 综合以上分析，认为诊断“ＮＰＳＬＥ”成立。ＳＬＥ受累的靶位 极其广泛，理论上可引起机体任何部位的损伤，其引起任何
都位的中枢或外周神经脱髓鞘病变完全可能，因而完全可能
出现眼外肌麻痹、精神障碍ｉ共济失调，患者使用大剂量激 素、丙种球蛋白、鞘内注射及ＣＴＸ治疗后症状明显减轻，均支 持患者存在ＮＰＳＬＥ活动。
1例系统性红斑狼疮合并神经精神狼疮个案护理
1例系统性红斑狼疮合并神经精神狼疮个案护理系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是自身免疫性疾病的典型代表，多种自身抗原抗体复合物的形成和由此导致的多系统免疫炎症损伤是SLE的基本特征[1]。
当疾病累积到中枢神经系统时, 病人表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍或为幻觉等各种精神障碍症状, 称为SLE合精神狼疮(NP-SLE) [2]。
狼疮脑症状包括急性狂乱状态、焦虑症、认知功能障碍、情感障碍和精神病等,致残率、再发率高,严重影响患者生活质量[3-4]。
2020年12月22日,我科收治1例系统性红斑狼疮合并神经精神狼疮患者,经积极治疗及护理，患者病情好转。
现报告如下。
关键词：系统性红斑狼疮；神经精神狼疮；个案；护理1.资料与方法1.1临床病例车某某，女性，21岁，患者家属代诉患者2020年10月份开始无明显诱因下出现双眼睑浮肿，双上眼睑、鼻部红斑，无下肢水肿、发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、口干、眼干等不适，11月30日至我院皮肤科就诊，考虑过敏性皮炎，予抗过敏治疗无好转。
逐渐出现活动后气促，伴咳嗽、咳痰，并出现双下肢水肿，平睡时气促加重，坐起后减轻。
经我科医生会诊后，考虑系统性红斑狼疮，于2020年12月22日收入我科治疗，入院查体：T：37.6℃，P:115次/分，BP:163/116mmHg，R:26次/分，实验室检查： B型钠尿肽前体测定5586.00pg/ml。
抗人球蛋白试验阴性，补体C3 0.27g/L，补体C4 0.11g/L，抗核抗体测定阳性，抗双链DNA抗体阳性，ENA抗体谱:抗ScL-70抗体阳性，抗核小体抗体弱阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性。
抗双链DNA抗体149.00IU/mL。
患者诊断系统性红斑狼疮明确，予甲泼尼龙40mg qd抗炎控制病情，予人免疫球蛋白注射液20g qd（23/12-25/12）封闭抗体提高免疫力，予哌拉西林他唑巴坦抗细菌、伏立康唑抗真菌，予输人血白蛋白、利尿、护肝、补钙等治疗，患者12月24日下午出现胡言乱语，烦躁不安，考虑神经精神狼疮可能性大，予停用伏立康唑，改为米卡芬净抗真菌治疗，复查血肌酐进行性升高，多浆膜腔积液增多，病情进展加重，于12月25日转重症医学科进一步治疗。
神经精神性狼疮ppt课件
其他对症治 疗
护理措施
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安 全
(1)全面评估患者安全隐患：评估内容包括：临床症状，尤 其是癫痫、精神异常等表现；药物相关安全隐患，如免疫抑 制剂所致副作用观察，大剂量激素冲击后感染风险评估；患 者家属相关疾病知识和支持情况等。
(2)癫痫的安全护理：掌握癫痫发作的前驱表现，保持安静 的治疗环境，积极配合药物治疗，其次备齐各类急救物品， 以便在患者发生大抽搐时确保气道通畅，防止咬伤及舌后缀。 (3)积极预防感染：①加强基础护理，如皮肤清洁、口腔护 理。②积极配合支持治疗，给予患者使用丙种球蛋白，可提 高患者对感染的抵抗力，调节免疫功能。③预防医源性感染： 宜将该类患者与感染患者相对隔离，医务人员充分做好消毒 隔离措施。
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1999年ACR提出的神经精神狼疮分类标准
实验室及其他检查
实验室 检查
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脑脊液检查是诊断NPSLE最基本、最重要的检查 血清免疫学检查：抗磷脂抗体可作为预测神经精神事件的重要 因素，对有神经精神症状的SLE患者，应被作为常规检查。 明确SLE有无脑损害 根据影像学表现分型，对NPSLE进行定位、定性诊断及对更早 更成功地治疗干预和预后的改善有着积极的意义。 不具备特异性，但其异常程度与临床表现有着密切的关系，能 直接反映脑细胞功能状态。 对病情变化、治疗的观察起到一定的作用。
偏瘫
癫痫
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临床表现
神经精神性狼疮分类标准
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1急性炎性脱髓鞘性多 神经病 2 无菌性脑膜炎 3 自主神经紊乱 4 脑血管疾病 5 脱髓鞘综合症 6 头痛 7 单神经病（单发/多 发） 8 运动失调（舞蹈病） 9 重症肌无力
医学ppt课件神经精神性狼疮NP
识，积极配合医生的治疗和建议。
04
实
ANA是NP的标志性抗体，高滴度ANA与NP的发病密切相关。
抗双链DNA抗体（dsDNA）
dsDNA抗体与NP的活动性和严重性相关，可作为疾病监测和预后评估的重要指标。
抗神经元抗体
如抗NMDA受体抗体、抗AMPA受体抗体等，这些抗体的存在与NP的神经系统症状有关。
02
神经系统受累表现
头痛、癫痫等神经系统症状
头痛
神经精神性狼疮患者常出 现头痛，表现为持续性或 间歇性钝痛、胀痛或刺痛， 可伴有恶心、呕吐等症状。
癫痫
部分患者可出现癫痫发作， 表现为意识丧失、肢体抽 搐、口吐白沫等症状。
其他神经系统症状
如认知障碍、情感障碍、 行为异常等。
脑脊液检查异常表现
脑脊液蛋白升高
心理评估与干预措施
心理评估
通过专业的心理评估工具和方法， 对患者的精神状态进行全面评估， 确定症状的严重程度和影响范围。
心理干预
根据评估结果，制定相应的心理干 预措施，如认知行为疗法、家庭治 疗等，以改善患者的精神症状和提 高生活质量。
预防措施
针对可能出现的精神症状，采取相 应的预防措施，如避免过度劳累和 精神压力，保持良好的生活习惯和 心态等。
发病机制
NP的发病机制复杂，涉及遗传、环境、 免疫等多个方面。其中，自身免疫反应 导致的血管炎和神经元损伤是主要的病 理生理过程。
临床表现及分型
临床表现
NP的临床表现多样，包括头痛、癫痫、认知障碍、精神症状等。根据受累部 位不同，可分为中枢神经系统受累和外周神经系统受累两大类。
分型
根据临床表现和受累部位的不同，NP可分为多种类型，如弥漫性脑病、脑血管 炎、脑膜炎/脑炎、脊髓炎等。
2021神经精神性狼疮研究现状(全文)
2021神经精神性狼疮研究现状（全文）系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫性疾病的典型代表，多种自身抗原抗体复合物的形成和由此导致的多系统免疫炎症损伤是SLE的基本特征。
神经精神性狼疮（NPSLE）是SLE累及中枢（脑或脊髓）或外周神经系统的表现，症状包括癫痫、精神错乱、认知异常以及严重的焦虑、抑郁等情绪异常。
NPSLE的发病机制尚不明确，可出现在SLE病程中的任何阶段，大部分发生在SLE初发阶段，约50％的患者在患病前2年发生，是SLE预后不良的主要因素之一。
NPSLE在人群中的发病率目前尚不清楚，有研究估算，5％~20％的SLE患者最终会发展为NPSLE。
01 发病机制NPSLE的发生与脑屏障的破坏、抗磷脂抗体（APL）相关血栓的发生、血栓性微血管病的发生、自身抗体和细胞因子介导的炎症反应及脑内固有免疫的激活密切相关。
磷脂抗体相关的血栓和血栓性微血管病是部分NPSLE发生的主要机制。
而在血栓相关的机制之外，脑屏障结构和通透性的增加对NPSLE的发生具有关键作用。
在脑屏障功能受损的前提下，多种自身抗体如N－甲基－D－天冬氨酸抗体（NMDA）、抗核糖体P蛋白抗体（anti－P）、抗Ro－52抗体、抗水通道蛋白4抗体（AQP4）、抗内皮细胞抗体（AECAs）、抗微管相关蛋白2抗体（MAP－2）和抗上池蛋白（suprabasin）抗体，均与NPSLE的发生密切相关。
NPSLE患者脑脊液中可以检测出多种炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）－α、干扰素（IFN）－γ、白细胞介素（IL）－6、IL－8、B细胞活化因子（BAFF）等，也提示炎症反应在NPSLE发生过程中起到的关键作用。
在脑固有免疫方面，有研究发现SLE模型（MRL/lpr）小鼠脑内存在小胶质细胞过度活化，阻断小胶质细胞的活化可以减轻小鼠的神经精神症状。
02 临床表现NPSLE的临床表现复杂，异质性很强。
临床需将血栓相关的NPSLE 与其他类型区分开，同时也需要将与疾病活动密切相关的NPSLE与慢性损害导致的神经精神症状区分开。
SLE
感染患者 70%
27.29 2.27 1.34
NPSLE患者 12%
15.43 3.69 0.8
30
25
20
15
10
5
0
压力
糖
蛋白
NPSLE 感染
通过CSF常规检查可以初步做出判断，但 需指出，感染及NPSLE患者均有不典型 者，单凭CSF常规不足以明确诊断
CSF细菌学检查 特异性高，但敏感性差，所需时间长
APS所致的神经精神狼疮患者，多发血管 梗塞症状
中等剂量的激素 抗血小板药物 抗凝药物
成果特点
规范了神经精神狼疮的诊治流程。 建立了完善的神经精神狼疮诊断流程 联合应用脑MRI、CT、EEG等诊疗手段
提高神经精神狼疮诊断的敏感性，减少 确诊所需时间。
个性化治疗为基础 规范化治疗方案 减少了并发症 提高治疗成功率。
我科共收治SLE合并神经精神系统损害共94例 其中确诊NPSLE68例；感染25例；其他原因1例
诊断准确率达98%
7% 14%
6% 1%
NPSLE
结核性脑膜炎
隐球菌性脑膜炎
其他感染
72%
其他
及时的鉴别诊断
诊断是治疗的基础 早期明确诊断可以争取时间，改善预后
全面准确的病史资料分析 及时的实验室检查 相关的影像学检查 丰富的临床经验
成功的治疗
我科NPSLE治疗有效率达94%
提出个性化、规范化治疗 不同病情，治疗策略不同
轻度至中等度损害的患者 以精神症状为主的患者 无明显进行性器官损害的患者
1-2mg/kg.d强的松 适当的抗精神病
适当的神经系统药物
429-欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年神经精神性狼疮的治疗
学术动态欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2010年神经精神性狼疮的治疗建议李春穆荣神经精神性狼疮（NPSLE）的诊断和治疗一直是风湿科医生面临的挑战，缺乏特异性的诊断手段、有循证医学证据的治疗方案不足、预后难以评估等是至今尚未解决的问题。
有鉴于此，EULAR通过Pubmed及Cochrane系统评价数据库检索2009年1月前发表的全部英文文献，在此基础上结合25个中心23名风湿病学及精神病专家、1名临床流行病学专家及1名研究人员的意见制定了神经精神性狼疮的治疗建议，为NPSLE的治疗提供了依据。
该建议于2010年12月在Ann Rheum Dis杂志正式刊出（2010,69:2074-2082）。
在此，我们将其中的主要内容摘录为下表，以飨读者，希望对医生的临床工作有所裨益。
表1 EULAR神经精神性狼疮(NPSLE)—总体治疗建议建议内容证据水平推荐等级评分1患病率：神经精神事件可以出现在SLE诊断之前、同时或之后，但常（50%～60%）发生在SLE 诊断后的第1年，40%～50%发生在疾病活动期。
2 B 8.22累积发病率：常见（5-15%）表现包括：脑血管病(CVD)和癫痫；相对少见（1%～5%）：严重认知功能障碍，严重抑郁，急性精神错乱状态（ACS）和周围神经异常；罕见（<1%）：精神异常，脊髓炎，舞蹈病，颅神经病变和无菌性脑膜炎。
2 B 8.43高危因素（≥5倍）：SLE疾病活动度，既往严重NPSLE表现（特别是认知功能障碍和癫痫）和抗磷脂抗体（特别是CVD，癫痫和舞蹈病）等。
2 B 9.14SLE患者新出现不能解释的神经系统症状或体征，最初的诊断性检查同出现相同症状的非SLE患者。
2 D 9.75依据神经精神表现的类型，检查应包括腰穿和脑脊液检查（首先除外中枢神经系统感染），脑电图（EEG）、认知功能的神经精神评估，神经传导速度（NCS）和核磁共振（MRI）评价大脑的结构和功能。
2 D 9.86推荐的MRI检查（脑和脊髓）包括普通MRI序列（T1/T2，FLAIR），DWI，和钆增强T1序列。
精神神经狼疮
治疗
轻型者予皮质类固醇激素, 根据具体情况可 加用免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫 唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯)
急重症者主要通过大剂量甲泼尼龙联合环 磷酰胺冲击治疗。
穿透血脑屏障能力
甲泼尼龙 >地塞米松>氢化可的松 CTX>MTX
鞘内注射
甲氨
蝶呤
甲泼尼龙冲击治疗无效
神经精神测试
判断认知障碍最有效的方法 可以采用标准化的心理评估工具, 进行认知
功能的检测 为早期诊断NPSLE提供临床依据
诊断
满足SLE 分类标准 病情处于活动期 出现抽搐或其他神经精神症状 排除其他疾病所致
鉴别诊断
中枢神经系统感染如细菌、病毒、结核、 隐球菌
高血压脑病、尿毒症所致的周围神经病变 电解质失衡引起的抽搐 甲状腺疾病、药源性疾病如皮质激素过量
自身抗体的作用
抗磷脂抗体——主要与神经精神狼疮的局 灶性表现有关，如脑血管病、头痛和癫痫。
抗核糖体P蛋白抗体——精神病和抑郁症患 者较多见。
抗N⁃甲基⁃D⁃天冬氨酸受体 （NMDAR）——可能与弥漫性神经精神 狼疮相关。
抗16/6独特型抗体、抗神经元抗体、抗γ⁃ 氨基丁酸B受体抗体……
炎性因子的作用
神经精神性狼疮(NPSLE)
系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及全身各 脏器和组织的自身免疫性疾病。
SLE可累及中枢和周围神经系统。 发病率大约为14% ～ 80%，仅次于狼疮肾
炎。 病死率为7% ～ 40%，是SLE的常见危急重
症表现。
NPSLE的发病机制
1、自身抗体介导的神经元或血管损害 2、中枢神经系统炎性因子的产生 3、血⁃脑屏障破坏
善中枢神经系统受累的状况。 但有发生感染、低球蛋白血症、多发性脑
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一、NPSLE的定义 二、 NPSLE的发生机制 三、 NPSLE的临床表现 四、 NPSLE的诊断 五、 NPSLE的治疗
Hanly JG, et al. Nat Rev Rheumatol, 2014, 10:338⁃347
➢ 自身抗体检测：如抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白抗体和 抗磷脂抗体等。这些抗体可能与部分NPSLE的症状有关；
➢ CSF检查有助于排除感染（特别是病毒）；40-50%的 NPSLE有轻度的CFS的异常，但不是特异的；
➢ EEG有助于潜在的癫痫样疾病的诊断； ➢ 神经心理评估可用于诊断和判断认知障碍的严重程度，监
抗N-甲基-门冬氨酸受体亚单位 NR2相关抗体（抗NR2抗体）
抗16/6独特型抗体
低浓度可改变突触功能 ，而高浓度可导致神经 细胞凋亡、死亡。
动物实验显示，将源自SLE患者的抗16/6独特型 抗体注射至小鼠脑室内，可导致其选择性认知损 害，表现为视觉和空间记忆障碍，而且可在小鼠 海马和杏仁核发现被激活的小胶质细胞和星形胶 质细胞，提示该抗体具有诱发脑组织炎症的作用。
神经精神性狼疮
（neuropsychiatric SLE, NPSLE）
张育
扬州大学医学院 江苏省苏北人民医院 风湿免疫科
一、NPSLE的定义 二、 NPSLE的发生机制 三、 NPSLE的临床表现 四、 NPSLE的诊断 五、 NPSLE的治疗
系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus, SLE） 是一种多因素参与的特异性自身免疫性疾病，患者血清中 有多种自身抗体，当累及中枢或外周神经系统时称为神经 精神性红斑狼疮（neuropsychiatric SLE, NPSLE）或狼疮 性脑病(Lupus encephalopathy)。
➢ 神经影像学检查可以发现SLE的神经系统受累， 在 NPSLE的诊断中应用： 1、评价大脑结构变化： CT、MRI、MTI（磁化传递成像）、DWI（磁共振 弥散加权成像）和DTI（弥散张力成像）。 2、评价大脑功能 的改变： PET（正电子发射断层扫描）、SPECT（单位光子发 射计算机断层成像）、MRA（磁共振血管影）、MRS（ 磁共振频谱成像）和fMRI（功能磁共振）。
Kivity S,et al. BMC Medicine.2015;13:43
炎性介质（细胞因子和趋化因子）
IL-1、6、8、10，TNFα、IFNγ、MCP1/CCL2、 IFNγ诱导蛋白10（IP-10/CXCL10） 和曲动蛋白（CX3CL1）
1、促进蛛网膜下腔内抗体产生； 2、促进免疫细胞募集； 3、调节神经内分泌和神经递质的释放而影响血 脑屏障的通透性。
19种NPSLE的临床表现（1999，ACR）
中枢神经系统
1、无菌性脑膜炎 2、脑血管病 3、脱髓鞘综合征 4、头痛(偏头痛、良性颅压高) 5、运动障碍(舞蹈病) 6、脊髓病变 7、癫痫 8、急性精神紊乱 9、焦虑症 10、认知功能障碍 11、症情感障碍 12、精神病
周围神经系统
1、格林-巴例综合症 2、自主神经障碍 3、单神经病变(单/多支) 4、重症肌无力 5、颅神经病变 6、神经丛病 7、多神经病变
Alkhotani A, et al. Sultan Qaboos Univ Med J. 2013 ;13(1):19-25
Kivity S,et al. BMC Medicine.2015;13:43
一、NPSLE的定义 二、 NPSLE的发生机制 三、 NPSLE的临床表现 四、 NPSLE的诊断 五、 NPSLE的治疗
NPSLE的临床表现多样，但发病机制、病理改变并不 清楚，缺乏统一的诊断标准。
NPSLE的发生率：40.3-91%
➢ CNS病变占：93.1%；PNS病变占：6.9% ➢ 弥漫性病变占：79%；局灶性病变占21% ➢ 有1种神经精神表现者占：82.6%；
有2种或2种以上神经精神表现者占：17.4%
Arthritis & Rheum 1999;42(4):599-608
Bertsias GK,et al. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(6):358-67.
Unterman A et al. Semin Arthritis Rheum. 2011 ;41(1):1-11.
各种实验室检查并不能区分是NPSLE还是非狼疮性神 经系统损害。
诊断时首先应确定患者的神经精神症状是否与SLE有 关，尤其要注意排除感染、代谢或内分泌疾病以及药 物的副反应。
Alkhotani A. Sultan Qaboos Univ Med J. 2013 ;13(1):19-25. Kivity S,et al. BMC Medicine.2015;13:43 Hanly JG, et al. Nat Rev Rheumatol, 2014, 10:338⁃347
测患者的认知功能 ；
Alkhotani A. Sultan Qaboos Univ Med J. 2013 ;13(1):19-25. Kivity S,et al. BMC Medicine.2015;13:43 Hanly JG, et al. Nat Rev Rheumatol, 2014, 10:338⁃347
与NPSLE相关的自身抗体有20余种，这些。 与NPSLE的几个重要自身抗体
自身抗体
抗神经原抗体 抗磷脂抗体 抗核糖体P蛋白抗体
作用机制
与神经细胞结合，促进细胞因子分泌，继发炎症 反应，导致广泛的神经组织受损。 与脑组织中磷脂结合蛋白结合，使促凝物表达和 分泌增加，而导致血栓形成。 与海马区神经原膜蛋白结合，诱导细胞凋亡； 尚可渗透致神经原细胞抑制其蛋白合成。
Zhou HQ,et al. Lupus, 2008;17:93-99
一、NPSLE的定义 二、 NPSLE的发生机制 三、 NPSLE的临床表现 四、 NPSLE的诊断 五、 NPSLE的治疗
NPSLE的诊断：
NPSLE的临床表现是多种多样的，到目前为止没有一 个统一的诊断标准或分类标准；