经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞在肝硬化上消化道出血内镜治疗失败后的临床疗效
超声引导下胃冠状静脉栓塞治疗肝硬化上消化道出血54例临床分析
胃短静脉栓 塞治疗 ， 随访 ５年 胃镜复查结果 ４ ３例 （６ ８ 胃 ７ ． ％） 底 曲张静 脉完 全消 失 ， （ ４ ３ ） ８例 １． ％ 胃底 静 脉 曲张 复发 但无
红 色征及 糜烂 ， ３例（ ． ％ ） 有 ５ ４ 胃底静脉 曲张破裂出血 】 。当
胃底静脉 曲张破裂 出血所引起 ， 临床治疗 多样 ， 胃冠状 静脉栓 塞治疗 肝硬化 上 消化道 出血操 作安 全 ， 近期 止血效 果显著 。 传统透视下盲穿 门静脉成功率很难有保证 ， 有时需多次 穿刺 ，
常水平 ， 术前经急诊 胃镜 检查确 诊为食 管 一胃底静脉破 裂 出 血， 生命体征 尚平稳。给予 内科相关 处理 。行肝脏 彩 超及 门
然， 食管 胃底静脉 曲张是对 门静脉高压 的一种 代偿性反应 ， 栓
塞 了这些 曲张 的食管 胃底静脉后 ， 暂时可 以控 制出血 ， 有可 却
功后 ， 均成功找到 胃冠状静脉及 胃短静 脉给予硬化栓 塞术 ， 无 并发症发生。其 中 ， １例患 者有脾 肾分流道 ， 给予气囊 闭塞 下 逆行性静 脉栓 塞 术 （ Ｂ—Ｒ Ｏ） 胃 冠 状 静 脉 栓 塞 成 功 率 Ｔ 。 １０ ， ０ ％ 术后患者均无呕血 ， 黑便 渐消失 ， 贫血貌好 转。术后 随 访 ３～ ６个月 ， ３ 随访率 ９ ％ ， ６ 无出血症状 ， 中 ｌ 其 ５例患者 ３—６
效果显著 ， 有利于患者进行下一步治疗。
［ 关键词 ］ 超声 引导 ； 胃冠状静 脉栓塞 ； 肝硬化 ； 上消化道 出血
肝硬化上消化道 出血多为肝硬 化晚期 门静脉高压致食 管
临床多表现为贫 血貌 ， 呕血或黑便 ， 出血量 ６Ｏ一１２０ ｍ 不 Ｏ ０ ｌ
介入性门脉断流术治疗肝硬化消化道出血的疗效评价
吉林 医学２ １年 １ 第３ 卷第 ３ ０２ 月 ３ 期
介入 性 门脉 断流 术治 疗肝硬 化消 化道 出血 的疗 效评 价
朱 军 ，曹跃勇 ，黄 勇 ，李 钰。 ，陈忠华。（ ． １四川省宜宾市第 二人 民医院影像科介入病房 ，四川 宜宾 ６ ４ ０ ；２四川省宜 ４００ ． 宾市第二人民医院消化科 ，四ＪＩ宜宾 ６ ４ ０ Ｉ ４ ０ ０）
上消化道出血患者行经皮 胃冠状静脉栓塞联合部分脾栓塞术 ，即
介人性 门脉断 流术 ，通过 观察 评价 近 中期疗 效 ，讨论 其 临床使 用 价值 ，现报 告如 下 。
２ 结 果
１ 资料 与 方 法
１ 一 般 资 料 ：２ 例研 究 对 象均 为 肝 炎肝 硬 化患 者 ，其 中男 １ ． １ ２ ４
脉 ，通 过 间接性 门静 脉造 影进 一 步明确 穿刺 部位 。一 般取 右腋 中 线７～ 肋 间为 穿 刺点 ，ｘ 导 向下 使 用２ Ｇ Ｃ ｉａ 向 １ ～１胸 ９ 线 ２ ｈｂ 针 １ ２ 椎水 平 进针 ，注 入少 量对 比剂 观察证 实 是否 穿刺进 入 门静 脉分 支 内 ，建 立穿 刺通 道 。置入 猪尾 巴导 管于 脾静 脉脾 门部 及肠 系膜静
２１ 介 入术 后 临床 症 状 及并 发 症 ：研 究 对 象 术后 均 出 现不 同程 ． 度 胃肠道 反 应 、腹 痛 、发 热 等 栓 塞术 后 综 合 征 ，腹 痛 持 续 时 间 ４～ ０ｄ ２ ，主 要 表 现为 左 中上 腹部 隐痛 或牵 扯 痛 ，发 热 持续 时间
例 ，女 ８ ，年 龄 ２ —６ 岁 ，平 均 ５岁 。均 临床 明确诊 断 门脉 高 例 ６ ９ １ 压性 食管 胃底 静 脉 曲张破 裂 出血 ，术 前静 脉 曲张 程度 分级 均 为Ｇ Ⅲ级 。其 中出血 １ 例 ，２ １例 ，３ 】 次７ 次 ０ 次或 以上５ ，合 并 门静脉 例 系统血 栓３ ，合并 ４ Ｊ癌２ 。肝功 能Ｃ ＩＤ 级Ａ ４ ，Ｂ 例 ＂￣ 例 ４ ＨＬ 分 级 例 级 １例 。９ 曾行 急 诊 内镜下 治 疗 。２ 例 患者 均合 并 不 同程 度脾 功 ８ 例 ２ 能亢进 ，白细胞 及血 小板 均低 于正 常参 考值 。纳 入对 象无 介人绝 对禁 忌证 ，术后 ３ 月 、１ 复查 血常规 了解 外周 血象 ，并 复查 胃 个 年
门静脉高压TIPS手术治疗
肝性脑病旳防治
①严格掌握手术适应症有利于降低脑病旳发生。 ②TIPS加断流术栓塞曲张静脉旳主要性在于降低分流， 增长肝脏灌注降低发生肝性脑病旳可能。 ③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病旳药 物，发生肝性脑病旳多数患者（95%）可经过限制蛋白饮 食等内科治疗而控制。 ④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架内 放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，降低 分流量，改善肝性脑病旳同步保持分流道旳通畅。
（四）肝肾综合征（HRS） HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗旳I型HRS为I个
月。TIPS可增长肾脏血流灌注、增长尿钠排泄和肾小球滤过率， 降低血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。
①Ⅰ型 HRS 其特征是肾功能迅速进行性减低, 开始血清肌酐成倍旳增长到 >221 μmol/ L, 或开始 旳 24 小时肌酐清除减低 50 %, 到2周内低于 20 ml/ min; ②Ⅱ型 HRS 没有迅速进展旳肾功能衰竭过程。
肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时， 以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学变 化为特征旳一组临床综合征。
失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，因为有效循 环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素降低等原因， 可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿 或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无主要病理 变化，是重症肝病旳严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化旳 50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。
附加原则 5 条:①尿量 <500 ml/ d;②尿 钠 <10μmol/ L;③尿渗透压不小 于血浆渗透压;④尿红细胞 <50 个/H P ;⑤血清钠浓度 <130 μm ol/ L
肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗
通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目 的。
详细描述
内镜下硬化剂治疗是一种常用的内镜治疗方法，通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管 发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目的。常用的硬化剂包括乙氧硬化醇、鱼 肝油酸钠等。该方法操作简便，止血效果良好，适用于食管胃底静脉曲张出血的治疗。
食管胃底静脉曲张严重
对于重度食管胃底静脉曲张患者，内镜治疗 的风险较高，需谨慎评估。
凝血功能障碍
患者存在凝血障碍或正在接受抗凝治疗，内 镜治疗可能导致出血不止或加重出血。
患者不合作
患者对内镜治疗存在恐惧或不合作，可能影 响治疗的顺利进行。
04
内镜治疗的疗效与预后
短期疗效
止血效果
内镜治疗能够有效控制急 性出血，降低早期再出血 风险。
和闭塞曲张血管的目的。
套扎治疗
通过套扎曲张静脉，使其缺血 坏死，从而达到止血和预防出
血的目的。
组织粘合剂治疗
使用组织粘合剂注射，使曲张 静脉闭塞，达到止血和预防出
血的目的。
射频消融治疗
利用射频能量使曲张静脉内皮 细胞凝固坏死，达到止血和闭
塞曲张血管的Байду номын сангаас的。
研究进展
1 2 3
内镜治疗技术的改进
随着技术的不断进步，内镜治疗肝硬化食道胃底 静脉曲张的方法也在不断改进，如使用更加细小 的硬化剂、组织粘合剂等。
03
内镜治疗的适应症与禁 忌症
适应症
食管胃底静脉曲张破裂出血
内镜治疗适用于控制急性出血，降低病死率。
预防再出血
对于已经发生过出血的患者，内镜治疗可以预防再次出血的风险。
提高患者生活质量
72例肝硬化门脉高压所致上消化道大出血的介入治疗研究
脾脏染色和脾动脉分 支情况 ， 将导 管插入脾 动脉 远端 ， 再 避 开脾 动脉 的胰腺供 血动 脉分支 ， 或进一步插入 脾动脉 的部分 分支 内部 ， 透视下缓慢 注入粗 明胶 海绵 颗粒混合 造影剂 ， 直 至再造影 显示脾动 脉的大部分三级分支均栓塞 ， 程度达 ５ ％ ０ 后， 拔管 ， 压迫止血 ， 菌辅料加压包 扎后 ， 无 平车安返病房 ， 予 镇痛 、 补液、 保肝 、 酸、 制 对症降温等治疗。
的有效性和安全性 。结果
７ 例病例均应用 Ｎ Ｃ ２ Ｂ Ａ胶和 弹簧圈栓塞食 管 胃底 曲张静脉 ， 中术后未 出 术
现重大手术并发症 ， 术后跟踪随访 ６—２ ， ８例患者出现上消化道 出血复发 ， 中 ２例患者复发 出现 ４月 有 其 在介入栓塞后 的第二天 ， 再次行栓塞治疗后好转 ， ６例患者 复发 的上消化道出血均不严重 ， 余 经内科保守
底 静 脉 栓 塞 治 疗 ， Ｄ Ａ 透 视 导 引 下 ， 右 侧 腋 中线 第 １ 、 在 Ｓ 经 Ｏ
１ 肋间 ， １ 直接使用 ２ Ｇ千叶针行经皮 肝穿刺 寻找 门静 脉 ， １ 穿 刺中门静脉右支后 ， 选择 与穿 刺通 道呈 大 的钝角 的门静脉右
支分 支 ， 入 ０ ０ ８ｎ导 丝 ， 用 导 丝 导 引 送 人 ５ 送 ． １ｉ 利 Ｆ长 导 管 鞘
现 报告 如 下 。
１ 材 料 与 方 法
பைடு நூலகம்
治疗 ， 直至行肠 系膜 上静 脉、 静脉造 影显示 各支 曲张静 脉 脾 栓塞满意后 ， 拔管 ， 退出长血管鞘 ， 边退鞘边 向穿刺通道 内缓 慢注入 医用生物蛋 白胶行穿刺通道栓 塞 ， 无菌敷 料包扎穿刺
伤 口， 平车返病房后 ， 补液 、 予 保肝 、 止血 、 酸、 制 营养支 持等
探讨内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效
·临床研究·医学食疗与健康 2021年6月第19卷第12期70探讨内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效 作者简介：夏炳涛（1978.06-），男，硕士，副主任医师，研究方向为早癌及内窥镜下治疗夏炳涛1 张京菊2 乔军霞1 迎春1 （ 1.包钢集团第三职工医院消化内科，内蒙古 包头 014010；2.鄂尔多斯市第二医院，内蒙古 鄂尔多斯 017000）【摘要】目的：探讨内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效。
方法：选取2017年9月至2020年12月就诊于本院消化内科的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。
观察组采用内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术，对照组采用内镜下静脉曲张套扎术。
比较两组患者临床治疗效果、再出血率和疾病复发率以及出现并发症情况。
结果：观察组总有效率（93.99%）高于对照组总有效率（76.67%）；观察组的再出血率和疾病复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；并发症发生率比较，两组无明显差异（P ＞0.05）。
结论：内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果更显著，减少再出血和疾病复发的概率，具有较高安全性，可在临床广泛应用。
【关键词】肝硬化；食管胃底静脉曲张；内镜下静脉曲张套扎；硬化剂注射术；内镜下硬化剂注射术【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0070-02肝硬化是消化内科常见的疾病之一，呈慢性进行性进展，大多有肝炎迁延所致[1]。
由于肝脏存在较强的代偿机制，肝硬化早期症状可能不明显或不典型，但是随着病情进展逐渐出现肝功能损害和门脉高压等症状，其中出现门脉高压患者90%都会进展为食管-胃底静脉曲张，曲张的静脉在胸腔负压引起的静脉血回流增多和胃内酸性物质侵袭时出现破裂出血[2]，严重危害患者生命健康，甚至有生命危险，故在临床上对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗措施选择至关重要。
TIPS和PTVE介入方法治疗肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血的优劣差异
TIPS和PTVE介入方法治疗肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血的优劣差异杨荣焕【期刊名称】《《黑龙江医学》》【年(卷),期】2019(044)009【总页数】3页(P1012-1013,1016)【关键词】肝硬化; 门静脉高压; 上消化道出血; PTVE; TIPS【作者】杨荣焕【作者单位】惠州市中心人民医院整创介入广东惠州 516001【正文语种】中文【中图分类】R575.2门静脉高压及分支内压力升高等是多种因素共同作用导致的，血流量相对增加、回流受阻、血流淤滞等均是主要原因，门静脉及其分支在高压状态下会引起血管破裂，进而造成上消化道出血现象。
门静脉高压导致的上消化道出血来势凶猛，出血量大，短时间内会引起失血过多休克、死亡等不良情况［1］。
内科保守治疗效果一般，具有较大的复发危险；外科手术治疗虽然效果较好，但易造成较大创伤，操作风险较大，并发症发生率高；镜下止血视野清晰度限制性较大，第一时间止血难度大。
随着近年来介入治疗的应用与发展，观察经颈静脉门静脉分流术（TIPS）和经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（PTVE）取得了较理想的治疗效果，但有关二者的临床对比，相关研究并不多［2］。
本文选取2015年3月—2017年8月间在惠州市中心人民医院收治的肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血患者60例进行分组研究，现作如下报道。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年3月—2017年8月间我院收治的肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血患者60 例研究，纳入标准：（1）实验室、胃镜相关检查确诊为门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张，并经腹部MRI/CT 确诊为肝硬化；（2）近期出现活动性出血情况。
排除标准：（1）肝肾心肺功能出现异常；（2）精神疾病，神志不清；（3）合并其他恶性肿瘤。
按照单双号法分为对照组（n=30）和治疗组（n=30）。
对照组：男16 例，女14 例，年龄25～78 岁，平均年龄（48.6±9.1）岁；出血次数1～6 次，平均（3.5±1.1）次；Child-Pugh分级：A 级 12 例，B 级 10 例，C 级 8 级；治疗组：男 18例，女12例，年龄26～76岁，平均年龄（47.5±9.0）岁；出血次数1～5 次，平均（3.4±1.0）次；Child-Pugh 分级：A 级11 例，B 级10 例，C 级9 级。
双介入术治疗肝硬化门静脉高压症并上消化道出血128例临床观察
１ 资料 与方 法
２枚 ， 影 示 胃冠 状 静脉 已完 全 闭塞 后 同法 栓 塞 胃 造 短 静脉 。Ｐ Ｅ： 用 Ｓｌｉｇｒ 行 股 动脉 穿 刺 插 管 ， Ｓ 应 ｅｄｎｅ 法 将 导管超 选择 插入 脾 下 极 动 脉 和 中极 动脉 ， 慢 推 缓 注 明胶 海 绵碎末 ， 下极 、 使 中极 动 脉彻 底 栓 塞 ， 确保
摘要： 目的
探讨双介入术 即经 皮肝 穿食 管 胃底 曲张静脉 栓塞术 （ Ｔ Ｅ） 合部分 性脾栓 塞术 （ Ｓ ） 疗肝 ＰＶ 联 ＰＥ 治 对 １８例老年肝硬化 门静脉高压症并上 消化 道出血患者行 ２
硬 化门静脉高压症并上消化道 出血的临床效果 。方法
Ｐ ＶＥ联合 Ｐ Ｅ治疗 ， １ Ｓ 观察止血有效率 、 ａ内再 出血 率及介入术 前后 自由门静 脉压 （ Ｐ ） ＷＢ Ｐ Ｔ及 肝功 能指 １ Ｆ Ｐ 、 Ｃ、 Ｌ
脾脏 栓塞 范 围达 ６ ％ 一８ ％ 。 ０ ０
１３ 相关 指 标 观 察 ．
①有效 率 （ 治疗 后 无 活 动 性
出血 ， 临床症 状 改善 即判定 为 有效 ） １ａ内再 出血 和
１１ ｆ ． 临床资 料
选取 ２０ ２０ ０４— ０９年收 治 的肝 硬化
率。②介入术前后 自由门静 脉压 （ Ｐ ） ＷＢ 、Ｌ ＦＰ 、 Ｃ Ｐ Ｔ
回撤导 管至 胃冠 状静 脉入 门脉 开 口处 释放 钢 圈 １—
和（ ） 物、 或 药 内镜 下 硬 化 剂 注射 、 科 手 术 和 介 人 外 术等 ， 有优缺点 ， 各 总体 效果 欠 佳 。２０ ０４年 １月 ～ ２０ ０９年 ｌ ２月 ， 们 采 用 双 介 人 术 即 经 皮 肝 穿 食 管 我
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经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞在肝硬化上消化道出血内镜治
疗失败后的临床疗效
【摘要】目的探讨肝硬化门脉高压引起的上消化道出血内镜治疗失败后，经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞治疗出血的方法与疗效。
方法 11例肝硬化上消化道出血患者，经内镜治疗后，仍有呕血或黑便，伴血压进行性下降，经皮肝穿门静脉，导管超选胃冠状静脉，用弹簧圈加聚桂醇栓塞。
结果 11例患者栓塞后胃冠状静脉闭塞，上消化道出血症状消失。
结论经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术对内镜治疗失败补救疗效确切。
【关键词】肝硬化；门静脉高压；上消化道出血；内镜；经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.267 文章编号：1004-7484（2013）-09-5009-02
食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压常见而严重的并发症，其起病急，出血量大，止血困难，常危及患者生命。
近年随着内镜止血技术的推广，内镜下套扎术及组织黏合剂注射术在食管-胃底静脉曲张破裂出血的治疗有了显著疗效，但仍有15%左右的患者出血难以控制，我院采用经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞对11例经内镜治疗后，仍有呕血或黑便，血压进行性下降患者进行补救治疗，均取得成功。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2013年1月——2013年6月，急诊病例11例，
均为肝硬化合并上消化道出血，其中男9例，女2例，平均年龄53岁，术前均行胃镜检查，诊断明确，并行内镜下套扎术及组织黏合剂注射术，术后仍有呕血或黑便，血压进行性下降。
内科治疗无效。
1.2 方法急诊行dsa下经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术。
患者平卧于dsa台上，于右侧腋中线8、9肋间为穿刺点，消毒铺无菌巾，局麻后，21g穿刺针沿水平方向进针距离10-11胸椎2厘米处停止进针，拔出针芯，缓慢后退穿刺针，有血流出时，注入对比剂，证实门静脉后，送入导丝，置入5f动脉鞘，在导丝引导下，送入5fcobra导管于门静脉主干内造影，6-8ml/min，总量12-16ml，显示门静脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉明显增粗，胃冠状静脉扩张迂曲，通过导丝导管配合超选至胃冠状静脉内，于其开口上方予弹簧圈2-4枚栓塞，并用聚桂醇与空气制作泡沫（聚桂醇：空气1：4混合）栓塞加固。
10分钟后造影观察栓塞效果，至胃冠状静脉消失为止。
2 结果
11例患者经胃冠状静脉栓塞治疗后，出血症状消失，血压平稳，经支持治疗后症状痊愈，出院。
3 讨论
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，其最常见的并发症为食管-胃底静脉曲张破裂出血，发病急，出血量大，可致失血性休克甚至死亡。
门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成[1]。
当门静脉高压时，脾静脉和肠系
膜上静脉血流受阻，致使食管-胃底静脉曲张，易破裂出血。
目前肝硬化门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血有许多治疗方法：内科有药物治疗、三腔两囊管压迫治疗、内镜下套扎术及组织黏合剂注射术等；外科采用断流术联合脾切除；介入放射方法经颈静脉肝内门腔分流术、经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术[2]。
在诸多治疗方法中外科断流术联合脾切除、介入放射方法经颈静脉肝内门腔分流术，多因各种原因不愿或不宜采用。
内镜下套扎术及组织黏合剂注射术采用较多，但有15%左右的患者术后仍有呕血或黑便，血压下降，这与门静脉压力高，胃冠状静脉扩张增粗，血液灌注量大导致组织黏合剂注入不能完全封闭破裂血管有关[3]。
而门静脉高压时，胃底、食管静脉交通支开放，门静脉血液倒灌入胃冠状静脉，呈离肝血流，此为经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术的病理生理基础。
可以经导管注入栓塞剂至胃冠状静脉内，导致曲张的食管-胃底静脉闭塞，达到止血目的。
经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血，具有创伤小、止血效果肯定、并发症少等优点。
既可对食管-胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血行紧急止血治疗，亦可患者下步序贯治疗赢得时间，是一种值得推广的治疗方法。
参考文献
[1] 杨琳，见于频.系统解剖学[m].北京：人民卫生出版社，1997：224-226.
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[3] 令狐恩强.食道静脉曲张致上消化道出血的内镜下诊疗[j].中国实用内科杂志，2005，25（3）：200-202.。