肺腺癌局灶性磨玻璃影的诊断与处理

史堡筮焦塑哩咝苤查！！！！生！旦笠！！鲞箜！翅鱼！ｉ！』！！壁竺壁！！也！堕！：』！！Ｙ！！！！：∑！！：！！：盟！：！肺腺癌局灶性磨玻璃影的诊断与处理毛海霞韩硖石项文静邢彦粉孙希文肺癌是世界Ｉ发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占肺癌患者的５０％１…，局灶性磨玻璃影为肺腺癌常见影像学表现。为提高肺腺癌的术前诊断率，对影像表现为局灶性磨玻璃影的不同类型肺腺癌的研究进展综述如下。一、肺腺癌的影像诊断局灶性磨玻璃影（ｆｏｃＪｇｒｏｕｎｄｇｌａｓｓｏｐａｃｉｔｙ，ｆＧＧＯ）是肺腺癌常见的影像学表现．根据其密度均匀与否及是否伴有实性组织成分分为纯磨玻璃影（ｐｕｒｅｇｒｏｕｎｄｇｌａｓｓｏｐａｃ，ｉｔｙ，ｐＧＧＯ）和混合磨玻璃影（ｍｉｘｅｄｇｒｏｕｎｄｇｌａｓｓｏｐａｃｉｔｙ，ｍＧＧＯ），９０．７％的ｍＧＧＯ为肺腺癌，随访数月无缩小的ｆＧＧＯ多为肺腺癌或不典型腺瘤样增生２一在肺癌的分型（包括腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、非小细胞癌等）中ｆＧＧＯ对肺腺癌的诊断价值最高二ｊ根据新的肺腺癌病理分类标准，不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌均可表现为ｆＧＧＯ３，很难单纯根据ｆＧＧＯ的形态辨别其侵袭性及预后。凶此ｆＧＧＯ的影像学表现对啼腺癌的病理分型进行Ⅸ分尤为重要。二、ｆＧＧＯ的定义及分型ｆＧＧＯ是指在高分辨率ＣＴ肺窗表现为局灶模糊的密度增高影，病灶内血管和支气管纹理仍可辨，纵隔窗病灶往往．综述．不能显示或仅能显示病灶中的实性成分。４１。不同ｆＧＧＯ在高分辨率ＣＴ上大小、形态、边缘、病变内部、瘤一肺界面及周边征象各异，内部可见实性成分、空泡征或支气管充气征，病灶周围可见胸膜凹陷、毛刺征、分叶征及血管聚集征等（图Ｉ）。ｐＧＧＯ表现为边缘清楚的均一半透明密度（图２），而ｍＧＧＯ表现为磨玻璃样病灶中伴有中央结节状、条状、片状、带状致密影（图３）。ｉ、ｆＧＧＯ的病因及鉴别诊断ｆＧＧＯ为非特异性影像学表现，肿瘤性及非肿瘤性疾病均可表现为ｆＧＧＯ，主要由肺泡内含气量减少、肺泡腔内液体填充、肺泡卜皮增生、肺泡问质增厚和终末气管部分填充等原因所致。当单位像素内的含气量减少时，局部肺组织密度增高，形成ｆＧＧＯ。ｆＧＧＯ最常见于不典型性腺瘤样增生和新分类标准中的原位腺癌…，也可见于不同的良性病变，包括局部纤维化、局部炎症或出血，其中局部肺纤维化约占局部ｐＧＧＯ的１５％。５。良性病变如曲霉感染、嗜酸细胞性肺炎、隐球菌感染、闭

塞性细支气管炎伴机化性肺炎、子宫内膜异位症等引起的ｆＧＧＯ经积极治疗后可吸收、消散…。肿瘤或局灶性纤维化性磨玻璃影可持续存在，局灶性问质性纤维化可能在随访期间持续存在，持续时间不清，ｐＧＧＯ长时间存在尤其当病变

图１左肺下叶可见ｆＧＧＯ，大小约１８ｉｎｉｎ．可见分叶、支气管充气征及ｍＬ管集束征，病理诊断为浸润性肺腺癌图２２５岁，女，右肺｝：叶口ｒ见７ｍｍ大小ｐＧＧＯ，术后病理诊断

为原位腺癌图３５７岁，女，左肺１．叶可见１３Ｒｌｆｆｌ大小ｍＧＧＯ，术后病理诊断为浸润性腺癌

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１５．０７．０１６作者单位：２００４３３同济大学附属Ｊ二海市肺科医院影像科通信作者：孙希文，Ｅｍａｉｌ：４７９０８２５９９＠ｑｑ．（！ｏｎｌ

的体积增大或实行成分增加时可能强烈提示恶性肿瘤的早期阶段门Ｊ。当见增粗增多的血管在磨玻璃影中走行或聚集时需高度警惕恶性的可能，此征象在浸润前病变中较低，良性病变中少见¨Ｊ。不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌的高分辨率ＣＴ均可表现为ｐＧＧＯ，但其大小、密度、伴随征象等各有不同。不典型腺瘤样增生的ｆＧＧＯ一般≤Ｏ．５ＣＨＩ，呈圆形或类圆形，边缘光滑，无实性成分、毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象。９１，如果伴有细支气管扩张征、边缘清晰、胸膜凹陷、毛刺征及量化分型较低时，应高度怀疑微浸润腺癌的可能。１…。浸润性黏液腺癌多表现为弥漫于整个肺叶的、含有实性成分的磨玻璃结节或实性结节。以上现象主要基于不同观察者对病变形态和密度的主观判断，难免出现不同的看法，也因此影响到处理方式和对预后的判断，需要寻找更

万方数据・５３６・主堡缱璧塑哩噬苤查！！！！生！旦箜！！鲞筮！塑ｇ地！』！！！！丝旦！！Ｐ堡堕！：』！！Ｙ！！！！：ｙ！！：！！：堕！：！为重要的影像学征象协助鉴别诊断。近年来，相关学者对肺腺癌新的病理分类和影像特点进行了对照研究，发现ＣＴ值、磨玻璃影比例、定量体积ＣＴ值的组织测量分析等对肺腺癌的分型及侵袭性有一定的预测价值。ＣＴ值对区别不典型腺瘤样增生及原位腺癌有重要价值，前者的ＣＴ值低于后者，二者鉴别的切分点为一６３２ＨＵ¨“；表现为ｐＧＧＯ的Ｉａ期肺腺癌也有部分是侵袭性肿瘤，当ｐＧＧＯ的最大直径≤１ｃｍ，磨玻璃影的平均ＣＴ值（ｍ—ＣＴ）≤一６００ＨＵ时，可认为该肺腺癌为浸润前病变¨“。磨玻璃影比例可能为小肺腺癌患者独立的预后预测因素。１…，当磨玻璃影比例≤２５％时Ｉａ期的肺腺癌易复发。１…；当磨玻璃影比例≤５０％时Ｉａ期的肺腺癌具有侵袭性。１“；当磨玻璃影比例＞５０％时病情不再复发。１…。定量体积磨玻璃影ｃＴ值的组织测量分析可区分肺腺癌不同的病理类型，不典型腺瘤样增生和原位腺癌的ＣＴ值分布多为单峰，微浸润腺癌和浸润性腺癌则以双峰居多㈣。四、肺腺癌ｆＧＧＯ的处理原则随着高分辨率ＣＴ的普及，越来越多的磨玻璃样变被发现，但对ｆＧＧＯ的治疗仍充满争议。如何根据影像学ｆＧＧＯ的表现选择不同的处理方式是近年来的研究热点。ｆＧＧＯ生长缓慢，可几年保持不变，肺部发现ｆＧＧＯ应严密观察’１“。从ｆＧＧＯ发展到浸润性肺腺癌是一个逐步的演变过程¨…，高分辨率ｃＴ下的ｐＧＧＯ、ｍＧＧＯ及实性结节的平均倍增时间分别为８１３、４５７和１４９ｄ，故随访２年以上是必要的四ｏ。恶性病变在随访过程中可能会表现为密度增高、体积增大或实质性成分增多等变化，此时应尽早行细针穿刺等检查，以明确病变性质。对于ｍＧＧＯ或直径≥５ｍｍ的ｐＧＧＯ应行抗生素治疗，３个月后复查，若随访期间磨玻璃影直径增加／＞２ｍｍ或出现实性成分，根据临床情况考虑行合适的外科切除术悼…。针对肺腺癌的新的病理分类及相关文献，Ｆｌｅｉｓｃｈｎｅｒ学会制定了６条推荐肺非实性结节处理指南，其中３条是针对孤立性肺非实性结节的：（１）孤立的、直径≤５ｍｍ的ｐＧＧＯ不需ＣＴ随访观察；（２）孤立的、直径＞５ｍｍ的ｐＧＧＯ，发现后３个月行ＣＴ复查以观察病变是否依然存在，如果病变仍存在且无变化，则每年ＣＴ随访复查，持续至少３年；（３）孤立的部分实性磨玻璃结节，特别是实性成分＞５ｍｍ的病变，３个月后复查病变增大或无变化时，应考虑其恶性可能‘２…。根据国际早期肺癌行动计划（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ—ＥａｒｌｙＬｕｎｇＣａｎｃｅｒＡｃｔｉｏｎＰｌａｎ，Ｉ－ＥＬＣＡＰ）处理原则，对于＜５ｍｎｌ的ｍＧＧＯ或＜８ｍｍ的ｐＧＧＯ可在首次ＣＴ后间隔１２个月复查；５～１４ｍｌＴＩ的ｍＧＧＯ可在首次ＣＴ后３个月复查；＞１５ｍｍ的磨玻璃结节影可立即活检，也可暂不活检，但应严格定期随访㈣。目前，ｆＧＧＯ多采取手术治疗。微浸润腺癌患者行病灶根治术后１０年生存率达到９０％以上。２“，原位腺癌或微浸润腺癌术后５年无瘤生存率为１００％，浸润性腺癌为７７．５％１２５］。由于ｆＧＧＯ的体积小、位置深、易产生并发症及种植性转移等因素，多数患者未行术前病检，仅少数患者行ＣＴ引导下或胸腔镜活检。如果ｐＧＧＯ直径≥１０ｆｉｌｍ或已存在实性成分则应行外科干预治疗。２…。未诊断的小的周围性磨玻璃影行两阶段的肺叶切除术效果良好，但因其操作时间长、失血较多及患者的依从性等因素应关注旧“。肺腺癌的临床症状及影像表现复杂多样，不具有特征性，明确诊断需依据病理学检查。但对某些典型的薄层ＣＴ征象（如ｆＧＧＯ）进行深人细致分析，可提高影像学诊断率，早期诊断肺腺癌有助于改善其治疗及预后。目前新病理分类与影像对照的研究还比较少，有待更深入的研究。

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