儿科病例讨论记录
病例讨论记录
时间：*年*月*日
地点：内三科医生办公室
主持人：***主任
参加人员：***副主任医师、***医师及实习进修人员。
讨论目的：明确诊断及进一步治疗。
***管床医师报告病例：患者***，女，15岁，以“间断发热1年”入院，于一年前因注射一秒后出现发热，以中低热为主，曾在郑大一附院、郑州市儿童医院查鼻窦CT，胸片及相关检查后诊断为：鼻窦炎。排除结核感染及免疫系统疾病，半年前在我县防疫站按肺结核，给予抗结核治疗，效差，患儿仍间断发热，大便干结，现来我院。化验血常规示：白细胞9.9*109/L,淋巴细胞百分比33.6%，中性粒细胞百分比62.7%，红细胞4.59*1012/L,血红蛋白158g/L,血小板293*109/L。另查：HCV Ab(-)、HIV Ab（-）。胸CT示：未见异常。初步诊断：1、鼻窦炎2、其他发热原因待查。入院后经抗感染治疗3天，体温仍在37.8-38.1℃之间，请讨论发热原因及进一步治疗。
***住院医师：病史已明，间断发热一年余，无明显咳嗽、咯痰，流涕及吐泻等症状，大便干结，纳寐可，近半年一直服用抗结核药治疗，病人舌质红，苔少，脉细数，咽无充血，双肺音清，无罗音，心脏听诊无异常，病人一般情况无明显中度症状，故目前发热考虑为非感染性，建议停用抗生素，中药给予滋阴清热治
疗。
***副主任医师：病人一般情况科，有长期服用抗生素史，同意***大夫意见，建议停用抗生素，给予中药治疗。
***主任总结：综合病人情况及***、***二位大夫意见，病人发热考虑内伤发热，阴虚发热，因长期发热服药伤阴所致，给予停用抗生素，服用中药汤剂以滋阴清热。
处方：
玄参2包麦冬2包生地3包青蒿1包
鳖甲1包知母1包丹皮1包芒硝1包
甘草1包三服，每日一服，分两次温开水150毫升冲服。
*年*月*日
儿科护理疑难病例讨论精修订
儿科护理疑难病例讨论 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-
疑难病例讨论-消化道出血 时间：2013年6月10日 地点：医生办公室 主持人：XX 主讲人：XXX 讨论问题：新生儿消化道出血的护理 参加人员：XX XX XX XXXX XXX 内容 XX： 大家下午好，前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿，有黑便呕血的症状，护理难点是：消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养，下面由陈老师汇报下病史。 XX 32床，王宝宝，患儿，男,11天.因"解黑便10天,呕血1天"住院.患儿系G3P1孕38周顺产.无产伤窒息史.10天前患儿解黑色大便,有时颜色呈墨绿色,但10天来一直未能转为黄色便.1天前患儿出现呕血,为淡红色胃内容物,共呕吐4-5次,未见血块.无明显脸色苍白.
2.查体:T36.8℃ P130次/分 R40次/分 WT3220克.神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及包块,质中边锐,约6*8CM大小.四肢活动正常. 3.入院诊断:消化道出血,新生儿出血症,腹腔肿块待查.入院后给予VitK1治疗1天后好转自动出院.出院在家6天,仍有反复呕血,黑便,并出现脸色苍白再次入院,入院后给予补液,静脉营养支持,立止血,PAMBA.凝血酶止血治疗,西米替丁制酸,头饱硫脒抗感染,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白. 4.辅助检查:CRP:137mg/L,复查8 5.5mg/L,甲胎蛋白>1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常,上腹部可见一大小76*50MM的液实混合性团块,内部可见多个类圆形液暗区,散在光点样回声. 胸片:未见X线重要病症表现 腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块,边缘尚清楚,大小约5.9*7.3CM,内部密度不匀,类似蜂房状.后腹膜未见淋巴结肿大. XX： 谁来说下新生儿消化道出血的定义 XX： 小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(treitz)韧带以上的消
新生儿病例讨论新编
护理病例讨论记录 新生儿 时间：2013年6月5日16:30 地点：新生儿护办室 病例属性：□疑难病例□危重病例□重大手术□新手术□特殊病例（纠纷或事故）□死亡病例 主持人：徐梅香 参加人员：新生儿科全体护士 记录人：王志鲜 一、责任护士（杨凤）汇报病史： 2床患儿邵丽萍之小双，住院号170981，男，系“G1P2孕29周，生后呻吟、口溢白沫20分钟”于2013.5.9.22：15拟“早产儿肺炎、早产儿窒息、极低出生体重儿、呼吸窘迫综合征？”收住。入院查体：神清，反应差，出生体重1440g，T：35R5，HR：138次∕min，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫，呼吸稍促，60次/分，鼻扇及吸凹不明显，双肺呼吸音粗，可闻少许湿罗音。早产儿貌，四肢肌力肌张力减弱，原始反射未引出。 辅检：血气分析示：PH 7.176，,PCO2 51.7mmHg，PO2 29mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 19.1mmol/L，SO2 39% 。床边胸片，胸片提示两肺纹理增多，左肺野透亮度稍低。 治疗：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正压通气、空氧混合CPAP吸氧等抢救处理后氧饱维持在90%左右，并及时建立静脉通道，予SB纠酸，多巴胺改善微循环，氨溴索防呼吸窘迫，维生素K1止血，头孢他啶抗感染等治疗。 现患儿入院已18小时余，体温已恢复正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫，
呼吸浅促、费力状，65次/分左右，渐出现鼻扇及吸凹，经皮氧饱波动在85%~93%之间，偶有呼吸暂停伴经皮氧饱下降，经托背、按摩足底方能恢复。心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，四肢活动可，会阴、双下肢稍浮肿，原始反射弱。两便均解。暂未开奶。检查血常规提示血红蛋白低；复查血气分析示PH 7.215，,PCO2 55.7mmHg，PO2 61mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 18.8mmol/L，SO2 86%。医嘱予气管插管，珂立苏气管内滴入，必要时予呼吸机辅助呼吸。 二、徐梅香： 护理问题：1、营养失调：低于机体需要量； 2、潜在并发症：呼吸衰竭； 3、有感染的危险。 针对患儿目前情况，提出讨论问题： 1、如何维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的发生； 2、如何进行合理喂养，营养支持； 3、如何预防感染； 4、学习珂立苏的用法、注意事项等。 三、讨论记录： 问题1：维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的护理措施： 程月亭护师： 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。 首先，保持呼吸道通畅，体位正确，可在肩下放置小软枕，使气道伸直，避免颈部屈曲或过仰，避免呼吸道梗阻。该患儿有口溢白沫，且呼吸浅促、咳
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
骨科疑难危重病例讨论记录本
兰考县中心医院 外五科疑难危重病例讨论记录 病员姓名：焦延娥性别：女年龄：61岁床号：44 住院号：97326 参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。 讨论日期：2013年6月10日主持人：张新勇主任主管医师：胡爱民医师主管医师胡爱民汇报病史：患者焦延娥，以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限3小时”为主诉入院。目前情况：患者神志清、精神差。双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，胸廓挤压试验阳性。双肺部听诊可闻及轻度湿啰音，双肺呼吸音轻度增强。上腹部轻度明显，无反跳痛，局部软组织肿胀明显，肠鸣音减弱。腰椎部肿胀、压痛明显，叩击痛阳性，腰椎生理曲度轻度减小，腰椎功能活动受限。双下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验阳性。右腕部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，纵轴叩击痛阳性，右腕部背侧挫伤明显，局部肿胀、渗血，右腕功能活动受限。辅助检查：①胸部CT（影像号：13060938）：两肺片状较高密度影，提示肺挫伤表现。左肺上叶部分实变。胸骨体部骨质不连续，部分骨质移位。左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续，部分骨质移位。右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。②腰椎CT（影像号：13060939）：L2椎体变扁，骨松质密度增高。L5椎体骶化表现。L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄。③右腕部DR（南丈卫生院）：右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良。④上腹部CT（影像号：13060938）：肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步
诊断：1.左第4-9肋骨骨折；2.右第5、7肋骨骨折；3.胸骨体骨折；4.L2椎体压缩性骨折；5.右桡骨远端粉碎性骨折；6.双肺挫伤；7.右腕部软组织挫伤； 8.上腹部软组织损伤；9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。 住院医师韩盼盼发言：患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部，L2椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。患者长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查，准备早期手术。 主治医师刘涛发言：结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。 科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。 记录人：肖金城
病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
危重病例讨论记录范例
危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：住院号： 入院诊断：中医诊断：鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双
儿科疑难病例讨论范文
儿科疑难病例讨论范文 1月10日下午，山东省千佛山医院儿科在综合服务楼3楼组织召开了2018年度11-12月份出院病例讨论会议，医院党委副书记徐民、内科总支书记王林平、门诊部主任李海晓参加会议。儿内科王红美主任主持，儿内科、儿外科、儿童保健科非值班的医师全体参会。 本次汇报的各专业在出院总人数、病危病重病例及抢救、特殊操作等方面都较之前有大幅度上升。儿外科曲宏懿主任为大家讲解小儿常见急腹症的识别及处理。重点阐述小儿常见急腹症的发病特点及辅助检查。 针对秋冬季儿科门急诊量激增的情况，门诊注射室徐雁护士长进行儿科门急诊医护配合探讨的讲座，针对临床工作中出现的问题，与参会同仁一起商论，及时解决，保证临床工作顺利进行。 门诊部姚振东副主任为大家讲解医疗纠纷的防范，并举例重点强调服务流程及服务态度的问题。李海晓主任做相关总结，强化工作纪律及病例书写问题。 内科总支书记王林平指出，在今后的工作中，会相应对儿科门急诊工作做出倾斜，为大家做好坚强的后盾。
徐民副书记肯定儿科近年来的快速发展，对全体儿科医护人员的辛勤付出表示感谢，希望老专家继续发挥示范作用及奉献精神，科主任发挥带头作用，年轻医生积极学习，珍惜儿科来之不易的发展机会，团结协作，相互补台则好戏连台！ 齐鲁晚报·齐鲁晚报记者陈晓丽通讯员张婧 患者如何更好使用手机翻拍X线片、CT片、磁共振片进行网上求医、病例讨论或保存资料呢？ 的确现在网络咨询发展很快，而影像学是很常用到的一个辅助检查，无论是x线，ct还是mri，都需要医生自己来阅读图像，才能够更好的给咨询者一个建议，其实哪怕是超声，我们目前都是需要自己看了才能更好的给出建议的。 但是大部分的公立医院，都是做完检查了给打印胶片，看诊的时候需要带着胶片就诊，胶片不仅很大，还不能折叠，携带并不是很方便，而且现在都是计算机时代了，其实很多医生并不会看你的胶片，因为通过医院内部的系统可以直接查看到di格式的文件，比胶片清楚，还方便很多（部分医生只会看报告这里就不讨论了）。在上海有的医院甚至已经不再默认提供胶片了。
2020年危重病例讨论记录范例(课件)
2020年危重病例讨论记录范例（课 件） 危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）: 参加者(姓名、专业技术职称、职务）: 患者姓名:性别：年龄：住院号: 入院诊断：中医诊断:鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断:１、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 ４、肝癌破裂并出血 讨论记录： １、ＸXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天"入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调,小便少。查体：T３6℃，P８7次／分，R1９次/分，BＰ115/7０ｍmHｇ神清，精神可,营养中等,形体适中,自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3．0MM,对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,ＨR87次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性.腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查:肝脏ＭRＩ平扫+增强:肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于2３/０4诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/０４下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示：HＧB12２g/L，共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便10０ｍl,25/0４０７：00至1５:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情，
死亡病例讨论记录范例
死亡病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：死亡时间： 死亡原因：中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 最后诊断（包括尸检和病理） 中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀、尿少2月，再发加重1周”于2011-02-28入院。证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般。查体：神清，精神可，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。患者有“原发性肝癌”病史，并行介入治疗。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L，RBC4.94×1012/L，HGB115.0g/L, PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。肝功能示：TBil71.7umol/L,DBil 49.1umol/L, ALB35.7g/L ,AET38U/L, AST 273U/L, CHE:3547U/L,肾功能示：尿素氮9.40mmol/L，肌酐118umol/L，PT17.7秒, PT57% ，APT49.9秒,。肿瘤五项示：AFP1000.00mg/L，GEA2.74mg/L，GAF125 ,HBVD/A2.59E×103opies/L。
儿科病例分析题及答案
儿科病例分析题及答案 【篇一：儿科学补液病例分析题】 院，4天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物6-7次/日，第二天呕吐止，出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多。来院前8小时未解尿。查体：t37℃（r） p150次/分 r46 1.急性重症肠炎伴中度等渗脱水（1分），代偿性代谢性酸中毒 （0.5分）鉴别诊断:急性细菌性痢疾;生理性腹泻;急性坏死性小肠结肠炎（0.5分） 2.轮状病毒（1分） 3.1)补充累积损失 2∶3∶1 含钠 液（2/3—1/2张含钠液） 50－ 第1页/共2页 6. 患儿，男，6个月，因吐泻伴发热3天入院。3天前出现呕吐、 腹泻伴发热，体温为38℃，呕吐频繁，10次/日，下午起腹泻，大 便6-7次/日，黄色，蛋花汤样，无腥臭。尿量明显减少。体检： t38.5℃，p120次/min，bp90/60mmhg， 1）急性肾小球肾炎伴严重循环充血，急性肺水肿。依据：患儿，8岁；浮肿少尿4天；前驱皮肤感染史，尿常规rbc+++/hp；高血压；气急，呼吸心跳明显增快，双肺可及湿罗音。 2）抗o、esr，泌尿 系b超，胸片，心超，血气，24小时尿蛋白定量，抗核抗体，肝炎 系列，补体c3 3）治疗休息：急性期须卧床休息2-3周。（0.5分） 饮食： 水肿高血压限制盐和水，氮质血症应限蛋白。（0.5分）感染：青霉素用10-14天，清除病灶。（1分）严重循环充血的治疗（1分）： a利尿：用速尿利尿 b降压：必要时用硝普钠 c 必要时透析治疗 第2页/共2页 【篇二：儿科病例分析】 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断？ 发热 3 应采取的护理措施？ （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴 （2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液
护理病例讨论记录
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对
疑难危急重症病例讨论制度
疑难危急重症病例讨论制度 一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行，同时可邀请其他科室参与。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或相关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录
和登记。 四、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难魏总病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难危重病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符.
护理病例讨论记录模板
护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸
音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
内科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板
疑难（危重）病例讨论记录 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点：XX医护办公室 主持人（姓名、专业技术职称、职务）：吴坚主任 讨论内容： 1、XX医师汇报病人材料： 患者男，56岁，既往有肝癌切除术病史，因“反复腹胀2月余，再作加重2天”来诊，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，包膜下见高密度影，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），肝癌破裂出血，门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。血常规示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mm ol/L,目前诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。目前家属拒绝予办理住院治疗，要求在急诊留观。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。
疑难危重病例讨论记录本
疑难、危重病例讨论 记录本 科别： 年度： 砚山县人民医院
目录 疑难、危重病例讨论成员组成 (1) 疑难、危重病例讨论管理制度及职责 (2) 疑难、危重病例讨论活动记录………………3-4 疑难、危重病例讨论季度总结…………………………… 疑难、危重病例讨论年度总结…………………………
科室疑难、危重病例讨论小组成员组成 组长： 成员： 联络员：
科室疑难、危重病例讨论制度及职责 1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。
护理疑难病例讨论记录.
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
2016护理疑难病例讨论记录
利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号： 姓名：性别：年龄：诊断： 入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日 主持者：记录者： 病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵： 患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病； 患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次） 提出以下护理问题及措施： 一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
儿科病例讨论记录
病例讨论记录 时间：*年*月*日 地点：内三科医生办公室 主持人：***主任 参加人员：***副主任医师、***医师及实习进修人员。 讨论目的：明确诊断及进一步治疗。 ***管床医师报告病例：患者***，女，15岁，以“间断发热1年”入院，于一年前因注射一秒后出现发热，以中低热为主，曾在郑大一附院、郑州市儿童医院查鼻窦CT，胸片及相关检查后诊断为：鼻窦炎。排除结核感染及免疫系统疾病，半年前在我县防疫站按肺结核，给予抗结核治疗，效差，患儿仍间断发热，大便干结，现来我院。化验血常规示：白细胞9.9*109/L,淋巴细胞百分比33.6%，中性粒细胞百分比62.7%，红细胞4.59*1012/L,血红蛋白158g/L,血小板293*109/L。另查：HCV Ab(-)、HIV Ab（-）。胸CT示：未见异常。初步诊断：1、鼻窦炎2、其他发热原因待查。入院后经抗感染治疗3天，体温仍在37.8-38.1℃之间，请讨论发热原因及进一步治疗。 ***住院医师：病史已明，间断发热一年余，无明显咳嗽、咯痰，流涕及吐泻等症状，大便干结，纳寐可，近半年一直服用抗结核药治疗，病人舌质红，苔少，脉细数，咽无充血，双肺音清，无罗音，心脏听诊无异常，病人一般情况无明显中度症状，故目前发热考虑为非感染性，建议停用抗生素，中药给予滋阴清热治
疗。 ***副主任医师：病人一般情况科，有长期服用抗生素史，同意***大夫意见，建议停用抗生素，给予中药治疗。 ***主任总结：综合病人情况及***、***二位大夫意见，病人发热考虑内伤发热，阴虚发热，因长期发热服药伤阴所致，给予停用抗生素，服用中药汤剂以滋阴清热。 处方： 玄参2包麦冬2包生地3包青蒿1包 鳖甲1包知母1包丹皮1包芒硝1包 甘草1包三服，每日一服，分两次温开水150毫升冲服。 *年*月*日