体外碎石同意书

体外碎石病人自述及治疗、复查须知

年月日患者：

您在本次碎石前自述病史症状，并曾在等医疗单位就医。

本院诊断您有肾（上、中、下）盏粒结石；输尿管（上、中、下）段粒结石；膀胱内粒结石；尿道内粒结石。（详见彩超报告单）本次碎石治疗及收费只限于治疗部位粒结石，其它部位结石的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。

您务必在碎石后按下列碎石治疗方案（以打勾为准）配合治疗；

□①、每日除按时按量用药物排石外，还须饮4-6公斤水，以助排石。

□②、平均每天进行30-40分钟的锻炼（如跑步、跳跃等）。

□③、肾下盏结石患者，每日早、中晚至少做三次倒立；倒立时用手轻轻拍击患部，休息时尽量向健侧睡或卧睡。

□④、在碎石后1-2天内血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌。如超过时限后仍有血尿现象，请及时与我们联系。

□⑤、在碎石后1-2个星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给我们，以便帮助分析你的结石成份，有部分病人由于身体状况等原因排石较慢，可能在4-6个星期才开始排石。

□⑥、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧，若服药不能缓解的，请及时来本院碎石科检查、治疗。

□⑦、碎石后45天内不复查者，视为治愈；同时签定的碎石同意书视为无效。

□⑧、复查前2小时请不要小便。

□⑨、病人在治疗期间如不服从医嘱（如治疗次数、按时按量用药、按时复查、休息及辅助运动等），后果自负。

□⑩、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）：

您需于年月日持此须知、信誉卡、合同书及排出的结石碎粒到我院复查。

注：如不带上述资料，本院将不予以复查，由此产生的后果由患者自行承担。

患者及近亲家属签字：

联系电话：

体外碎石治疗同意书

门诊号：住院号：年月日姓名：性别：年龄：结石示意图

体外碎石信誉卡

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诊断：

结石康复热线：27309120