体外碎石同意书
体外碎石病人自述及治疗、复查须知
年月日患者：
您在本次碎石前自述病史症状，并曾在等医疗单位就医。
本院诊断您有肾（上、中、下）盏粒结石；输尿管（上、中、下）段粒结石；膀胱内粒结石；尿道内粒结石。
（详见彩超报告单）本次碎石治疗及收费只限于治疗部位粒结石，其它部位结石的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。
您务必在碎石后按下列碎石治疗方案（以打勾为准）配合治疗；
□①、每日除按时按量用药物排石外，还须饮4-6公斤水，以助排石。
□②、平均每天进行30-40分钟的锻炼（如跑步、跳跃等）。
□③、肾下盏结石患者，每日早、中晚至少做三次倒立；倒立时用手轻轻拍击患部，休息时尽量向健侧睡或卧睡。
□④、在碎石后1-2天内血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌。
如超过时限后仍有血尿现象，请及时与我们联系。
□⑤、在碎石后1-2个星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给我们，以便帮助分析你的结石成份，有部分病人由于身体状况等原因排石较慢，可能在4-6个星期才开始排石。
□⑥、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧，若服药不能缓解的，请及时来本院碎石科检查、治疗。
□⑦、碎石后45天内不复查者，视为治愈；同时签定的碎石同意书视为无效。
□⑧、复查前2小时请不要小便。
□⑨、病人在治疗期间如不服从医嘱（如治疗次数、按时按量用药、按时复查、休息及辅助运动等），后果自负。
□⑩、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）：
您需于年月日持此须知、信誉卡、合同书及排出的结石碎粒到我院复查。
注：如不带上述资料，本院将不予以复查，由此产生的后果由患者自行承担。
患者及近亲家属签字：
联系电话：
体外碎石治疗同意书
门诊号：住院号：年月日姓名：性别：年龄：结石示意图
现住地址：联系电话：碎石部位
既往病史及特征病人自述（症状及特征）：
是否做过影像或其他检查：
缴费情况：
以上交费治疗仅限（标注）对应部位结
石，其它部位结石不在碎石治疗范围内。
现病史：
既往病史和家庭病史：
是否有药物过敏史及体外碎石禁忌症：
检查结果X光或B超诊断：
血常规:
（血凝血时间）
尿常规血压及其它:
病人须知1、按接诊程序做常规检查：声明：属原发性脏器病后果患者自负
2、术后极少数患者可能出现的并发症
①发热；②感染；③血尿；④输尿管（尿道）梗阻、肾绞痛；⑤个别肾血肿，术后必须按医嘱进行预防抗感或对症处理。
3、个别患者术后可能引发再次疼痛，是排石过程中碎石在输尿管的某个狭窄处发生梗阻，不必紧张，
可用解止痛剂对症处理。
4、个别患者排石不尽或需手术配合，费用自理。
5、碎石次数有增减：院方可视病人治疗情况，停止碎石治疗，采取其他措施，费用自理。
6、术后需按医嘱用药，术后如有不适必须及时向本院就诊，费用自理。
7、因结石的成分不同，有部分患者排石可能看不到结石或感觉不到结石：一般术后1-2周可排石或提前，有部分患者由于身
体状况等原因排石较慢，可能在4-6周才开始排石。
8、因结石部位、大小、成分、坚硬度、数量不同，个别结石需多次碎石；经本院确认无效者（石不碎、大小无变化、不排
石等），须手术治疗的可以选择钬激光碎石、腔镜微创取石手术等。
9、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）
医患双方的共识1、医疗机构及从业人员在医疗活动中，严格遵守管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规、格守医疗服务职业
道德。
2、患者已充分了解该治疗原理及碎石的治疗效果，可能会出现的并发症及术后辅助治疗，对其中的疑问已得到医师的解答，
以上内容及《病人须知》本人已详细了解，同意碎石治疗。
3、本同意书经医患双方慎重考虑后并签字生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患者已享有
知情选择权及同意权，将受我国相关法律保护。
本同意书一式二分，医患双方各一份。
患者或近亲家属签名：医师签字：
年月日年月日
体外碎石信誉卡
姓名：性别年龄：
家庭住址：联系电话：
诊断：
治疗次数复查情况碎石目标碎石记录医患签名
第1次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数
第2次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数
第3次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数
第4次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数
第5次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水
严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无
定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧
定位情况□容易□一般□较难□难□模糊
电压范围KV 冲击频率冲击次数
结石康复热线：27309120。
体外碎石手术协议
莆田盛兴医院体外碎石手术知情同意书根据临床检查和B超等相关检查，您的病情如下：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、为了您的安全治疗，必须进行以下术前检查：1、血液常规检查。
2、出凝血时间。
3、血糖。
4、肝功能。
5、肾功能。
6、心电图。
7、胸部X 光。
8、尿液常规检查。
二、为了更好地根据您的病情进行治疗，您必须如实告知我院的医师是否存在以下情况：（若有请在前面打勾）1、凝血障碍。
2、胃十二指肠溃疡活动期。
3、严重心脏病。
4、妊娠。
5、心脏起搏器携带者三、以下几个方面可能会影响到您的手术效果：1、结石下方存在尿路梗阻，则碎石后也无法排出。
2、肾积水严重、肾功能差，结石击碎后无足够尿液使结石排出。
3、结石过大，直径>2cm时或结石过多。
4、结石常引起局部炎症、狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹结石或结石下方息肉增生，致使结石难以击碎或碎而不排。
5、某些特殊成分的结石如胱氨酸结石，体外冲击波很难击碎。
6、过度肥胖或小儿因体形过小使碎石机无法定位者。
四、该手术可能存在以下的并发症：1、血尿。
一般血尿较轻，不需特殊治疗可自愈。
2、绞痛。
3、发热。
4、输尿管内碎石堆积。
5、便血。
6、肾实质损害。
7、结石复发。
五、术后注意事项1、多喝开水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石尽早排出。
体外冲击波碎石(SWL)同意书
XXXXX医院
体外冲击波碎石（SWL）同意书
患者姓名：性别：年龄：岁；
临床诊断：；
拟碎石部位：结石大小：；
因结石表明粗糙尖锐、嵌顿部位水肿、感染等情况，体外冲击波碎石术中及术后可能出现局部轻微疼痛、尿血、感染、发热、较大碎裂石块下行再次诱发急性肾绞痛等症状发生，要求患者于术后积极配合临床医生对症处治，应注意以下事项：
1、SWL术后应大量饮水，量约2500ml至3000ml，并多运动，以促
进碎石块下行并排出体外；
2、SWL术后忌饮酒及辛辣食物，忌高钙类食物如虾皮、花生、豆腐、
奶酪等，忌酸性饮料如可乐、雪碧等；
3、SWL术后应积极配合医生使用抗菌素以防止感染。
任何性质的结
石SWL术后都有潜在感染可能，拒绝配合医生用药造成的后果请
自行负责，我院不负责免费二期碎石；
4、SWL术后应积极配合医生使用解痉剂、肌松剂、中药等药物治疗，
以消除水肿、促进解释下行并排出体外。
拒绝用药者请自行负责；
5、SWL术后可能有血尿发生，患者不必紧张，一般一至三天内症状
会自行消失；
6、SWL术后可能有较大结石碎块再次诱发急性剧烈疼痛，如遇此种
情况，请及时到医院紧急处治；
7、SWL术后十天左右（不超过两周）应到院行B超及腹部平片等手
段复查该部位碎石疗效情况。
如若不来院复诊，视为该部位结石
于壹期碎石成功并排出体外，我院不再负责免费二期碎石。
以上事项医生已于SWL术前告知患者本人，并请患者认真阅读后签字确认。
患者签字：年月日医生签字：年月日。
体外碎石协议书
体外碎石协议书协议书甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）根据甲方所患泌尿系统结石病情的需要和乙方的医疗服务能力，双方本着平等、自愿和互惠互利的原则，就协助甲方完成泌尿系统结石体外碎石手术所涉及的相关事宜，达成如下协议：一、协议内容1.甲方同意委托乙方进行泌尿系统结石体外碎石手术，并接受乙方根据医学诊断和治疗原则制定的手术方案及行为草案，具体包括手术时间、操作方式、术后护理等。
2.乙方将根据甲方的病情和身体状况，提供合适的手术设备、专业技术人员和医学资源，确保手术过程顺利进行，并确保术后恢复情况良好。
3.甲方同意按照乙方医疗机构的规章制度和卫生要求，配合乙方进行手术前的必要检查和评估，并按照乙方医嘱执行治疗方案和术后恢复指导。
4.乙方将对甲方的个人隐私信息进行保密，不得擅自泄露或使用。
二、协议期限1.本协议自双方签署之日起生效，至甲方手术恢复并出院之日终止。
2.如因特殊情况需要延长协议期限，双方可以协商并签署补充协议。
三、协议履行1.甲方应按照医嘱和乙方的指导，提供准确、真实的个人病史及体检情况，并积极配合乙方进行手术前的检查和评估。
2.甲方应按照乙方的安排，配合做好手术前的准备工作，并确保身体状况符合手术要求。
3.甲方应按照乙方的要求，支付相应的医疗费用，并按时完成付款。
4.乙方应全力以赴，根据医学准则和职业道德尽职尽责，提供专业的医疗服务，确保手术安全和治疗效果，并定期与甲方进行沟通，及时了解术后恢复情况。
四、权利与义务1.甲方享有选择乙方医疗机构并签署协议的权利，有权了解手术和治疗方案，并要求乙方提供相关的医疗知识和指导。
2.甲方有义务提供准确、真实的个人信息和病史，并按照乙方的规定完成手术前的准备工作。
3.甲方有权要求乙方提供手术后的护理指导和康复建议，并可提出合理的意见和建议。
4.乙方负责为甲方提供手术和康复中所需的相关设备、技术和资源，并对手术过程中出现的意外情况负责。
五、风险与免责1.手术过程中存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、器官损伤等。
碎石同意书
厦门市翔安区（）医院
体外碎石震波治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：电话：
尊敬的患者：
（主诉）您因（）就诊。
临床诊断为（）结石。
诊断明确，查体血压：/ mmHg，出凝血时间无明显异常及禁忌证，拟行（体外超声波碎石治疗）。
该治疗是一种有效诊疗手段，一般情况下是安全的，但也有一定的创伤性和风险性及以下可能出现情况，同时要与您签订知情同意书。
请认真阅读。
1．石街形成。
2．尿道梗阻。
3．肾出血，功能损害。
4．碎石效果不佳，需多次碎石不能忍受改行开放性手术。
5．其它无法预知的意外风险。
在进行上述治疗时，我们会严格遵守有关操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患者签字：
我已经认真听取了医师对病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解，经慎重考虑，我（）接受该治疗，如出现上述情况不得与院方纠缠及无理取闹，积极配合医师治疗，承担相应风险和费用。
附：1.本次治疗（）部位，（）粒结石。
2.因结石梗阻伴泌尿系痛疼及感染的病人须同时碎石抗炎治疗，碎石后费用自理。
患方签字人：与患者关系：
住址：电话：
医师签字：
年月日。
体外冲击波碎石知情同意书
望城恒康医院体外碎石治疗知情同意书姓名性别：年龄：住址：电话：目前诊断：拟治疗方式：体外冲击波碎石治疗。
碎石科医师已做好碎石治疗前相关准备，为使您对碎石治疗技术充分了解和鉴于医学技术的局限及个体治疗的差异等不可预知因素，现将治疗中和治疗后的详细情况向患者本人及家属告知如下：1、碎石过程中，可能出现疼痛及皮肤淤血等不适，一般均为暂时症状。
在排石过程中可能产生腰腹疼痛、尿痛及血尿现象，可对症处理，待结石排出后症状一般可消失；2、碎石后因大多数患者合并不同程度感染，一定要遵医嘱进行抗感染及对症治疗；3、年老体弱或合并严重高血压、心脏病、肝肾功能不全、出血性疾病患者，不宜行碎石治疗，应等患者住院治疗后再视病情而定。
如患者隐瞒病情，后果自负；4、碎石后排石的时间为数天至数月不等，少数病人需要重复进行碎石，一般在一周再进行复碎；5、患者应在碎石术后定期来我院复查，为治疗后一周、治疗后一个月及治疗后六个月，如未按时复诊造成不良后果，患者自负。
注意：以下几种情况极少出现，一旦出现，建议立即采取住院治疗，费用自理。
1、结石因大小、成分及部位不同，少数结石经两次碎石治疗前后结石大小及形态无明显变化，为给病人争取最佳治疗时机，停止体外冲击波碎石，改用其它方法取石如：输尿管镜取石术；2、较大结石碎石后，极个别患者因结石成分的差异导致碎石后碎石块较大，碎石块有可能堵塞输尿管及尿道而行输尿管镜取石术（住院治疗）；3、少数患者在碎石治疗时，冲击波可能会对临近脏器造成损伤，如肾包膜下血肿、腹膜后血肿及输尿管水肿等，一般通过治疗后可恢复，极少数需要手术；4、部分患者在治疗过程中可并发其它疾病，应在相应疾病治疗痊愈后再行碎石治疗；5、术后因结石引起的肾积水及肾功能不全可能得不到缓解；6、术中心、脑血管意外，有生命危险；7、其它可能的情况：碎石后泌尿系结石再生可能、碎石后肾纤维化致肾萎缩肾功能损害可能、碎石后由于输尿管损伤致输尿管狭窄形成可能。
碎石知情同意书
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。
＜＜体外碎石同意书＞＞
患者：------因--------，需要实施左肾（-----）、右肾（-----）、左输尿管（-----）、右输尿管（------）、膀胱（------）、尿道（------）体外碎石术，经负责医师----------（由执业医师签字）详细说明下列事项，并已充分了解，同意贵院实行该项治疗：1、需实施此项治疗的原因：2、治疗成功率或可能发生的并发症和危险：（1）、成功率98%（2）、可能出现的并发症：皮肤淤血、短暂性血尿、腰痛及肾绞痛、腹胀、恶心、肾血肿、高血压、肾功能减退、尿路感染、尿路梗阻、需其他治疗方式、其他————————。
贵院在实施体外碎石治疗时，应善尽医疗上必要的注意、碎石过程中及恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
此致——————医院立书人：----- 性别：----- 年龄：---- 身份证号码：电话：住址：代理人：------ 性别：----- 年龄：------ 身份证号码：电话：住址：年月日隆林各族自治县人民医院体外震波碎石治疗知情同意书体外震波碎石机是目前治疗泌尿系结石较安全有效的治疗手段，但治疗前后有些事项需要注意：一、全身出血性疾病不宜碎石，碎石前1天必须停用阿司匹林等抗凝药物。
二、妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发生的脑血管疾病、心力衰竭、以及严重高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
发烧，尿血者应先对症治疗后，再行碎石治疗。
三、传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
四、糖尿病患者病情未控制时不宜碎石，治疗前应控制血糖，并给予抗生素预防感染治疗。
五、结石以下尿路有品质性梗阻，在梗阻解除前不宜碎石。
六、为了患者的绝对安全，每次矿石治疗是固定的，体积较大或质地较硬的结石一般需要复震及手术治疗。
七、部分病人在碎石后会出现排石梗阻痛和一两次肉眼血尿，少数病人排石时再次划伤输尿管出现血尿，这都属于正常现象，可对症进行止血、止痛、抗炎治疗。
八、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。
体外碎石合作协议合同范本
体外碎石合作协议书甲方：___________乙方：___________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方提供医疗场所及患者资源，乙方提供体外碎石设备及技术，双方合作开展体外碎石业务，经友好协商，达成以下协议：一、合作内容1.1 甲方同意在其医疗场所为乙方提供体外碎石业务所需的场地、患者资源等支持。
1.2 乙方同意提供先进的体外碎石设备及技术，负责体外碎石操作及技术指导。
1.3 双方共同开展体外碎石业务，共享业务成果。
二、合作期限2.1 本合作协议自双方签字（或盖章）之日起生效，合作期限为____年，自合作协议生效之日起计算。
2.2 合作期满后，如双方同意续约，应签订书面续约协议。
三、合作费用3.1 乙方应向甲方支付合作费用，具体金额为人民币____元整（大写：____________________元整），乙方应在合作协议生效后____个工作日内一次性支付给甲方。
四、合作利润分配4.1 双方按照约定的比例分配体外碎石业务的利润。
具体比例为：甲方____%，乙方____%。
4.2 利润分配周期为每月一次，每月结束后五个工作日内，双方根据实际业务收入进行利润分配。
五、合作终止及违约责任5.1 如因不可抗力因素导致合作无法继续，双方可协商终止合作协议。
5.2 如乙方未能按照约定提供设备及技术，或甲方未能按照约定提供患者资源，导致合作无法继续，双方可协商终止合作协议。
5.3 合作协议终止后，乙方应向甲方支付合作期间的合作费用。
六、争议解决6.1 双方在履行合作协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
七、其他约定7.1 本合作协议一式两份，甲乙双方各执一份。
7.2 本合作协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
7.3 本合作协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
体外冲击波碎石治疗知情同意书
体外冲击波碎石治疗知情同意书
科别姓名诊断（治疗部位）
一、医师诊治意见体外冲击波治疗（ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。
这项碎石技术在临床上的普遍应用，使广大结石患者免除了开放式手术治疗痛苦大、费用高等不利因素。
ESWL 术虽是一项安全有效的治疗方法，但因个体差异，有些患者治疗中或治疗后会出现一些轻微不良反应，请予以理解并自愿承担相应风险。
如：（1）血尿；（2）绞痛；（3）发热；（4）结石过大输尿管内碎石堆积，形成石街，需行输尿管镜气压弹道碎石或开放手术；（5）由于结石体积及密度的因素，可能需多次ESWL 治疗（450 元/次）；（6）有些结石在体内滞留过久，且患者发现治疗较晚，导致其与局部组织发生粘连包裹、钙化，其发生机率仅为1‰，如治疗过程中出现此种情况，需行输尿管镜气压弹道碎石或手术治疗。
二、病人意见病人（或家属）已认真阅读了以上内容，经医师耐心、详细解释，对ESWL 治疗过程中可能出现的各种并发症予以理解，经慎重考虑决定同意接受此项治疗。
病人（或家属）签名：联系电话：
医师签名：
年
月
日。
体外碎石术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。
3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年 月 日
_________医院
体外冲击波碎石术（别：
年龄：
病历号：