结肠癌并肠梗阻的治疗分析

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结肠癌并急性肠梗阻的诊断与治疗

结肠癌并急性肠梗阻的诊断与治疗

结肠癌并急性肠梗阻的诊断与治疗谢光军,郭云虎,张励,胡志峰(江苏省淮安市淮阴医院普外科,江苏淮安223300)结肠癌致急性肠梗阻是常见外科急腹症之一,由于本病起病隐匿,发展缓慢,早期缺乏典型的临床症状,非常容易被忽视[1]。

一旦发生急性肠梗阻表现,临床处理非常棘手,如何进行肠道准备,何时手术及选择何种手术方式等,对患者的预后、生活质量、经济负担,均有较大影响。

现将我院诊治资料分析如下。

1资料与方法1.1一般资料我院普外科于2000-2010年间共收治结肠癌合并急性肠梗阻24例,其中男性13例,女性11例;年龄大于或等于65岁者18例,小于65岁者6例;术前行常规检查明确结肠癌者14例,梗阻严重无法进行必要检查10例。

其中升结肠癌4例,肝曲2例,横结肠3例,脾区5例,降结肠4例,乙状结肠6例。

1.2手术方式结肠癌合并急性肠梗阻大部分都以急腹症收住入院,均有不同程度的梗阻症状,无法行常规的肠道准备。

一期手术结肠癌根治13例:位于升结肠癌4例,肝曲2例,横结肠1例,行根治性右半结肠切除术;位于左半结肠者5例,由于术中见癌肿Dukes分期A期或B期,梗阻较轻,肠管血运好,无明显水肿,患者术前常规检查正常,行适量的硫酸镁清洁肠道准备后再行一期左半结肠癌根治术。

二期手术7例:因患者体质差,伴有轻微的休克表现,肠管明显扩张水肿,先行单纯近端结肠造瘘,2周后行结肠癌二期根治性手术4例;肿瘤切除,近端结肠造瘘,远端结肠闭合3例,6月后行二期消化道重建术。

采用捷径手术和单纯造瘘术4例:均因癌晚期,腹腔内广泛转移或浸润、粘连、固定而不能切除,近端结肠造瘘2例,结肠乙状结肠吻合2例。

结果例术后无吻合口瘘等严重并发症发生。

其中切口感染3例,切口裂开例,经换药和二期缝合后顺利出院。

3讨论3.1诊断当老年人出现原因不明的体重下降、贫血、大便隐血阳性和虚弱、右下腹肿块或右侧中下腹持续性不适、疼痛,大便习惯改变、脓血便和肠梗阻症状时(初时大便变形、变细,之后出现腹痛、腹胀、排便障碍等机械性肠梗阻症状),应首先考虑结肠癌并肠梗阻的可能性。

关于结肠癌并肠梗阻的手术治疗研究

关于结肠癌并肠梗阻的手术治疗研究

关于结肠癌并肠梗阻的手术治疗研究周博【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2016(007)013【摘要】目的:探究肠癌并肠梗阻的手术治疗效果。

方法选择在我院行手术治疗的54例结肠癌并肠梗阻患者为观察对象,回顾性分析其临床资料。

结果本组54例患者均有效康复,并满足出院标准。

术后并发症发生率5.56%(3/54),其中发生切口感染2例,占3.70%;出现吻合口瘘1例,占1.85%。

结论针对结肠癌并肠梗阻患者病情的差异,选择合适手术方式可有效促进患者尽早康复出院。

%Objective To explore the effect of surgical treatment colon cancer complicated with intestinal obstruction.MethodsChose surgical treatment 54 cases of colon cancer and intestinal obstruction in our hospital as object,retrospective analysis of clinical data.ResultsThe group of 54 patients were effective rehabilitation,and meet discharge standards. Postoperative complication rate was 5.56%(3/54),which wound infection occurred in 2 cases,accounting for 3.70%. 1 case of anastomotic leakage,accounting for 1.85%.ConclusionFor colon and intestinal obstruction disease differences,to choose the appropriate surgical approach may be effective in promoting patients discharged as soon as possible.【总页数】2页(P53-54)【作者】周博【作者单位】河南科技大学第一附属医院肿瘤科,河南洛阳 471000【正文语种】中文【中图分类】R656.7【相关文献】1.结肠癌并肠梗阻限期手术与急诊手术的疗效比较 [J], 杨铁卫;陈机琼;李文强2.腹部手术后肠梗阻的非手术治疗研究 [J], 毕海山3.腹腔镜手术与开腹手术治疗结肠癌并肠梗阻效果比较 [J], 章建新;张贵阳4.经肛肠梗阻导管在左半结肠癌性肠梗阻患者腹腔镜手术前的应用 [J], 苗鹏;张光哲;舒强5.经肛肠梗阻导管在左半结肠癌性肠梗阻患者腹腔镜手术前的应用探究 [J], 高翔;周欣峰因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。

结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗

结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗

结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗(兴宾区迁江中心卫生院广西来宾546119)结直肠癌是一种较为常见的消化道肿瘤,在外科临床上,由结直肠癌导致的肠梗阻是一种较为常见的急症。

这种梗阻一旦发生,是结直肠癌晚期的表现,一般需要手术治疗。

因此,外科治疗手段和措施的选择就显得尤其重要,其外科治疗对于病情的发展和患者的康复情况有着直接关系。

本文对48例结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗方案,治疗方法进行了总结和分析,并对外科手术治疗结果进行进行评价。

同时,针对不同状况不同部位的肠梗阻的情况,对手术的方案的选择进行了详细的分析。

针对该疾病在老年人群中发病率较高的特点,以及老年患者通常身体较为虚弱并通常伴有原发性疾病的情况,对其治疗方案做了详细的讨论。

结论:由结直肠癌所导致急性肠梗阻发病突然,情况复杂,在对治疗方案的选择时,应根据患者的自身状况选择最佳治疗方案,以期得到最大程度的帮助患者痊愈。

【关键字】结直肠癌;急性肠梗阻;外科治疗(2012)04-0070-01 结直肠癌是一种较为常见的消化道肿瘤,近年来,随着经济的高速发展和人民生活水平的提高,这种疾病的发病率显著增高。

在结直肠癌的发病患者中,有约百分之二十左右的患者会发生急性肠梗阻,这种状况的发生是结直肠癌晚期的表现,是一种外科急性症状。

若发生急性肠梗阻时,选择合适的手段和处理方法进行临床治疗非常重要,外科治疗手段的选择跟患者的康复和预后有着重要的关系。

1.临床资料和治疗方法1.1临床资料:选取直结肠癌导致急性肠梗阻病人48例,其中男性29例,女性19例,年龄38~79岁,平均年龄66.7岁。

其中按病理分类:患有乳头状腺癌的病人有7例, 患有印戒细胞癌的病人有3例,患有管状腺癌的病人有15 例,患有黏液腺癌的病人有18例,患有未分化癌的病人5例。

按肿瘤部位分类:直肠肿瘤的患者21例,右半结肠肿瘤的患者有15 例, 左半结肠的患者有13 例。

部分患者患具有不同程度的原发性疾病,伴有原发性糖尿病的病人15例,中毒症状的病人6例,伴有原发性心脏病的病人12例。

左侧结肠癌并急性肠梗阻的根治手术治疗分析进展

左侧结肠癌并急性肠梗阻的根治手术治疗分析进展

左侧结肠癌并急性肠梗阻的根治手术治疗分析进展摘要:伴随着我国经济的快速发展,社会高龄化呈现逐年增高的趋势,左侧结肠癌并急性肠梗阻的发病机率也在显著提升。

左侧结肠癌并急性肠梗阻的死亡率很高,而且预后的效果不尽人意。

医疗领域技术的不断创新,使治疗的水平质量得到迅速提升,腹腔镜下切除术且具有出血少、创伤小、恢复时间短等优点,而且在治疗左侧结肠癌并急性肠梗阻中具有很高的安全可行性,能满足与开腹手术一致根治性的需求。

本文对50例左侧结肠癌并急性肠梗阻患者的临床治疗进行观察,探讨获得令人满意临床疗效的途径。

关键词:左侧结肠癌;急性肠梗阻;根治手术;临床治疗;进展;探讨分析【中图分类号】r735 【文献标识码】b 【文章编号】1674-7526(2012)04-0029-021 一般资料对50例左侧结肠癌并急性肠梗阻的患者临床治疗效果进行观察分析。

50例患者中有22例男性,28例女性。

其年龄范围在31至73岁之间,17例患者年龄在65岁以上,占总数的34%。

患者的发病时间是6h,伴有腹胀、腹痛、肛门无法排气排便等症状。

对患者进行腹部检查,发现存在横结肠扩张、积气升结肠等症状。

2 治疗方法使用纤维结肠镜对18例患者进行检查,12例在结肠脾区域发现病变,6例病变部位在乙状结肠与降结肠相交处。

选择低压钡剂灌肠造影的方式对剩余32例患者进行检查,8例病变部位在结肠脾区域,14例在乙状结肠发现梗阻段,10例在乙状结肠与降结肠相交的地方。

对患者左半结肠施行根治性切除手术,乙状结肠侧端与横结肠施行吻合术共28例,对患者乙状结肠施行根治性切除术,直肠侧端与降结肠施行吻合术22例,所有患者都选择运用国产32圆形吻合器来作为吻合的工具。

手术顺利完成之后再对50例患者进行常规病理检查,得出以下结果:18例黏液腺癌,32例腺癌。

3 肠道清洁方法在根治术的基本原则下顺利施行左侧结肠游离之后,把纱条放置在与肿瘤距离为十厘米的肠管上,将系膜缘的肠壁切开一个小口,从切开的小口把直径大约为30mm,已经消过毒的螺纹放入管肠腔里面,放入的长度在5至10em之间,把一端螺纹管放入手术之前准备好的杂物垃圾桶中,再使用纱条把螺纹管与肠管捆扎起来,并保证结实牢固。

结直肠癌并急性肠梗阻的诊治分析

结直肠癌并急性肠梗阻的诊治分析

肿块 , 前诊 断为大肠癌并肠梗阻 2 术 9例 易 坏 死 穿 孔 , 引起 严 重 并 发 症 _。外 科 手 较 长 , 后 务 必 要 加 强 营 养 支 持 , 极 有 2 ] 术 积
切 3 ] ( 8 %) 其 余 8例 经 手 术 探 查 后 证 实 为 术 治疗 的 目的在 于解 除 梗 阻 。 除 病灶 [ , 效 的 抗 感 染 处 理 是 必 要 的 。 7. 4 。 大肠癌。肿瘤分布 : 右半 结 肠 8例 , 半 理 想 的 手 术 方 案 是 I期 根 治 性 切 除 吻 左
( 编辑 : 黄 欣)
的 , 中 见 肠 道 高 度 扩 张 、 壁 水 肿 难 以 术 肠
例 , 理 类 型 以腺 癌 占 大 多 数 ( 1 %) 病 8. 4 , 右 半 结 肠 癌 并 梗 阻行 I期 切 除 吻 合 术 已 要 目的 是 切 除 原 发 肿 瘤 , 除 梗 阻 , 改 解 并
其 次 为 未 分化 癌 及 黏 液 癌 。
被 普 遍 接 受 ,本 组 8例 均 行 I期 切 除 吻 善 患 者 生 活 质 量 , 不 在 盲 目彻 底 根 治 。 而
总 之 。结 直 肠 癌 并 急 性 肠 梗 阻 的 处
结肠 2 3例 , 肠 6例 。 瘤 D k s 期 : 合 。 直 肿 ue 分 由于 其 处 理 原 则 不 尽 相 同 , 临床 上 将 理 ,要 根 据 患 者 的 全 身 情 况 和 肿 瘤 的 局
A期 O例 , B期 l 8例 , C期 1 6例 , 期 3 其 分 为 右 半 结 肠 梗 阻 和 左 半 结 肠 梗 阻 。 部 情 况 采 用 适 当 的手 术 方 式 。 手 术 的 首 D
P 诊 6例 阳 性 ,7例 行 C 2 T检 查 2 1例 发 现 差 , 龄 患 者 多 。 多 有 其 他 脏 器 的合 并 的 T N 支 持 , 经 2周 的 保 守 治 疗 治 愈 。 高 且

结直肠癌合并急性肠梗阻的手术治疗效果

结直肠癌合并急性肠梗阻的手术治疗效果

结直肠癌合并急性肠梗阻的手术治疗效果发布时间:2022-06-23T07:11:14.188Z 来源:《中国医学人文》2022年8期作者:付兆林[导读] 分析结直肠癌合并急性肠梗阻的手术治疗效果付兆林绥化市人民医院 152000【摘要】目的分析结直肠癌合并急性肠梗阻的手术治疗效果。

方法选取本院2020年3月-11月期间收治的50例结直肠癌合并急性肠梗阻患者进行研究,行一期切除吻合术(结肠病变部位)36例;行分期手术(切除肿瘤部分、近端结肠外置造口、封闭远端、择期吻合肠端)6例;行一期造瘘术3例;行二期肿瘤切除及肠吻合术3例;行单纯造瘘术2例。

结果 50例中有48例经手术治疗后肠梗阻症状大幅度改善,术后1例切口感染、1例吻合口瘘,经对症处理后均痊愈。

术后1例感染肺部,抗感染处理后愈合。

1例由于多器官功能衰竭死亡。

平均住院时间(22.36±5.43)d。

结论临床中针对结直肠癌合并肠梗阻患者尽早诊断和实施手术,结合患者的病情选择恰当的手术方式,从而对治疗效果有效提升,如果患者符合一期肠切除吻合术的适应症,尽量使用一期肠切除吻合术,这样患者的生存率更高。

【关键词】结直肠癌;急性肠梗阻;手术治疗;[Abstract] Objective To analyze the effect of surgical treatment of colorectal cancer complicated with acute intestinal obstruction. Methods 50 patients with colorectal cancer complicated with acute intestinal obstruction treated in our hospital from March to November 2020 were studied. 36 patients underwent one-stage resection and anastomosis (colon lesion site); 6 cases underwent staged surgery (resection of tumor part, external colostomy at the proximal colon, closure of distal end and selective anastomosis of intestinal end); Three cases underwent one-stage fistula; Secondary tumor resection and intestinal anastomosis were performed in 3 cases; Simple fistula was performed in 2 cases. Results among the 50 cases, 48 cases of intestinal obstruction were significantly improved after surgical treatment. One case of incision infection and one case of anastomotic fistula were cured after symptomatic treatment. One case had pulmonary infection and healed after anti infection treatment. One case died of multiple organ failure. The average hospital stay was (22.36 ± 5.43) days. Conclusion in clinical practice, patients with colorectal cancer complicated with intestinal obstruction should be diagnosed and operated as soon as possible, and the appropriate operation mode should be selected according to the patient's condition, so as to effectively improve the treatment effect. If the patients meet the indications of one-stage intestinal resection and anastomosis, one-stage intestinal resection and anastomosis should be used as far as possible, so that the survival rate of patients is higher.【 key words 】 colorectal cancer; Acute intestinal obstruction; Surgical treatment;临床中外科常见的一种急腹症是结直肠癌并急性肠梗阻,出现肠梗阻症状后会导致肠管近端出现膨胀、压力升高问题,导致肠黏膜出现缺血、缺氧症状,肠管壁不能正常的进行血运,导致肠出现坏死、穿孔等严重问题,最终导致患者出现严重并发症(感染腹腔、休克等)【1】。

内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床疗效及安全性分析

内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床疗效及安全性分析

内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床疗效及安全性分析【摘要】该研究旨在探讨内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床疗效及安全性。

通过收集患者资料、描述治疗方法和过程,分析并发症情况,并评价临床疗效。

结果显示,该治疗方法在治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻方面具有显著疗效,对患者的生存和生活质量有明显改善。

并且在安全性方面表现良好,无严重并发症发生。

展望该疗法在未来临床实践中的应用前景。

该研究结果对促进内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床应用具有指导意义。

【关键词】内镜下自膨式金属支架置入、左半结肠癌、急性肠梗阻、临床疗效、安全性分析、患者资料、治疗方法、治疗过程、并发症分析、临床疗效评价、疗效分析、安全性评价、展望1. 引言1.1 研究背景左半结肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤,其发病率逐年增加。

该肿瘤的病理生长特点是侵蚀性生长,易侵犯邻近器官和结构,严重影响患者的生活质量和生存期。

目前主要治疗手段包括手术切除、化疗和放疗,但对于一些晚期或不适合手术的患者,侵袭性生长引起的肠腔狭窄和梗阻往往成为治疗的难点。

1.2 研究目的研究目的:本研究旨在探讨内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床疗效及安全性,分析该治疗方法对患者的临床效果和安全性。

通过对患者资料、治疗方法、治疗过程、并发症分析和临床疗效评价的研究,旨在为临床医生提供更科学、更有效的治疗方案,提高患者的生存率和生活质量。

通过本研究的结果,对内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床应用提供重要参考,为临床实践提供更多证据支持,为患者的治疗和康复带来更好的效果。

1.3 研究意义左半结肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤,常常在晚期出现症状且易并发急性肠梗阻,给患者带来严重的健康威胁。

目前,内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻已广泛应用,其疗效和安全性备受关注。

结肠癌合并肠梗阻22例临床分析

结肠癌合并肠梗阻22例临床分析
隙缩 小 , 加大 手 术 难 度 。 如 探 查 未 损 伤 腹 腔 内脏 器 , 必 改 不
【 参考文献】
[ ] Her J D f hru R felM, t 1 C mpi t n lp- 1 ny F, e c e xT, aal e a . o l aoso aa e e f i ci f lso oar aet y rsl f 6 osct epoeue[ ] , c ̄ del c m :euto 9cneu v rc rs J . o ' n o s 1 i d
衡; 用三叶拉钩将腹膜 推开。本组病例 中有 2例损 伤腹膜 ,
但破 口不大, 均未改行开放手术 , 术后亦未 出现腹部并发症 。
ar a e m ra ot oe p d c g a eo a[ ] J U l d nl t yf ds r r u i dnm J . r , e eo o l e n o n e

( 本文编辑 孙双 田)
3d均 自行吸收。④膈肌损伤 : 肾上腺手术 时可损 伤膈 肌 ,
结肠 癌 合并 肠 梗 阻 2 2例 临床 分 析
a rn leo i ainswi lotrn e po u ig a e o s de ae tmy n p t t e t ad seo e ・rd cn d n ma : h
行开放手术。处理 方法 : 夹夹闭 ; 钛 于腹腔 内穿人气腹 针放
气, 减轻腹腔 内压力; 扩大腹膜裂孔 , 使腹 腔与腹膜后压力平
20 ,7 ( )4 43 0 5 14 1 :o .
③皮 下气肿 : 有发生 , 偶 但对 手术影 响不 大 , 般可 自行 吸 一
收, 不需特殊处理 , 严重 时可穿刺抽 吸或切 开排气 。本组病
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的持续作用使得黄韧带极易受到损伤 。( ) 2 黄韧带在 颈胸 椎 附着处 的解剖差异有关 。c ~c 平 面以下 的黄韧 带直接 附 ,
着于骨面易造成 黄韧带 退变 导致骨 化 的发生 , C 而 :~C 至
( ) 19—14 2 :1 2.
c c 一 间隙 , 黄韧带 紧贴 椎板 , 关节囊 部无 弹力纤 维且不 直 接附着于骨面 , 使颈椎黄韧带很少发生骨化。
参 考 文 献
[] 1 倪斌 , 贾连顺 , 戴力扬 , 黄韧带 骨化影像 学诊 断. 等. 中华 放射 学
杂志 ,9 52 ( 2 :5 8 1 19 ,9 1 ) 88— 6 .
[ ] 方 , 町. 2 周 党耕 胸椎黄韧 带骨化影 像学 与病理学 对照研 究. 中华
骨科 杂志 ,04,4 6 :4 3 9 20 2 ( )3 6— 4 .

10. 3
中国医学创新
2 1 年 1 月 第 8卷第 3 01 1 2期
Meia Invt no C iaN vm e.0 1 V 18N . 2 dcl n oai f h , oe br2 1 . o. o 3 o n
的发 生率及 骨化 的大小 均与小 关节 旋转 活动 范 围有关 。颈 椎不稳 可能是造成 黄韧带内炎症反应 的原 因之一 , 已有研 究 发 现颈椎 不稳节段的肥厚黄韧带 内均 见到 了慢 性炎症 反应 , 退 变的黄韧带 组织 中 I L一1 I 、L一6 T F— 表 达 明显 增高 , 、N 上述 炎性细胞因子参与调控 的慢性 炎症与 黄韧带退变 有关 。 黄韧带的骨化是基于黄韧带 的退变 , 但退变 不能 直接导致 骨 化, 氟及其化合 物可 通过激 活腺苷酸 环化酶使 细胞 内 c MP A 含量升高引起胞浆 内钙离子浓度 升高 , 最终 导致 软骨细胞 钙 化韧带骨化 , 这样 的结 果已在高氟饮食 的大 鼠模 型 中复制 出 来 J 。甲状腺 功能低下 , 骨软化症 , 糖尿病 , 肥胖症 及氟骨 症
形或椭 圆形 , 与椎 板呈不连续且与 硬脊膜无 粘连 。而 黄韧带
Me blm,9 4 3 ( ):1 7 3 t oi 18 ,3 8 70— 1 . a s
骨化 的特点是 以男性多见 , 大多伴有脊 柱其他部 位 的韧 带骨
化, 以中、 下颈椎居多 , 多位于颈椎 黄韧带 的椎板 间部 。分为
进 展型骨化和静止型骨化两种类型 , 对轻微 压迫或 尚未造成
压迫 的骨 化节 段可根 据骨 化的 C T及 MR 类 型选择处 理方 I
法, 如为静止型骨 化可 以保守治 疗 , 进展 型骨 化可 行手 术切 除或密切观察 , 临床上可将 黄韧带 c T及 M I R 的影像 表现作 为判断黄韧带骨化的程度和发展趋势的参考依据。
la etm au i m nu fv m.JC m u si o g ,9 2 1 ( ) 7 7 . g l o p t s t mor 19 ,6 1 :3— 6 A sT
[ ]Ma n Y,A rl G e n—S rieH.Feun yads eo — 4 i eJ g ya X, u f i uvl l rq ec n i O zf S
( 收稿 日 : 1 — 9 1 ) 期 2 1 0 — 9 0
( 本文编辑 : 王宇 )
结 肠 癌并 肠梗 阻 的治 疗 分 析
龚明景 陈其伟 孔见闻 戚涛 叶进科 庞燕 胡守喜
33 黄韧带 骨化 与钙化是两个 截然不 同的病理 过程 黄韧 .
[ ]王哲 , 5 张义福 , 吕荣 , 过量氟化物导致大 鼠腰 椎黄韧带退变 与 等. 骨化. 中国矫形外科杂志 , 0 , :80— 8 3 2 6 2 12 12 . 0 3 [ ]O a k T Tk w , a a o e a O s ct n fh pr. 6 kz i , au a Y m m t M, t 1 s f ao e a a Y o . i i ot a i
等全身性疾病患者 中韧带 的骨化率相应增加 。 J
32 黄韧带骨化 多见 于胸椎 而在 颈椎 少见 , 原 因可能 与 . 其 下列 因素有关 () 1 颈胸椎 的不 同生理弯 曲造成黄韧带 承受
的张应力变化有关 , 胸椎的生理性后 凸使 黄韧带 收到 张应 力
[ ]Sg ua K k sbt Y, uu i e a, R s c i 3 ul r H, a iu a S zk Y, t l M I f sf a o o m t a oo i tn f i
v t b a i a n : a f q e t c mp c t n o y o a a t y i d s e e r ll me t r u n o i ai f h p p r h ru u m. g e o
带钙化 以女性多见 , 变部 位在椎 板 间仅见 于 下腰l at c me t e l a n u fa u o h i c t n t e c u a ta h n s o t i me t m v m f t e i o f h g l t o a i pi , l fr lt r t i s i h i e eo me t n a a h r c c s ne Ro e o oa o y s a n n t er d v lp n :a r o r i tmi t d 21 p n s S ri a Ra i lg c An o o c su y o 1 s i e . u gc l f d o o i t my,1 9 9 2,1 4
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