急危重症患者静脉通路的建立与管理
急诊静脉通路的建立方法与原则
急诊静脉通路的建立方法与原则解放军三O四医院急救部何忠杰由于急诊医师通过实践的积累和验证而总结的急诊情况下建立静脉通路的方法和原则已经不同于数年前的静脉穿剌常规了。
作者对于急诊抢救时建立静脉通路概括为“16个部位穿刺建立静脉通路的要求”：迅速建立可靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，只能做一个部位的大静脉穿刺不能满足严重和复杂病情下患者的抢救，只有对多部位不同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的急救需要。
所谓16部位是指：1双侧的大隐静脉、2双侧的股静脉、3双侧的头静脉、4双则的贵要静脉、5双侧的锁骨下静脉下入路、6双侧的锁骨下静脉上入路、7双侧的项外静脉、8双侧的颈内静脉，共16个部位。
应据伤员伤情决定了可选择的部位、抢救时操作者可选择的位置、抢救的特殊要求等选择上述恰当部位，建立静脉通路。
一、导管的种类及性能：中心静脉的优点：建立快捷、简单、实效、可靠。
一定程度代表了创伤抢救的水平；中心静可以监测中心静脉压力指导液体治疗；中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影响。
可选用不同品牌的产品。
产品的进步是中心静脉穿刺普及的关键因素。
因此，对于导管性能的认识和比较也很重要，国内外产品的质量均可以满足临床需要，有些国内产品甚至比进口产品还在好。
常见导管种类及特点表产地公司品牌用途优点缺点中国舒贝康舒贝康单腔，双腔，多腔操作精细，导入钢丝方便中国益心达益心达单腔，双腔操作精细，尤其儿童更佳中国天地和协单腔，双腔，多腔同上中国艾贝尔单腔，双腔，多腔同上美国 Arrow 单、双腔静脉管优点同上德国贝郎 Cavafix 深静脉快捷，操作步骤少进入气体的风险大英国 B.D Hydrocath 深静脉亲水涂层抗菌、抗凝要熟悉导管特点图1――颈内静脉及锁骨下静脉上入路示意图二、中心静脉穿刺方法：（1）、颈内静脉穿刺法：临床上常从此部位穿刺导入临时起搏器进行心脏起搏；单、双腔中心静脉导管作静脉通路；Swan-Ganz导管行血流动力学监测。
急诊科重点知识整理
急诊科重点知识整理急诊科是医院中一个极为重要的部门，主要负责对急危重症患者进行救治。
作为医务人员，必须具备一定的急诊医学知识，以便在关键时刻能够迅速有效地处理各种急诊情况。
本文将对急诊科的重点知识进行整理，帮助大家更好地理解和应对急诊医学工作。
一、生命体征监测1. 心率：正常成人心率为60-100次/分钟，小儿心率较快，一般为90-160次/分钟。
监测心率可以通过触诊动脉搏动或使用心电图仪器。
2. 呼吸：正常成人每分钟呼吸12-20次，小儿呼吸速率较快且不规律。
呼吸监测可以通过观察胸廓起伏或使用呼吸监护仪进行。
3. 血压：成人正常血压范围为90/60 mmHg 到 140/90 mmHg，小儿血压参考值需根据年龄进行评估。
血压监测可以使用袖带式血压计或无创血压监护仪。
二、急危重症识别1. 心肺复苏：对于有心跳但呼吸停止的患者，立即进行心肺复苏。
按照ABCDE原则进行评估和处理，确保及时救治。
2. 中风急救：中风是一种常见的急危重症，当出现中风症状时（面瘫、言语不清、肢体无力等），应该立即就医。
3. 窒息和呼吸困难：窒息和呼吸困难是急诊科常见的情况，及时采取相应的急救措施，如清除气道、辅助通气等。
三、急诊护理技能1. 静脉通路建立：在急诊科常常需要给患者静脉输入药物或液体，因此掌握好静脉通路建立技术至关重要。
2. 血管穿刺：需要快速取血或建立动脉血气监测时，血管穿刺技能能够帮助医务人员快速完成操作。
3. 防护措施：在急诊科工作时，要时刻注意个人防护，包括正确佩戴口罩、手套、隔离衣等，避免受到感染。
四、急诊医学常用药物1. 心脏类药物：包括肾上腺素、多巴胺等，用于抢救心脏骤停、心绞痛等急危重症情况。
2. 抗生素：用于感染性疾病的治疗，需要根据患者情况选择适当的抗生素药物并控制用药剂量。
3. 止血药物：如红花、三七等，用于止血救治外伤、手术后出血等情况。
五、急诊科重要设备1. 心电监护仪：用于监测患者心电图，及时发现心律失常等心脏问题。
危重症护理
第五章危重症护理一、危重症患者护理常规1.将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少2次，每次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。
2.备好急救药品、物品和器械，及时配合医生进行抢救和治疗。
3.迅速建立两条或两条以上静脉通路，以便及时抢救和治疗。
4.根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息和治疗。
患者血压不稳时不能随意搬动。
5.保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道内分泌物，避免误吸，防止舌后坠。
必要时给予氧气吸入。
6.专人看护，及时监测神志、瞳孔生命体征、尿量，注意心电监护变化并详细记录，发现异常及时通知医生。
7.保持各种管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
8.加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙隔开，避免舌咬伤。
对昏迷、神志不清的患者垫气垫床等保护性措施，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎和压疮发生。
9.根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化吸收的饮食或遵医嘱补液，鼻饲患者做好胃肠营养管及鼻饲的护理。
10.建立《危重患者病情监测记录单》．详细记录出入量，注意保持水电解质平衡。
11.每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助其漱口，每日为患者梳理头发、洗脸及会阴护理等，保持皮肤清洁无异味。
12.眼睑不能闭合者，每日用抗生素眼药水（膏）点眼，用凡士林纱布覆盖。
13.观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性质，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性状。
14.保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。
15.心理护理：勤巡视，多于患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。
二、ICU一般护理常规1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节适宜的温度和湿度。
2.保持患者卧位舒适、肢体处于功能位，保持床单位整洁，预防压疮。
3.熟悉患者病情并做好基础、生活及心理护理。
血管通路的建立与管理(2020年版血液净化标准操作规程)
血管通路的建立与管理血管通路是血液透析患者的生命线。
血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。
一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。
需要强调的是，患者具有血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利弊，以及患者适合的血管通路类型。
血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端U型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。
内瘘血管经皮腔内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。
第1节中心静脉导管置管术一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。
包括单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。
（一）适应证1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。
2.急性肾损伤需要血液净化治疗。
3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。
4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1.广泛腔静脉系统血栓形成。
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识解读PPT课件
长期中心静脉导管
经颈内静脉、股静脉等插 入长期中心静脉导管，用 于长期血液净化治疗。
血管通路选择策略
根据患者病情和血管条件选择适当的 血管通路类型。
长期性血管通路应优先考虑自体动静 脉内瘘，若自身血管条件不佳，可考 虑移植血管内瘘或长期中心静脉导管 。
临时性血管通路主要用于急性血液净 化治疗或等待长期血管通路成熟期间 。
在选择血管通路时，应充分考虑患者 的舒适度和生活质量，尽可能减少并 发症的发生。
04
血管通路应用技巧
穿刺技巧与注意事项
选择合适的穿刺部位
应优先选择右侧颈内静脉，其 次可考虑股静脉和锁骨下静脉
。
掌握正确的穿刺方法
采用Seldinger技术，确保一次 穿刺成功，避免反复穿刺造成 血管损伤。
注意无菌操作
及时处理并发症
如发生导管脱落、断裂、感染 等，应立即采取相应措施处理
。
并发症预防与处理措施
出血与血肿
避免反复穿刺，拔管后 压迫止血，局部加压包
扎。
血栓形成与栓塞
定期冲管，保持导管通 畅，必要时使用抗凝药
物。
感染
严格遵守无菌原则，定 期消毒导管周围皮肤， 使用抗生素控制感染。
导管脱落与断裂
妥善固定导管，避免牵 拉和扭曲，及时处理脱
治疗原理及效果
治疗原理
重症血液净化通过弥散、对流、吸附等原理清除血液中的有 害物质，同时补充必要的物质，以维持内环境稳定。
治疗效果
重症血液净化能够迅速清除体内的有害物质，减轻炎症反应 ，改善器官功能，提高患者生存率。但治疗效果因患者病情 、治疗时机、治疗方式等因素而异。
03
血管通路建立方法
临时性血管通路
经验教训总结
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023)
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。
重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。
重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。
因此，重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。
建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施重症血液净化治疗的必要条件。
与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。
但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。
此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。
在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。
一、共识形成方法学2019年6月成立了中国重症血液净化协作组，其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。
2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。
工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。
通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案
危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案一、危重病人护理常规1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。
2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。
4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。
认真做好护理记录，准确记录液体出入量。
5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。
严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。
8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。
9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
（2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。
10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。
重症患者中心静脉导管管理专家共识(2022版)
发生CLABSI可以保留导管的情况
• 发生CLABSI时，下列情况可以暂时不移除导管：
• 非复杂性的CLABSI，排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞 菌、不动杆菌、微球菌、丙酸杆菌、真菌或者分枝杆菌 感染。
• 患者有严重的代谢性酸中毒、高钾或容量过负荷导管完成一次透析治疗后再更换。
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皮肤消毒剂与CLABSI的相关性
• 推荐意见12： • 不同的皮肤消毒剂与CLABSI发生率有相关性，建议选择 含醇氯己定进行皮肤消毒。若对含醇氯己定不耐受，可 选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。 ［推荐强度：推荐，（8.25±0.97）分］
封管液与CLABSI的相关性
• 推荐意见13： • 与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较，使用牛磺罗定、枸 橼酸盐和酒精封管均能够降低CLABSI发生率。抗菌药物 封管液也能降低CLABSI发生率，但其可能导致耐药菌的 风险，不建议常规使用来预防CLABSI。 ［推荐强度：推荐，（7.61±1.50）分］
重症患者留置中心静脉导管的首选位置
• 推荐意见4： • 重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益个体化 选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发 生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管 ，首选经股静脉。 ［推荐强度：推荐，（8.36±1.47）分］
超声引导下穿刺置管
• 超声检查实时定位可准确显示血管位置及血管的毗邻结构。 • 超声检查引导穿刺可明显缩短置管时间、增加首次成功率、
• 降低CLABSI发生率的综合策略包括：
• （1）对置入和维护导管的相关医护人员进行培训。 • （2）使用最大程度的无菌屏障预防措施。 • （3）在CVC置入过程中使用>0.5%的含酒精的氯己定制剂
急危重症患者静脉通路的建立与管理课件
心肺复苏患者的静脉通路建立与管理
总结词
快速建立、优先用药
详细描述
心肺复苏患者情况紧急，需要快速建立静脉通路以优先给药，提高抢救成功率。 管理上要确保药物及时、准确地注入，同时避免药物外渗。
重症感染患者的静脉通路建立与管理
总结词
选择合适部位、减少感染风险
详细描述
重症感染患者需长期输液治疗，选择合适的静脉部位建立通路可减少感染风险。管理上要定期更换输液工具，严 格消毒操作，防止交叉感染。
03
静脉通路的维护与管理
静脉通路的日常维护
每日检查
每日检查静脉通路是否通畅，有 无渗漏、红肿、疼痛等症状。
定期更换
根据使用的输液装置和药物类型 ，按照规定时间更换输液装置和
导管。
保持清洁
定期清洁输液装置和导管周围皮 肤，保持清洁干燥。
静脉通路的用药管理
药物配伍禁忌
了解所使用的药物之间的配伍禁忌，避免药物相 互作用导致不良反应。
药物浓度与滴速
根据药物种类和浓度，合理控制输液滴速，避免 过快或过慢引起的不良反应。
药物监测
密切监测患者的生命体征和用药反应，及时处理 不良反应。
静脉通路的感染预防与控制
严格无菌操作
在建立和更换静脉通路时，严格遵守无菌操作规程，减少感染风 险。
定期更换敷料
定期更换输液装置和导管的敷料，保持敷料清洁干燥。
急危重症患者静脉通路的建 立与管理课件
contents
目录
• 急危重症患者的概述 • 静脉通路的建立 • 静脉通路的维护与管理 • 特殊情况下静脉通路的建立与管理 • 案例分析
01
急危重症患者的概述
急危重症患者的定义与分类
定义
急危重症护理学PBL 3
到最佳的神经保护作用。一般2-3天,严重者可1w。 坚持到皮层功能开始恢复,出现听觉为止 ⑤护理要点：及早降温、平稳降温、深度适当、
持续降温、缓慢升温
.
3）防治脑缺氧和脑水肿 ：
• 主要措施包括：
，避免使用对肾脏有损害的药物。若注射呋塞米后仍然无
尿或少尿，则提示急性肾衰竭。此时应按急性肾衰竭处理
。
• （五）其他
•
及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发
感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应
该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。 .
Thank you!
.Leabharlann 是 冠状动脉再灌注治疗 ← STEMI或高度怀疑AMI？
↘ ↓否 高级加强治疗
.
（二）维持呼吸
自主循环恢复后，患者可有不同程度 的呼吸系统功能障碍，患者可能仍然需 要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通 气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患 者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。 临床上可以依据动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧 浓度、PEEP值和每分通气量。持续性低碳酸血症(低 PCO2↓)可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治 疗。ROSC后处于昏迷或呼吸功能异常者常需气管插管 和机械通气，从而引起不适，疼痛，焦虑。因此，可能 需要间接或持续镇静疗法以改善通气效果，应加强护理 ，保证患者安全。
.
（三）脑复苏
心搏骤停后最常发生脑损伤， 是引起死亡最常见的原因。院 外心搏骤停后患者脑损伤所致 死亡率可达68%，院内为23%。 脑复苏是心肺复苏的目的，是 防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、 保护脑细胞、恢复脑功能到心 搏骤停前水平的综合措施。其 主要措施有：