跟骨Sander分型
一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗
一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。
两种术式治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效观察
两种术式治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效观察目的观察对比应用经皮撬拨复位克氏针固定术和切开复位钢板内固定术治疗SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折的临床疗效。
方法将48例SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折患者，按手术方式，随机分组为经皮撬拨复位固定组（A 组）和切开复位钢板内固定组（B组），并从系统功能评分，跟骨Bohler角、Gissane 角、跟骨高度、宽度的变化，以及术后并发症等方面，观察并对比两种术式治疗SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折的临床疗效。
结果A组与B组在术后1年Maryland评分、并发症发生率、X线相关指标比较上有显著性差异（P＜0.05），B组优于A组。
结论在SandersⅡ型、SandersⅢ型的跟骨骨折的治療上，切开复位钢板内固定术能够更好的恢复跟骨的形态和功能，如果能更好的控制切开复位内固定术后切口周围软组织并发症的发生，切开复位钢板内固定术不失为一种更好的选择。
标签：跟骨骨折，撬拨复位，切开复位，疗效观察跟骨关节内骨折的治疗经历了非手术、手术、非手术、手术这样一个曲折过程。
随着AO内固定原则、CT及X线透视等技术的发展，从而引起治疗观念的更新，跟骨骨折的手术治疗，尤其以切开复位内固定成为潮流。
目前对于Sanders Ⅱ型、以及关节面破环相对完整的SandersⅢ型跟骨骨折的治疗，是采取撬拨复位克氏针内固定，还是采取切开复位钢板内固定术，至今仍有争议[1-3]。
笔者自2012年1月～2013年6月采用随机的多角度的对照研究，运用两种术式治疗SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折48例，取得良好疗效：1 资料与方法1.1 方法1.1.1 临床诊断标准参照2012年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于跟骨骨折的诊断：1.1.2 纳入标准①符合诊断标准；②符合Sanders分型中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③年龄>18岁，并且0.05），A组与B组具有可比性。
跟骨骨折的治疗策略
内侧入路
可很好地显露跟骨内侧壁，但 难以显露后关节面，且可损伤 后足内侧面的血管神经束，仅 用于简单的两部分骨折、关节 外骨折和部分内侧壁膨出者。
载距突入路
切口较小，损伤神经血管束的机 会较少，但仅适用于单纯载距突 骨折，也可作为外侧入路的辅助 切口，用于治疗伴有载距突骨折 和内侧关节面骨折的复杂跟骨关 节内骨折。
优缺点
优点：软组织损伤较小，骨折可获得一 定程度的复位，可取得较功能疗法好的 治疗结果。 缺点：骨折多不能达到满意的解剖复位， 部分患者可发生不同程度的畸形愈合及 关节面不平整。石膏对骨折复位的维持 效果不佳，长时间的固定易造成后足关 节僵硬、足跟疼痛等，疗效相对较差。
适应证
该方法目前仅适用于部分关节外 移位骨折、无移位的关节内骨折 和有手术禁忌证的患者，或作为 手术前的暂时处理手段。
闭合复位石膏外固定
1908 年Cotton和Wilson 等首先介绍了 闭合复位的方法。 1931 年Bohler 改良了Cotton 和Wilson 的方法,并强调了恢复Bohler’s 角的重 要性。 此后很长一段时间内,闭合复位占主导地 位。
治疗要点
跟骨骨折后，其周围韧带和关节 囊仍保持一定完整性，可以通过 牵拉跟骨结节、锤击松动和挤压 骨折块等手法，利用韧带的张力 使骨折复位，然后用石膏外固定 维持。
作者体会
将Essex-Lopresti 分类、 Sanders 分类方法和跟骰关节 损伤类型结合起来使用,其临 床实用意义则更大。
功能疗法
1880 年Bailey 曾强调”抬高、运动、 止痛药，不用支架固定”。 1957 年DeBold 和Stimson 报道37 例患 者，先抬高患肢，伤后第2 天进行足部 活动，伤后第7 天开始扶拐行走，均获 得良好效果。
跟骨骨折
跟骨骨折（fracture of the calca neum）解剖� 1.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；� 2.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车沟，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；� 3.跟骨有4突：跟骨载距突；跟骨结节内侧突,外侧突；跟骨外侧面前部有滑车突�4跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。
为血管进入髓腔区，是跟骨的构造薄弱处。
跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus�侧位X-Ray片�Gissane's角：跟骨交叉角，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120-145度，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
此角减小是距下关节显著受损的标志�跟隆结节角（Bohler‘s角）：侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角,正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
CalcanealFractures Calcaneal FracturesBohler’s Angle27-40 degreesis normal发病情况�跟骨骨折特别是关节内骨折治疗效果一直不能使人满意，至今仍没有一类大家都认可的分类和治疗方法�跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占第一位。
�85%以上为关节内骨折。
�多为高能损伤，伤情较重以青壮年居多，严重损伤易遗留伤残易合并脊柱、骨盆及双下肢骨折损伤机制�1.垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。
骨折类型以压缩性骨折为主。
�2.直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。
�3.肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
跟骨解剖支持板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折49例临床分析
跟骨解剖支持板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折49例临床分析摘要】目的：探讨跟骨解剖支持板恢复SandersⅢ型跟骨骨折后距下关节稳定性的疗效。
方法：采用跟骨解剖支持板治疗49例SandersⅢ型、Ⅳ跟骨骨折。
结果：跟骨骨折术后B?hler’s角，Gissane’s角、丘部总高、轴长和体宽明显恢复，功能恢复优良率93.9%。
结论：跟骨解剖支持板是治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的一种有效方法，能够恢复距下关节的稳定性。
【关键词】跟骨解剖支持板跟骨骨折距下关节【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）20-0149-02跟骨骨折是足部最常见的骨折，约占跗骨骨折的60%-65%,占全身骨折的1%～2%[1]。
跟骨骨折致残率高，治疗效果不理想，其中具有明显移位的跟骨关节骨折即SandersⅢ和Ⅳ型更是治疗的难点。
由于SandersⅣ、Ⅳ性骨折对后距下关节面的破坏严重，单一内固定很难奏效，易留下诸多后遗症。
因此,为SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折探索一种最佳的治疗方法成为骨科医生工作重点。
自2010年6月至2013年12月, 采用跟骨解剖支持板治疗49例的SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折进行了临床观察分析，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组49例,男31例,女18例;年龄18～55岁,平均38岁;左23例,右18例,双侧8例。
致伤原因:高处坠落伤21例,车辆撞伤4例,踏空扭伤4例,波及距下关节并伴有跟骨后距跟关节面塌陷。
其中合并椎体压缩骨折4例,骨盆骨折2例,四肢长管状骨骨折5例。
所有患者术前均摄X线侧位、轴位位片,并行冠状位CT扫描。
按Sanders分型[2],Ⅲ型为39例，Ⅳ型10例。
B?hler角9.5±6.0°，Gissane，s角，80.2±10.8°,丘部总高29.2±3.6mm，轴长48.7±6.4mm, 体宽43.0±4.2mm。
跟骨Sander分型
Sande rs分型基于冠状面CT扫描。
在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处(与平片轴位差不多)，从外向内将其分为三分A、B、C，分别代表骨折线位置。
这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。
I型：所有无移位骨折；
II型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为IIa、IIb、IIc骨折。
III型：三部分骨折，同样，根据骨折位置在A、B或C又为IIIab、IIIbc、IIIac骨折。
典型骨折有一中央压缩骨块。
IV型：骨折含有所有骨折线，IVabc。
注意：此分型不同人分型可能存在一定比例的误差，原因在于所选择的分层层面（要求选择关节面最宽处，一般这个面可以较清楚显示载距突）不正确引起，另外，对于骨折线多少的判断也可以存在一定程度的误差。
同时还要注意跟骨两个重要角度：Bohler角及Gissane角
手术以恢复关节面平整、跟骨高度、长度、宽度和轴线及Bohler角、Gissane角为目的，其中以后关节面的完整最为重要, 其复位程度与临床疗效密切相关。
跟骨结节关节角（Bolher角），正常为25°~40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°~145°。
跟骨骨折的手术治疗-汤立新
通常是在跟骨侧位X光片上看到的两 个角改变。
跟骨的侧面观，显示骨小梁，Gissane (G) 角 和 Boehler (B)角。
跟骨骨折的力学机制
高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟 骨，使之骨折。 常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。
跟骨增宽（剪切力） 跟骨高度丢失（垂直暴力）
影像学的诊断
1、跟骨侧位片：Bohler角变小和Gissane角变 小； 2、足正位片：跟骰关节的受累情况和跟骨外 侧壁的膨出； 3、跟骨轴位片：跟骨的增宽，后关节面骨折， 载距突骨折及成角畸形的结节骨块； 4、跟骨CT扫描：跟骨骨折的部位及移位程度， 分型。 5、跟骨Broden位：看跟骨后关节面的后2/3
否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术；
一般为伤后7--10天，肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会； 开放性伤口一般先清创闭合伤口、等待肿胀消退、软组织覆盖好、无感染 迹象后2周内手术； 损伤特别严重的，清创后皮瓣移植，根据情况决定固定或距下关节融合术 吸烟者术前禁烟一周。
关于早期距下关节融合术
有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)， 要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。 距下关节融合的指证: 1) 距下关节面严重破坏的Sander‘s IV型骨折； 2) 难以通过手术恢复距下关节面的平整； 3) 术中发现距下关节面软骨严重的损伤； 4) 骨折时间≥1月。
跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）
复 位 要 领：
采用“一牵、二撬、三穿、四捶”
的手术操作。
还您一个满意的跟骨
临床病例分享
病例一
跟骨骨折
跟骨的解剖学特点
Anatomyof calcaneus
CT检查及3D 重建
能够更加直观的观 察其三维解剖结构 及全面分析跟骨骨 折后全骨形态改变。 对跟距下关节面出 现骨质移位、分离、 凹陷性骨折的严重 程度及关节内是否 有碎骨片存在能做 出更准确的判断。 为医师治疗方案的 选择提供准确的参 考。
骨折机制
跟骨关节内骨折是
由于垂直应力经过 距骨作用于跟骨后， 由于跟骨和距骨的 轴线不同，先造成 一个平行距骨后上 缘的跟骨剪力骨折。 骨折线从跟骨后内 向前外，该骨折线 又称初级骨折线。 它经过跟骨后关节 面，将跟骨分为两 部分：1.跟骨后外 侧部分，即跟骨结 节骨折块2.跟骨内 侧部分，即截距突 骨折块。
承受压力和张力 和压力方向排列 为固定的两组， 即压力骨小梁和 张力骨小梁。两 组骨小梁之间形 成一骨质疏松的 区域，在侧位X片 上呈三角型，称 为跟骨中央三角。
临床表现
①疼痛：压疼或叩击疼，与骨折出血量有关 ②足跟部肿胀，张力性水疱形成 ③骨擦感；
④患足畸形：内外翻畸形，足弓塌陷，足跟增宽， 踝关节和距下关节活动受限，足跟不能着地
6.跟骨后表面：后表面呈卵圆形，其下方2/3部分
是跟腱止点。其中比目鱼肌纤维止于内侧，腓肠 肌纤维止于外侧。跟腱止点上方，跟骨后上缘与 跟腱之间是跟骨后滑囊。 7.软组织结构：跟骨内侧面覆盖着致密的筋膜脂 肪层、足拇趾收肌和足底方肌内侧头，浅筋膜与 支持带覆盖跟腱内缘与胫后肌之间的间隙，组成 踝管的顶部，其前方为胫骨与内踝，踝管底为跟 骨内侧壁。胫后神经跟骨支分出2条分支支配足与 足跟内侧的感觉，跟骨内侧入路时容易损伤。神 经血管束后方是屈足拇趾长肌腱，前方是屈趾长 肌腱，最前方是胫后肌腱。三角韧带位于肌腱神 经血管束深层。跟骨外侧有腓肠神经位于腓骨肌 腱后方，体标标志位于外踝尖上10cm跟腱外缘， 它在第五跖骨基底处分为2个终末支。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Sande rs分型基于冠状面CT扫描。
在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处(与平片轴位差不多)，从外向内将其分为三分A、B、C，分别代表骨折线位置。
这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。
I型：所有无移位骨折；
II型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为IIa、IIb、IIc骨折。
III型：三部分骨折，同样，根据骨折位置在A、B或C又为IIIab、IIIbc、IIIac骨折。
典型骨折有一中央压缩骨块。
IV型：骨折含有所有骨折线，IVabc。
注意：此分型不同人分型可能存在一定比例的误差，原因在于所选择的分层层面（要求选择关节面最宽处，一般这个面可以较清楚显示载距突）不正确引起，另外，对于骨折线多少的判断也可以存在一定程度的误差。
同时还要注意跟骨两个重要角度：Bohler角及Gissane角
手术以恢复关节面平整、跟骨高度、长度、宽度和轴线及Bohler角、Gissane角为目的，其中以后关节面的完整最为重要, 其复位程度与临床疗效密切相关。
跟骨结节关节角（Bolher角），正常为25°~40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°~145°。