意识障碍的鉴别诊断
季节性
颅压增 高程度
无季节性 轻中度增高
夏秋季节 重度增高
无季节性 多重度增高
冬秋季多见 中度增高
无季节性 重度增高
春季多见 伴脑膜炎者压 力增高
体温： CSF 特点：
多38-40℃
多40℃以上
多39℃以上
多37-39℃
多38℃左右
多39-40℃
1.WBC轻度 1.WBC明 增高(++） 显增高 淋巴或单核 (++++） 细胞为主； 中性粒细 胞为主 2.蛋白质 (++/+++）； 3.蛋白质 3.糖及氯化 增多+++ 物(-）。 4.糖及氯 化物（- ）
2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%—50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50%— 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下
6）阿托品类药物中毒：
a.有药物接触史 b.表现：烦躁不安、意识模糊、精神症状—— 幻觉、抽搐、尿潴留、瞳孔散大 c.排除其他导致意识障碍的疾病。
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。 分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L; 诊断：1. 确切饮酒史或呼吸具有酒精气味 2. 意识障碍：头晕、谵语、躁动；大小便失禁，严重者昏迷 呼吸抑制NS缺乏定位体征,影像学无异常 3. 血乙醇测定。 4.排除其他疾病（病例）
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。 2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维 与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
烟碱样
交感神经节 中枢NS
头晕、头痛、 共济失调、 谵妄、抽搐、 昏迷
横纹肌痉挛： 儿茶酚胺↑ 肌纤维颤动轻： 血压↑ 肌强直重：瘫 心率↑ 痪、呼吸麻痹 心律失常
5）有机磷农药中毒： 机制：有机磷农药为胆碱脂酶抑制剂，使突触间 隙的乙酰胆碱浓度增高，导致毒蕈碱样、 烟碱样及中枢NS的症状。
诊断：1.有机磷接触史
• • • • XX 女 57岁 诉：突发言语不能右侧肢瘫2小时 往：高血压病，风心病，房颤病史多年。 体：意识模糊，完全性运动性失语，不完全感 觉性失语，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm， 右3.5mm光反应灵敏，双眼向左凝视，右侧 中枢性面舌瘫，右上肢肌力2-级，右下肢 肌力2+级，左侧 肢体肌力5 级，右侧病理 征阳性。 • NIHSS评分：22 • ASPECTS评分：6分 • 发病到溶栓时间：4小时30分 刘 主 既 查
表现/药品
胃肠道 呼吸系统
吗啡 恶心、呕吐 胃肠蠕动减慢→便秘 胆绞痛 呼吸抑制
杜冷丁
咽干、口渴 呼吸抑制
海洛因
同吗啡 同吗啡
心血管系 统 神经系统
心动过缓、休克
心动过速 血管张力下降→ 同吗啡 血压下降→休克 瞳孔散大、惊厥 同吗啡
瞳孔缩小
4）吗啡中毒：
机制：以对中枢NS抑制作用为主的先兴奋后抑制。
3.重症感染：常见于急性重症胰腺炎、肝脓肿、 盆腔炎
病因分析：
A.伴有NS局灶体征的
急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算）
蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经梅毒
B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的：
急性大血管闭塞
B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的：
C.只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征 1.中毒： 1）安眠药中毒： 2）CO中毒： 3）酒精中毒： 4）吗啡中毒： 5）有机磷农药中毒 6）阿托品类药物中毒：
C.只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征
2.代谢性疾病：
肝性昏迷： 肾性昏迷： 糖尿病高渗昏迷： 低血糖性昏迷： 内分泌疾病：Addison病：原发性醛固酮增多症 中暑： 肺性脑病：
1.WBC轻-中 度增高 （++/+++） 2.淋巴细胞 为主； 3.蛋白质轻 度增多或正 常（+/++） 4.糖及氯化 物多正常 （+） 。
（二）病因分析：
A.伴有NS局灶体征的
急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算）
高渗性昏迷
1.多伴有糖尿病病史，诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外 、严重肾疾患、大量进甜食或含糖饮料、使用：糖皮质激 素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。 2.神经、精神症状：烦躁、精神恍惚、反应迟钝、表情淡漠甚至昏迷。 3.全身症状：疲乏无力，头晕，食欲不振等。随着病情的发展，患者脱 水日趋严重，会出现患者的眼窝凹陷，皮肤干燥、缺乏弹性 ，心跳增快，血压下降，尿量减少。 4.化验检查：血糖极高，多在33.6毫摩尔/升以上，尿糖阳性，尿酮体阴 性或弱阻性，血浆渗透压升高，超过330毫摩尔/升。
2.代谢性疾病：
肝性昏迷： 肾性昏迷： 糖尿病高渗昏迷： 低血糖性昏迷： 内分泌疾病：Addison病：原发性醛固酮增多症。 中暑： 肺性脑病： 高血压性脑病：
3.重症感染：常见于急性重症胰腺炎、肝脓肿、 盆腔炎
肝性脑病诊断
肝性脑病的诊断是排他性诊断，有下列情况提示肝性脑病的可能。 • ⑴有引起肝性脑病的基础疾病。 • ⑵诱因：有上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、感染等 诱发肝性脑病发生的因素。 • ⑶有神经精神症状如性格改变、意识错乱及行为失常、嗜睡 和兴奋交 替，扑翼样震颤、病理反射阳性等，严重神志错乱甚至昏迷。 • ⑷实验室检查：血氨升高，血浆氨基酸失衡，支链氨基酸减少，芳香 氨基酸增高，肝功能检测，常有慢性肝功能损害的表现。 • ⑸脑电图检查：两侧前额及顶部出现对称的特征性θ波或极慢的δ波。 • ⑹简易智力测验：智力测验对亚临床型肝性脑病的诊断有重要的帮助 。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴搭五角星及数字 连线等。但该方法受患者受教育程度及年龄影响，需予注意。 （7）排除其他疾病
蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经梅毒
B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的：
结核性：
细菌性 化脓性 霉菌性：有高颅压明显、细胞数中 等高、csf 检到霉菌。 播散性脑脊髓炎
脑炎
病毒性
乙型脑炎
多发性硬化
常见神经系统感染性疾病临床特点
单纯疱疹 病毒性脑炎
乙型脑炎 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎流行性腮腺炎脑炎
影像表现、CBF和脑组织改变的关系
影像学
正常
急性脑缺血
脑梗死
正常
血流量
TIA / PENUMBRA
梗死灶
8
(ml ·100mg ·min)
50-55 20-25 15
血流
脑组织
细胞
电衰竭 膜衰竭 死亡
正常
异常
病因分析：
A.伴有NS局灶体征的
急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算）
（二）体征 A.伴有NS局灶体征的 B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的：
C.只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶 定位体征
病因分析：
A.伴有NS局灶体征的
急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算）
蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经梅毒
意识障碍 的鉴 别 诊 断
张静波 大连市第三人民医院
• 1. 意识障碍的概念 • 2. 意识障碍的分类 • 3. 意识障碍的鉴别诊断
概念
1.意 识： 是一种自我认识和对环境刺 激能做出正确反应的能力。
2.意识内容：包括知觉、记忆、思维、情 绪、意志活动等心理过程。
3.意识障碍：是指机体对上述的意识内容 发生障碍，也就是对环境和 自身的知觉障碍。
三.昏迷的解剖学基础：
1. 大脑半球：见于双侧半球受累或一侧 半球急性、大面积损害。 2. 脑干网状上行激活系统：桥脑中央导 水管附近。
三、昏迷的鉴别诊断：
（一）病史： 1. 注意昏迷发生的速度、状态、伴随症状。 2. 昏迷是首发症状还是在某些疾病发展过程中出 现的。 3. 有无外伤、中毒史。 4. 仔细了解既往史及（疾病史）。 5. 昏迷后的处理经过。 6. 仔细的查体：NS与内科检查。 7. 辅助检查：肝功、肾功、离子、血糖、血气、 为常规，碳氧Hb、脑电、胆红素。
3.非苯二氮卓非巴比妥 诊断：1.常有精神诱因、抑郁症、精神病病史等 2.除意识障碍外，可有呼吸不规则、血压降低、 心率失常、腱反射消失、双瞳孔缩小 3.有服药史或药物来源史 4.胃液、血液、尿液检出镇静催眠药。 5.排除其他原因所致的昏迷。
2）CO中毒：
机制：COHb↑→氧代谢减低→脑缺氧→能量 →脑水肿、坏死 中度CO中毒，COHb达30%—40%，出现意识障碍 重度CO中毒， COHb达50%，伴肺水肿、上消化道出血、 呼吸衰竭、心律失常等。 诊断：1.有确切的煤气接触史。 2.意识障碍为突出表现，弥漫脑损害， 表现口唇呈樱桃红色。 3.COHb测定（+），2种方法： （1）加减法：达50%以上时（+）。 （2） 分光镜法：可以分型估计预后。
诊断：1.吸毒史或使用吗啡类药物史。 2.表现 3.血尿阿片类药物的检测。 定量：1）治疗剂量：0.01—0.07mg/L 2) 中毒剂量：0.1—1.0mg/L 3) 致死剂量：＞4.0mg/L 4.排除其他疾病。
合集下载
意识障碍鉴别与处理
定期评估疗效
定期评估患者的病情和治疗效果，以便及时 调整治疗方案。
遵循医嘱用药
患者应严格遵循医嘱用药，不要自行更改剂 量或停药。
05
非药物治疗方法
Hale Waihona Puke 物理疗法物理疗法是指通过物理手段来治疗疾病的方法，如光、热、 电等。对于意识障碍患者，物理疗法可以帮助改善血液循环 、缓解肌肉紧张和减轻疼痛等症状。
具体方法包括：冷热敷、红外线照射、短波治疗等。这些方 法可以刺激患者的神经系统，促进血液循环和代谢，有助于 恢复意识。
对于中毒引起的意识障碍，应尽快清 除毒物，如催吐、洗胃等，并给予特 效解毒剂治疗。
急性脑血管病
对于急性脑血管病引起的意识障碍， 应尽快送往医院进行溶栓治疗或手术 治疗。
04
意识障碍的药物治疗
常用药物种类
镇静剂
用于缓解患者的兴奋、躁动等症状， 如苯二氮䓬类药物（如地西泮、咪达 唑仑等）。
抗癫痫药物
联合用药
长期治疗
在必要时，可以联合使用多种药物进行治 疗，但需注意药物之间的相互作用和配伍 禁忌。
对于某些慢性意识障碍患者，可能需要长 期药物治疗，需注意药物的副作用和耐受 性问题。
药物治疗注意事项
监测药物副作用
密切监测患者用药后的反应，及时发现和处 理药物副作用。
注意药物相互作用
在联合用药时，需注意药物之间的相互作用， 避免产生不良反应。
用于治疗癫痫发作和预防癫痫复发， 如丙戊酸钠、卡马西平等。
抗精神病药物
用于治疗精神障碍，如奥氮平、利培 酮等。
抗炎药
用于减轻炎症反应和疼痛，如糖皮质 激素、非甾体抗炎药等。
药物治疗原则
根据患者病情选择合适的药物
意识障碍的判断PPT课件
去大脑综合征
❖ 中脑红核与下丘结构的联系中断 ❖ 呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直
特殊表现。 ❖ 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。 ❖ 病情好转，可转化为去大脑皮层综合征；
转为昏迷状态，四肢呈迟缓性瘫痪，提示病变已波 及桥脑以下，预后不良。
最低意识状态Minimally conscious state
大脑皮层
丘脑 脑干网状结构 内外感觉冲动
觉醒分两层含义
❖ 意识觉醒——皮层性觉醒 ❖ 无意识觉醒——皮层下觉醒
意识障碍的分类
意识障碍的分类
1、意识水平异常，觉醒障碍为特点 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）
2、意识内容部分改变 急性意识模糊状态（慢性酒精中毒、戒断综合征、头部外伤、肝性脑病 等） 谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒）
维持意识的解剖结构
皮层觉醒调节系统 ❖ 1、大脑皮层 ❖ 2、特异性上行投射系统：全身躯体深浅感觉的总
称。 ❖ 3、非特异性上行投射系统
ARAS（脑干结构中的上行网状激活系统） 上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。 ARIS（脑干结构中的 上行网状抑制系统） 脑桥网状结构的腹侧部，其范围在脑桥中部（三 叉神经根水平）以下及延髓的低位脑干内。
昏睡Stupor
❖ 处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒， 唤醒后模糊地作答，停止刺激后进入入睡状态。
昏迷Coma
❖ 意识水平严重下降 ❖ 是一种睡眠样状态 ❖ 任何刺激不能使意识
障碍程度减轻或转为 清醒 ❖ 在闭目的状态下，对 外部的刺激和内部的 需要无意识反应，不 能被唤醒
❖ 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出 现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜 反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等 脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强 直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等 尚无显著改变。
意识障碍的鉴别
意识障碍的鉴别诊断（一）意识障碍严重程度的鉴别意识障碍按其清晰度降低的严重程度不同，可分为：1.意识模糊对周围事物反应迟钝。
轻度意识模糊临床表现为讲话不太流利、用词不当、思路不连贯、定向力不十分确切。
中度，表现为只能回答简单的问题，定向力差。
2.昏睡表现为睡眠状态，但可叫醒，可睁眼观察周围事物，但无表情，所答非所问，很快又入睡。
3.昏迷意识完全丧失，呼之不醒。
根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。
（二）需与昏迷相鉴别的疾病下列疾病可发生意识障碍或类似意识障碍，需与昏迷进行鉴别：1.精神抑制状态常见于瘤症或严重精神创伤之后，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸快而浅，或发生屏气。
四肢用力伸直或乱动。
双眼紧闭，眼睑急速轻眨，如翻上睑可见眼球上翻。
亦可表现为昏睡或朦胧状态，也可有痉挛发作、抽搐等。
神经系统检查正常，但可有自主神经功能紊乱现象。
2.木僵常见于精神分裂症患者。
木僵是指动作和行为减少到僵直的程度。
表现为对外界刺激无反应，不言、不语、不吃、不喝、四肢不动，身体呈蜡样屈曲。
目光呆滞，表情固定。
卧床不起，常同时有自主神经功能障碍，如流涎、尿潴留、体温低等。
3.闭锁综合征（locked in syndrome）多由于基底动脉血栓形成而发生桥脑病变，损害双侧皮质脊髓束及支配第V对脑神经以下的皮质延髓束。
临床表现为只有眼睑能睁开或闭合，眼球可做垂直运动，不能讲话，四肢不能活动，咽喉肌麻痹。
但神志清醒，可理解语言，对别人提出的问题，通过眼睑运动做出回答。
（三）根据有无病理体征对昏迷病人的初步鉴别1.有神经系统定位体征（1）锥体束征阳性：常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤、脑血肿等。
（2）脑膜刺激征阳性1）伴有发热，常见于流行性脑脊髓炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等。
2）不伴有发热，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血等。
2.无神经系统定位体征（1）在原有疾病的基础上逐渐发生者：常见于尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象等。
意识障碍的判断
护理与康复
护理与康复是意识障碍治疗的重要组 成部分，对于患者的康复和预后具有 重要意义。
康复方面包括语言、认知、运动等方 面的训练，以帮助患者逐渐恢复生活 自理能力和社会适应能力。
护理方面需要关注患者的生命体征、 饮食、排泄等基本需求，保持患者身 体的舒适和卫生。
护理与康复需要持续进行，并根据患 者的恢复情况及时调整治疗方案和康 复计划，以促进患者的全面康复。
意识障碍的判断
目录
• 意识障碍的定义与分类 • 意识障碍的判断方法 • 意识障碍的常见病因 • 意识障碍的鉴别诊断 • 意识障碍的治疗与护理
01 意识障碍的定义与分类
定义
01
意识障碍是指个体对外界环境刺 激缺乏正常反应，或反应迟钝的 一种精神状态。
02
意识障碍通常表现为对周围环境 的感知、注意力、思维、情感和 行为等方面的异常。
据。
03 意识障碍的常见病因
脑外伤
脑震荡
脑外伤后短暂的意识丧失， 通常持续数分钟至数小时， 伴有头痛、恶心和呕吐等 症状。
脑挫裂伤
脑外伤后脑组织受损，出 现意识障碍、偏瘫、失语 等症状，严重时可导致昏 迷。
颅内血肿
脑外伤后颅内出血，形成 血肿，导致颅内压增高， 引起意识障碍、头痛、呕 吐等症状。
中毒
如药物中毒、酒精中毒等可能导致意识障碍。
04 意识障碍的鉴别诊断
与其他精神疾病鉴别
精神分裂症
精神分裂症患者可能出现幻觉、妄想等症状，与意识障碍的认知障 碍症状相似，但精神分裂症患者通常没有明显的意识障碍。
抑郁症
抑郁症患者可能出现情绪低落、兴趣丧失等症状，有时也可能出现 意识障碍，但通常伴随其他抑郁症状，如睡眠障碍、食欲改变等。
急诊医学_意识障碍或昏迷的鉴别诊断
３. 昏迷（coma）
意识丧失，无语言反应。 （１）浅昏迷（semicoma）：强刺激，大声唤醒，
出现呻吟和肢体少许无意识活动，无自发肢体动作， 不清醒，两便失禁，四肢反射和瞳孔对光反应存在，
生命体征稳定。
（２）深昏迷（deep coma）：刺激无反应，无自主 活动，两便失禁，生命体征不稳定。
综合征，肺脑综合征，ＴＩＡ。
其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反 射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。
三、意识内容变化的意识障碍
１. 模糊意识（confusion） 癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成
的情绪反应，错觉和幻觉较轻。 在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，
在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱， 一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。
４. 脑死亡诊断标准和手续
⑴ＧＣＳ３分深昏迷。 ⑵无自主呼吸（经无呼吸试验）。 ⑶瞳孔固定，大多散大固定。 ⑷脑干反射消失，瞳孔对光反应消失（固定），角
膜反射、咽反射和咳嗽反射消失，娃娃现象（眼头 反射），无去脑或去大脑强直，无抽搐，但脑死亡 后2周内可能出现脊髓固有反射.
⑸脑电图平波。
1. 植物状态（vegetative state） 呼吸、循环、消化等自主神经功能存在；运动、感
觉和智能活动丧失；不能主动摄食（需经胃或肠灌 注）；双眼对光刺激和简单命令可跟踪，但无认知 能力；与外界无交流；无发声；两便失禁；无自主 肢体活动；有睡眠觉醒周期；有脑电活动（异常Ｅ ＥＧ） 持续一月、数月，或永久，称持续性植物状态，包 括失外套、无动缄默。
1. 嗜睡（somnolence）
呈睡眠状态，刺激唤醒后神智清晰，停止唤醒后又 入睡。
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
意识障碍诊断及鉴别诊断
意识障碍诊断及鉴别诊断
兰州大学第一医院神经内科 兰州大学神经病学教研室 陈 军
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路： • 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 • 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群 • 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
2. 颅外疾病
1）系统性疾病
2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘 液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、 CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低 钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 能睁眼或出现无目的眼球活动； • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动； • 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识 吞咽，病理征阳性； • 有睡眠－觉醒周期； • 缺乏情感反应； • 肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。
兰州大学第一医院神经内科 兰州大学神经病学教研室 陈 军
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路： • 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 • 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群 • 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
2. 颅外疾病
1）系统性疾病
2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘 液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、 CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低 钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 能睁眼或出现无目的眼球活动； • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动； • 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识 吞咽，病理征阳性； • 有睡眠－觉醒周期； • 缺乏情感反应； • 肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。
意识障碍如何鉴别诊断？
意识障碍如何鉴别诊断？脑干反射是确定意识障碍患者损害部位的关键。
1.一般而言，患者处于昏迷状态而脑干反射正常，则提示双侧大脑半球广泛的损害或功能异常。
2.瞳孔大小、形状与对光反应正常，提示小脑上部司瞳孔缩小的动眼神经的副交感传出纤维完整(此反射弧的传入纤维是视神经)。
瞳孔小于2mm时难以评价对光反应，室内光线过强也不好查瞳孔对光反应。
双侧等大有光反应的圆形瞳孔(直径2.5～5mm)往往可以排除中脑损害。
瞳孔散大(大于5mm)，无对光反应或很差，可能是中脑的损害(在同侧);或是天幕疝压迫中脑和(或)动眼脑神经。
单侧瞳孔散大常提示同侧占位性病变，但偶尔发生在对侧，这是因中脑被推向对侧的天幕边缘而受压的缘故。
椭圆形和轻度偏离中心的瞳孔(瞳孔异位)常伴随早期中脑和动眼神经受压。
双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑严重受损，而且多半是由于天幕疝压迫所致，也可能是抗胆碱能药物中毒。
双侧小瞳孔有对光反应，但不是针尖样瞳孔(直径1～2.5mm)，提示代谢性脑病或深部的双侧半球病损(如脑积水或丘脑出血)，它是由于丘脑发出的交感神经纤维受到毁损。
巴比妥酸盐中毒引起深昏迷也可产生类似的小瞳孔。
双侧极小的(小于1mm)但有对光反应的瞳孔提示麻醉剂过量，但也可能见于急性广泛的双侧脑桥出血。
3.检查眼球运动可以评估脑干广大区域的功能。
先应提眼睑进行观察，注意眼球静止状态下的位置和眼球有无自发运动。
静止状态下双眼呈水平分离性偏斜是正常打瞌睡的眼球位置。
静止时眼内收，提示为展神经损害所致外直肌瘫痪，代表脑桥受损。
颅内压升高时往往发生双侧展神经麻痹，此系假性定位征。
静止时眼外展，常伴随同侧瞳孔散大，提示由于动眼神经麻痹而致内直肌瘫痪，几乎所有的垂直性眼轴分离或眼球不同向偏斜是由于脑桥或小脑损害所致。
伴第三脑室扩大的脑积水，双眼球位置常低于水平线，此称之为“落日征”(sunsetsign)。
昏迷中的自发性眼球运动多半为双眼水平性浮动。
意识障碍的鉴别诊断
分类
根据意识障碍的程度和表现形式 ，可分为嗜睡、意识模糊、昏睡 、谵妄和昏迷等类型。
发病原因及危险因素
发病原因
意识障碍可由多种原因引起，包括颅 内病变（如脑血管疾病、脑外伤、颅 内感染等）、全身性疾病（如代谢性 疾病、中毒等）以及药物因素等。
危险因素
年龄、基础疾病、环境因素（如缺氧 、高温等）以及不良生活习惯（如酗 酒、吸毒等）均可增加意识障碍的发 生风险。
生。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
01
02
03
04
评估患者意识水平
利用GCS、AVPU等评分系统 快速判断患者意识状态。
保持呼吸道通畅
确保患者气道开放，必要时进 行气管插管予液体复苏、血管活性药物等
支持治疗。
紧急处理高危因素
如低血糖、高热、癫痫持续状 态等，应立即采取措施予以纠
正。
病史采集和体格检查要点
嗜睡
临床表现
患者陷入持续性的睡眠，可被唤醒并能正确回答和作出反应，但刺激去除后又很快再入 睡。
鉴别诊断
需与发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等鉴别。发作性睡病患者表现为白天不 可抗拒的短期嗜睡，多数患者伴有猝倒发作、睡眠幻觉和睡眠瘫痪；阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征患者表现为夜间睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡，查体可见上气道狭窄的体征。
影像学检查
头颅CT或MRI，以排除 颅内器质性病变。
脑脊液检查
电生理检查
对于疑似中枢神经系统感染 或免疫性疾病的患者，应进 行脑脊液检查以明确诊断。
如脑电图、诱发电位等， 有助于评估脑功能状态
及诊断相关疾病。
05 慢性或反复发作性意识障 碍鉴别诊断思路
根据意识障碍的程度和表现形式 ，可分为嗜睡、意识模糊、昏睡 、谵妄和昏迷等类型。
发病原因及危险因素
发病原因
意识障碍可由多种原因引起，包括颅 内病变（如脑血管疾病、脑外伤、颅 内感染等）、全身性疾病（如代谢性 疾病、中毒等）以及药物因素等。
危险因素
年龄、基础疾病、环境因素（如缺氧 、高温等）以及不良生活习惯（如酗 酒、吸毒等）均可增加意识障碍的发 生风险。
生。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
01
02
03
04
评估患者意识水平
利用GCS、AVPU等评分系统 快速判断患者意识状态。
保持呼吸道通畅
确保患者气道开放，必要时进 行气管插管予液体复苏、血管活性药物等
支持治疗。
紧急处理高危因素
如低血糖、高热、癫痫持续状 态等，应立即采取措施予以纠
正。
病史采集和体格检查要点
嗜睡
临床表现
患者陷入持续性的睡眠，可被唤醒并能正确回答和作出反应，但刺激去除后又很快再入 睡。
鉴别诊断
需与发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等鉴别。发作性睡病患者表现为白天不 可抗拒的短期嗜睡，多数患者伴有猝倒发作、睡眠幻觉和睡眠瘫痪；阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征患者表现为夜间睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡，查体可见上气道狭窄的体征。
影像学检查
头颅CT或MRI，以排除 颅内器质性病变。
脑脊液检查
电生理检查
对于疑似中枢神经系统感染 或免疫性疾病的患者，应进 行脑脊液检查以明确诊断。
如脑电图、诱发电位等， 有助于评估脑功能状态
及诊断相关疾病。
05 慢性或反复发作性意识障 碍鉴别诊断思路
意识障碍的鉴别诊断课件
3.COHb测定（+），2种方法： （1）加减法：达50%以上时（+）。 （2） 分光镜法：可以分型估计预后。
意识障碍的鉴别诊断
20
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。
分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L;
意识障碍的鉴别诊断
2
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。
2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维
与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
•淋巴细胞 •WBC轻-中
轻-中度增 度增高
多
（++/+++）
（++/+++） 2.淋巴细胞
•蛋白质正 为主；
常或轻-中 3.蛋白质轻
度增多
度增多或正
（++/+++） 常（+/++）
•糖及氯化 4.糖及氯化
物（-）。 物多正常16
（+） 。
（二）病因分析：
A.伴有NS局灶体征的
急
性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以
意识障碍的鉴别诊断
18
1）安眠药中毒：
意识障碍的鉴别诊断
20
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。
分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L;
意识障碍的鉴别诊断
2
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。
2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维
与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
•淋巴细胞 •WBC轻-中
轻-中度增 度增高
多
（++/+++）
（++/+++） 2.淋巴细胞
•蛋白质正 为主；
常或轻-中 3.蛋白质轻
度增多
度增多或正
（++/+++） 常（+/++）
•糖及氯化 4.糖及氯化
物（-）。 物多正常16
（+） 。
（二）病因分析：
A.伴有NS局灶体征的
急
性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以
意识障碍的鉴别诊断
18
1）安眠药中毒：