治疗冠心病时,冠状动脉微血管病变

治疗冠心病时，冠状动脉微血管病变是否值得关注？

作者:国际循环网日期:4/28/2012 5:46:21 PM 点击:843

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冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，又叫缺血性心脏病，而心绞痛是冠心病的常见临床症状。心绞痛频繁发作，严重影响患者生活质量，使患者丧失劳动力。更严重的是，心绞痛还可能进展为急性心肌梗死，甚至导致死亡。

从解剖生理学的角度，对心肌血氧供应是始于主动脉发出，经由心外膜大中型冠状动脉（冠脉）、微小冠脉和毛细血管网，到达心肌细胞，其中冠脉造影可见的心外膜大中型冠脉负责血氧传输，微小冠脉在将血氧供应到心肌起关键的调控作用，在毛细血管网处与心肌细胞进行血氧交换。因此，冠脉全程畅通是改善心肌灌注的关键，任何部位的狭窄均将影响心肌的灌注，只有冠脉全程畅通，才能有效保障心肌灌注（图1）。

与大中型冠脉相比，占冠状循环95%的冠脉微小血管不能被冠脉造影所检测，因此，冠脉微血管病变可以说是海面下的冰山，是一种不可见的潜在危险。冠脉微血管作为冠脉循环的末端，对于冠脉的血流量有着至关重要的调控作用，直接影响心肌灌注。2011年发表在《欧洲心脏杂志》的“冠脉微血管病变研究进展”表明，非阻塞性冠心病逐年上升，主要表现为冠脉微血管病变，其中女性比例远高于男性（图2）。冠脉微血管病变在临床上十分常见，比如微血

管心绞痛、合并糖尿病的冠心病、女性冠心病、PCI术中的慢血流/无复流现象、高血压合并冠心病、急性心肌梗死后等。

图2.无阻塞性冠心病逐年上升

目前冠心病的治疗重点集中在冠状动脉主干的病变，然而在冠脉血流调节方面起主要作用却是冠脉微循环。虽然我们有多种药物和血管重建方案去治疗冠状动脉大血管病变，但针对微循环的治疗方法却非常有限（图3）。BB通过减慢心率和降低心肌收缩力达到降低氧耗的目的，对冠状动脉无明显扩张作用；微血管上主要为T-型钙通道，缺乏L-型钙通道，因此，传统的L-型CCB对微血管几乎没有扩张作用；微小血管中缺乏将硝酸酯转化为有效代谢物所必需的酶，因此，硝酸酯对微血管性心绞痛疗效不佳，代谢类药物只是改变代谢途径，对冠脉无扩张作用。目前研究表明，冠脉微血管的扩张受代谢物质的调控，如ATP等。KATP通道开放剂对冠脉微血管有扩张作用，而且对微血管的扩张作用逐级增强，即血管越细，扩张越明显。尼可地尔作为KATP通道开放剂，不仅能够有效扩张大中型冠脉，而且能够有效扩张冠脉微小血管，增加冠脉血流量，可能有助于解决冠脉微血管问题。

图3. 目前主要缓解心绞痛的治疗方法

冠脉微血管病变可以说是冠心病治疗的瓶颈，值得大家关注，进一步改善冠心病的治疗，取决于临床对冠脉微血管病变机制的了解和找到有效的治疗措施。但是，目前微血管病变的治疗面临较大的挑战，主要原因对冠脉微血管病变关注不够，临床诊断方法有限，病人异质性较大，机制复杂和现有的治疗方案效果不佳。