早期非小细胞肺癌淋巴结清扫范围的探讨逄旭光

Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６ 中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期 ·论著·　早期非小细胞肺癌淋巴结清扫范围的探讨逄旭光　蒋伟　王群　陈小科　范虹（复旦大学附属中山医院胸外科，上海　２０００３２）摘要　目的：探讨早期非小细胞肺癌（ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）患者的淋巴结清扫范围。

方法：回顾分析２００５年—２００８年５６１例肿瘤最大径≤５　ｃｍ的ｃＮ０ＮＳＣＬＣ患者的临床资料。

所有患者均行肺叶切除及系统性淋巴结清扫术，比较不同肺叶肿瘤的纵隔淋巴结转移部位的情况。

结果：在２７１例上肺叶肿瘤中，上纵隔淋巴结转移３７例（１３．７％），隆突下淋巴结转移８例（３．０％），下纵隔淋巴结转移２例（０．７％）；在２１７例下肺叶肿瘤中，隆突下淋巴结转移的２０例（９．２％），上纵隔淋巴结转移的１１例（５．１％）。

结论：肺叶特异性淋巴结清扫对于早期ＮＳＣＬＣ患者是一种合理的淋巴结处理策略。

关键词　肺肿瘤；　癌；　淋巴结清扫术中图分类号　Ｒ７３４．２ 文献标识码　ＡＬｙｍｐｈ　Ｎｏｄｅ　Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｅａｒｌｙ－Ｓｔａｇｅ　Ｎｏｎ－Ｓｍａｌｌ　Ｃｅｌｌ　Ｌｕｎｇ　Ｃａｎｃｅｒ　ＰＡＮＧ　Ｘｕｇｕａｎｇ　ＪＩＡＮＧ　Ｗｅｉ　ＷＡＮＧ　Ｑｕｎ　ＣＨＥＮ　Ｘｉａｏｋｅ　ＦＡＮ　Ｈｏｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００３２，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｏｐｔｉｍａｌ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　ｎｏｄａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅａｒｌｙ－ｓｔａｇｅ　ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ（ＮＳＣＬＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ２００５　ｔｏ　２００８，５６１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＮＳＣＬＣ　ｏｆ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ５　ｃｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ａｎｄ　Ｎ０ｓｔａｇｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｓｕｒ－ｇｅｒｙ　ｗｉｔｈ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｎｏｄａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ（ＳＮＤ）．Ｎ２　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗａｓ　ｒｅｖｅａｌｅｄ　ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｌｙ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　ｐａｔｔｅｒｎｓ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄａｌｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｗａｓ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｍｏｎｇ　２７１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｐｐｅｒ　ｌｏｂｅ　ｔｕｍｏｒｓ，ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅｓ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　３７　ｐａｔｉｅｎｔｓ（１３．７％），ｗｈｅｒｅａｓ　ｓｕｂｃａｒｉｎａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　８　ｐａｔｉｅｎｔｓ（３．０％），ａｎｄ　ｉｎｆｅｒｉｏｒ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｏｎｌｙ　２　ｐａｔｉｅｎｔｓ（０．７％）．Ａｍｏｎｇ　２１７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｗｅｒ　ｌｏｂｅ　ｔｕｍｏｒｓ，ｓｕｂｃａｒｉｎａｌ　ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ（９．２％），ｗｈｅｒｅａｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｏｎｌｙ　１１　ｐａｔｉｅｎｔｓ（５．１％）．Ｃｏｎｃｌｕ－ｓｉｏｎ：Ｌｏｂｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ＳＮＤ　ｍｉｇｈｔ　ｂｅ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅａｒｌｙ－ｓｔａｇｅ　ＮＳＣＬＣ．Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｌｕｎｇ　ｎｅｏｐｌａｓｍ；　Ｃａｒｃｉｎｏｍａ；　Ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ通讯作者　范虹，Ｅ－ｍａｉｌ：ｆａｎ．ｈｏｎｇ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ 淋巴结转移是影响非小细胞肺癌（ｎｏｎ－ｓｍａｌｌｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）预后的关键因素。

自Ｃａ－ｈａｎ［１］于１９６０年首次报告采用肺切除及区域淋巴结清扫的方式治疗肺癌以来，这一术式被广泛应用，并发展成为系统性淋巴结清扫术（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＮＤ），以达到精确病理分期和彻底清除纵隔淋巴结的目的。

然而，随着近年来影像学诊断技术的进步，越来越多早期ＮＳＣＬＣ患者得到及时诊断，他们在就医时往往并未发生纵隔淋巴结转移，在强调个体化治疗的大趋势下，ＳＮＤ的必要性面临挑战。

本研究旨在探讨早期ＮＳＣＬＣ患者的淋巴结清扫范围。

１　资料与方法１．１　一般资料　２００５年３月—２００８年１２月，我院共收治肿瘤最大径≤５　ｃｍ且临床分期为Ｎ０（ｃＮ０）的ＮＳＣＬＣ患者５６１例，其中男性３３９例，女２２２例；年龄３４～７９岁，平均（６１．２±１２．１）岁。

ｃＮ０定义为术前ＣＴ示纵隔及肺门淋巴结最大径≤１　ｃｍ。

其中接受开放手术者３９４例，接受电视胸腔镜手术（ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）者１６７例。

病理类型：腺癌３５３例，鳞癌１３６例，腺鳞癌１２例，其他６０例。

病灶部位：左上肺１２５例，左下肺９７例，右上肺１６５例，右中肺５４例，右下肺１２０例。

１．２　手术方法　所有患者均接受肺叶切除及系统性淋巴结清扫术，前者包括肺叶切除术、袖式肺叶切除切除术。

淋巴结清扫术清扫范围为：左侧包括第４、５、６、７、８、９、１０组淋巴结，右侧包括第２、４、７、８、９、１０组淋巴结。

淋巴结分组方法参照ＭＤ－ＡＴＳ肺癌淋巴结分布图。

手术类型包括开放手术（剖胸后外侧切口）和ＶＡＴＳ。

上纵隔淋巴结包括左侧第４、５、６组淋巴结，右侧第２、４组淋巴结；下纵隔淋巴结包括第８、９组淋巴结；隆突下淋巴结包括第７组淋巴结。

术前无病理诊断者，术中行冰冻病理诊断确诊。

１．３　统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１５．０软件进行统计６１６　中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期 Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６学分析。

数据用均数±标准差（珚ｘ±ｓ）表示，组间比较用Ｐｅａｒｓｏｎ卡方检验。

Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结 果左上肺ＮＳＣＬＣ共１２５例，其中固有段肿瘤１０６例，舌段肿瘤１９例。

术后病理发现隆突下淋巴结转移者３例（３／１２５，２．４％），下纵隔淋巴结转移者１例（１／１２５，０．８％）；在３例隆突下淋巴结转移患者中，２例为固有段肿瘤（２／１０６，１．９％），１例为舌段肿瘤（１／１９，５．３％），固有段肿瘤发生隆突下淋巴结转移的概率显著小于舌段肿瘤（Ｐ＜０．０５）。

左下肺肿瘤共９７例，其中背段肿瘤２８例，基底段肿瘤６９例；术后病理发现上纵隔淋巴结转移者６例（６／９７，６．２％），原发灶均为基底段肿瘤。

右上肺肿瘤共１６５例，术后病理发现隆突下淋巴结转移者６例（６／１６５，３．６％），下纵隔淋巴结转移者１例（１／１６５，０．６％）。

右中肺肿瘤共５４例，术后病理发现上纵隔淋巴结转移者６例（６／５４，１１．１％），隆突下淋巴结转移者６例（６／５４，１１．１％），下纵隔淋巴结转移者１例（１／５４，１．９％）。

右下肺肿瘤共１２０例，其中背段肿瘤３９例，基底段肿瘤８１例。

术后病理发现上纵隔淋巴结转移者５例（５／１２０，４．２％）。

其中２例为背段肿瘤（２／３９，５．１％），３例为基底段肿瘤（３／８１，３．７％）。

总体而言，分别仅有３．０％（８／２７１）和０．７％（２／２７１）的上肺叶肿瘤患者隆突下和下纵隔淋巴结转移，而在下肺叶肿瘤患者中，这２组淋巴结转移的比例分别为９．２％（２０／２１７）和４．６％（１０／２１７）；而在４８例上纵隔淋巴结转移的患者中，３７例患者为上肺叶肿瘤，１１例为下肺叶肿瘤。

见表１。

表１　上、下肺叶肿瘤在不同纵隔区域淋巴结转移的情况ｎ（％）肿瘤部位ｎ上纵隔淋巴结转移Ｐ值隆突下淋巴结转移Ｐ值下纵隔淋巴结转移Ｐ值上叶２７１　３７　１３．７％８　３．０　２　０．７下叶２１７　１１　５．１％０．００２　２０　９．２　０．００３　１０　４．６　０．００８３　讨 论在ＮＳＣＬＣ的外科治疗中，ＳＮＤ不仅可以提供准确的病理分期，指导术后辅助治疗；还可以改善患者的生存预期。

然而，临床上实施ＳＮＤ也带来手术时间延长、术中出血量增加等问题，并且可能增加术后并发症的发生率［２］。

此外，Ｋｅｌｌｅｒ等［３］认为，创伤更小的系统性淋巴结采样术同样可以实现精确病理分期。

Ｗｕ等［４］通过一项纳入５３２例Ⅰ～ⅢＡ期ＮＳＣＬＣ患者的前瞻性随机对照研究（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）将ＳＮＤ与淋巴结采样术进行比较，发现前者可以带来明显的生存获益。

而在之前的两个前瞻性ＲＣＴ中，Ｉｚｂｉｃｋｉ等［５］报告，分别接受ＳＮＤ和淋巴结采样术的两组Ⅰ～ⅢＡ期患者术后生存并无显著差异。

Ｓｕｇｉ等［６］对直径＜２　ｃｍ的周围型ＮＳＣＬＣ患者进行了类似研究，得出了同样的结论。

２０１０年，多中心随机对照研究ＡＣＯＳＯＧ　Ｚ００３０［７］对Ｔ１～２Ｎ０Ｍ０患者术中先行淋巴结采样，证实为Ｎ０或非肺门Ｎ１后，随机分组进行ＳＮＤ或淋巴结采样，共入组１１１１例患者，结果显示ＳＮＤ仅能多发现２１例纵隔淋巴结阳性患者，ＳＮＤ组患者中位生存时间为８．５年，而淋巴结采样组患者中位生存时间为８．１年，两组亦无显著差异。

与之前的研究相比，该研究的设计更缜密，样本量更大，随访时间也更长。

是否所有的ＮＳＣＬＣ患者均需接受ＳＮＤ理论上，ＳＮＤ的获益人群应该是那些无远处微转移的可切除的ｐＮ２患者，而临床上这部分患者的比例相对较低。

因此，ＳＮＤ的必要性仍值得讨论。

近年来，随着对ＮＳＣＬＣ淋巴转移途径研究的深入和早期ＮＳＣＬＣ诊断率的提高，出现了选择性淋巴结清扫术（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｎｏｄａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）的概念，试图在不影响患者生存的情况下缩小纵隔淋巴结清扫范围，减少手术创伤和复杂程度。

Ｏｋａｄａ等［８］报告，在肺门或隆突下淋巴结未转移的情况下，下叶肺癌很少转移至上纵隔淋巴结；而在无肺门或上纵隔淋巴结转移的情况下，上叶肿瘤也很少转移至下纵隔淋巴结。

Ｗａｔａｎａｂｅ等［９］回顾分析５０４例肿瘤＜５　ｃｍ并接受ＳＮＤ的ｐＮ２患者资料，结果显示在右上叶肿瘤中，若上纵隔淋巴结为阴性，隆突下淋巴结转移率仅为３．８％；左上叶固有段肿瘤中，若上纵隔淋巴结为阴性，隆突下淋巴结转移率为６％；对于下肺肿瘤来讲，若隆突下淋巴结为阴性，则上纵隔淋巴结转移率为８％～９％。