肺癌的淋巴清扫范围
非小细胞肺癌淋巴结清扫与采样的选择
数据继续收集中...
Part Ⅰ 亚肺叶切除数据需进一步完善充实 Part Ⅱ 淋巴结清扫 vs 采样数据收集 启动
前瞻性随机对照研究 对照组（清扫组）
右2/4/7/9/10/11，左5/6/7/9/10/11
淋巴结清扫数越多，阳性检出率越高 淋巴结清扫数越多，OS 越高
N0 和 N1/N2组均获益 隐匿转移的癌细胞？
16个
临床早期
1667例临床I期NSCLC（clinical T1-2 N0） 均行纵隔淋巴结清扫
至少2组N2淋巴结 其中均包含第7组
9% 存在非肺叶引流区域的N2阳性 N0 中位生存期 83.7m，N1/N2为48.0/37.9m cI期NSCLC也建议行淋巴结清扫
清扫组6.1% vs 采样组8.5% ，p=0.12
远处转移率无差异
21.2 % vs 24.9% ， p = 0.07
系统清扫组远期生存率优于采样组
危险比0.78; 95％CI 0.69-0.89 因更好的切除了隐匿性转移灶？ 因准确分期而采用了更合适的综合治疗？ 仅有其中3组研究有“术后综合性治疗”相关信息，且无具体采用
回顾性分析≤2cm肺结节的病例217例 纯GGO 35例
11例AAH，24例AIS，无淋巴结转移
混合密度GGO 89例
5例淋巴结转移（6.0%）
实性结节 93例
淋巴结转移28例（30.1%）
淋巴结阳性重要相关因素
结节直径＞1cm
χ2 = 9.021，p ＜ 0.003
CEA ＞ 5ug/L
χ2 = 15.541，p ＜ 0.000
肺癌第9版TNM分期解读(完整版)
肺癌第9版TNM分期解读（完整版）一、TNM分期的历史沿革及数据来源1997年，国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）成立了分期及预后因素委员会，整体负责肺癌的分期工作。
从委员会成立至今，分期工作共经历了3个阶段，第1阶段，该分期委员会首先收集了从1990—2000年，来自20个国家共计100869例患者的数据，并递交给癌症研究及生物分析委员会进行全面分析，形成修改TNM分期的初步意见并被国际抗癌联盟和美国癌症联合会采纳，形成第7版肺癌TNM分期。
同时，为了对淋巴结转移状态的评估进行统一，IASLC在2009年还制定了淋巴结图谱，对不同解剖位置的淋巴结进行详细定义，以方便后续数据的标准化采集。
在第2阶段，IASLC收集了1999—2010年间，来自16个国家共94708例患者的数据并进行分析，从而成为第8版肺癌TNM分期修改的依据，第8版分期主要强调了肿瘤长径及转移范围对预后的影响。
第8版TNM分期于2017年开始应用至今。
第8版TNM分期公布后，IASLC开始了第3阶段准备并着手数据收集，为第9版更新做准备，此次最重要的变化是分期委员会开始收集并评估分子标志物对预后的影响，并考虑将分子标志物纳入分期的可能性。
本次数据库共纳入来自25个国家、75家中心共计124581例患者，其中，18.9%的患者通过电子数据采集系统录入。
纳入本次分析的数据中，亚裔患者占比首次超过欧洲患者，比例达到56%，远高于欧洲患者的25%，此外，中东及非洲患者首次实现零的突破，占数据来源的0.1%。
剔除病理不明确、生存数据不完善、分期不确定的患者后，最后，共计87043例患者纳入分析及验证（神经内分泌肿瘤及非小细胞肺患者分别纳入8045例和73197例）；就治疗方式而言，47%的患者仅接受手术治疗，手术为最常见的治疗手段。
右肺上叶淋巴结清扫标准
右肺上叶淋巴结清扫标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：右肺上叶淋巴结清扫是一种常见的外科手术方法，用于治疗右肺癌或其他肺部疾病。
在这种手术中，医生会清除右肺上叶淋巴结以防止癌细胞扩散。
在进行这种手术时，医生需要遵循一系列严格的标准和程序，以确保手术的安全和有效性。
一、手术适应症右肺上叶淋巴结清扫术是针对右肺上叶肺癌或其他肺部疾病的患者进行的手术治疗方法。
患者需要经过全面的检查和评估，确定手术适应症后才能进行手术。
二、手术准备1.临床评估：在进行手术前，医生需要对患者进行全面的临床评估，包括患者的身体状况、其他疾病的情况和手术的风险等方面。
2.术前准备：在手术前，患者需要进行一系列的检查，包括血液检查、心电图、胸部CT等，以确保患者的身体状况适合手术。
三、手术步骤1.麻醉：在手术进行前，患者需要接受全麻或椎管内麻醉，以确保手术过程中患者的安全和舒适。
2.手术切口：医生会在患者的胸部进行切口，然后将纤维镜插入胸腔，进行可视化检查。
3.淋巴结清扫：医生会利用纤维镜定位到右肺上叶淋巴结，并进行清扫，确保将所有淋巴结清除干净。
4.术中处理：在手术过程中，医生需要及时处理可能出现的并发症，保证手术的顺利进行。
5.术后处理：手术结束后，医生会对患者进行密切观察，确保患者的恢复情况良好。
四、手术注意事项1.手术风险：右肺上叶淋巴结清扫是一种较为复杂的手术，患者需要了解手术的风险和可能的并发症。
2.术后护理：患者在手术后需要严格遵守医生的建议，注意休息和饮食，避免感染和其他并发症的发生。
3.定期复查：术后患者需要定期复查，包括胸部CT、肿瘤标志物检查等，以监测病情的变化。
右肺上叶淋巴结清扫是一种常用的手术治疗方法，对于适应症患者来说具有较好的疗效。
在进行手术前，患者需要充分了解手术的相关信息，接受全面的检查和评估，以确保手术的顺利进行和患者的安全和效果。
在手术前、中和后，医生和护士需要密切合作，严格遵守操作规范，提高手术的成功率和患者的康复率。
肿瘤专业质量控制指标(2023年版)
附件肿瘤专业质量控制指标（2023年版）一、乳腺癌指标一、乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率（CA-BC-01）定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的乳腺癌患者数占接受首次治疗的乳腺癌患者总数的比例。
计算公式：乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率=首次治疗前完成临床TNM分期诊断的乳腺癌患者数同期接受首次治疗的乳腺癌患者总数×100%意义：治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础。
说明：1.首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。
下同。
2.分期方法参见国家卫生健康委发布的《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》。
下同。
指标二、乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率（CA-BC-02）定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的乳腺癌患者数占接受首次治疗的乳腺癌患者总数的比例。
计算公式：乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率=首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的乳腺癌患者数同期接受首次治疗的乳腺癌患者总数×100%意义：反映评估病情的规范性。
说明：临床TNM分期检查评估符合策略是指符合基本策略1或基本策略2。
基本策略1：（①或②或③）+④+⑤；基本策略2：（①或②或③）+⑥；①乳腺超声；②乳腺X线（钼靶）；③乳腺核磁；④胸部CT；⑤腹部超声（或CT或核磁）；⑥PET-CT。
指标三、乳腺癌患者非手术治疗前病理学诊断率（CA-BC-03）定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的乳腺癌患者数占接受首次非手术治疗的乳腺癌患者总数的比例。
计算公式：乳腺癌患者非手术治疗前病理学诊断率=首次非手术治疗前完成病理学诊断的乳腺癌患者数同期接受首次非手术治疗的乳腺癌患者总数×100%意义：明确病理诊断是肿瘤综合治疗方案选择的基础。
说明：本指标的非手术治疗包括放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等治疗。
颈部淋巴结清扫术的手术切除范围
03
颈部淋巴结清扫术的手术切除 范围
经典根治性颈淋巴清扫术范围
切除范围上至下颌骨下缘、下至锁骨 上、前至颈中线、后至斜方肌前缘。
连同该区域内的淋巴结及脂肪组织一 并切除。
包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内 静脉和副神经、颈外静脉、颈丛神经 等。
改良根治性颈淋巴清扫术范围
保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经 。
通过清扫术可以延长患者的生存时间 ，提高生活质量。
预防复发和转移
清扫术可以清除潜在的癌细胞，降低 复发和转移的风险。
淋巴结清扫术的定义和分类
定义
淋巴结清扫术是一种通过手术切除颈部淋巴结及其周 围脂肪、肌肉等组织，以达到治疗目的的手术方法。
分类
根据手术范围和清扫淋巴结的区域，淋巴结清扫术可分 为全颈清扫、选择性颈清扫和扩大颈清扫等。其中，全 颈清扫术清扫范围最广，包括颈内静脉链、副神经链、 颈后三角等多个区域的淋巴结；选择性颈清扫术则根据 肿瘤原发灶的位置和淋巴结转移情况，选择性地清扫某 个或多个区域的淋巴结；扩大颈清扫术则是在全颈清扫 的基础上，进一步切除部分邻近器官或组织，如甲状腺 、腮腺等。
颈部淋巴结清扫术的手术切除范 围
2024-01-25
contents
目录
• 引言 • 颈部淋巴结清扫术的适应症 • 颈部淋巴结清扫术的手术切除范围 • 手术步骤与技巧 • 并发症的预防与处理 • 术后管理与随访
01
引言
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 目的和背景
治疗颈部淋巴结转移癌
提高生存率和生活质量
通过清扫术清除颈部淋巴结中的癌细 胞，达到治疗目的。
皮瓣游离
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌， 游离皮瓣，注意保护颈外静脉和 颈横神经，避免过度牵拉和损伤 。
对于上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识的解读
对于上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版）的解读上海市肺科医院作为国内最大的肺癌相关疾病诊治单体医院，在肺结节的诊治方面拥有无可比拟的优势。
最近上海市肺科医院胸外科团队发表的磨玻璃结节早期肺腺癌诊疗共识（第一版），在临床实践及患者科普方面具有很大的价值。
它主要根据肺结节的病理分期与分型来决定治疗方案，在临床实践中具有更加精准的指导价值，更有利于帮助患者选择个性化的诊疗方式。
但由于其专业性太强，不便于普通患者阅读和理解，本篇文章抱着科普的目的对这份诊疗共识进行解读，力求通俗易懂，希望能为肺结节患者解除困惑和担忧。
首先希望大家明白在合适的时机选择手术治疗的重要性，因为过早或者过晚的手术干预对患者的生活和预后都是不利的。
过早的手术介入，会导致过早的手术损伤，术后可能出现的长期疼痛或其他并发症，可能影响患者的生活质量。
早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存，但却可能使患者过早的承受手术的风险、术后疼痛及可能的肺功能下降；而过晚的手术治疗，会导致病情进展，随着肺腺癌病理分期的进展，预后会急剧下降。
本诊疗共识则对恰当的手术干预时机进行了总结，根据诊疗共识，对于疑似原位癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌及多原发肺癌的处置原则分别叙述如下。
一、原位癌（AIS）AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30 mm的纯磨璃结节（PGGN）。
治疗原则（可手术也可随访）：对首次发现的疑似AIS的磨玻璃结节应进行定期随访。
推荐在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检查。
随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能，若患者年龄小于40岁，无吸烟史及二手烟暴露史，无肺癌家族史，无肺部其他需长期随访的疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张等），则无需常规随访胸部CT；其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访。
若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。
对于直径小于8 mm， CT值较低，边界模糊的纯磨玻璃结节可每半年或1年随访一次；对于直径大于等于8 mm，边界清楚的纯磨玻璃结节，或含有实性成分的部分实性结节，可适当缩短随访时间间隔至6个月。
肺癌淋巴结转移的规律
手术淋巴结清扫范围
• 王长利 尤健 孙承军报道： • 术前胸部CT扫描肺门及纵隔淋巴结肿大者中，术 后病理报告阳性者占48．2％；CT扫描淋巴结阴 性者中，术后病理报告阳性者占22．1％。术前 胸部CT的结果不能作为淋巴结清扫的依据。 • 结论上叶肺癌应常规清扫肺门、隆凸下及上纵隔 淋巴结，如果无隆凸下淋巴结转移可不清扫8、9 区； • 下叶及右中叶肺癌，无论有无肺门或隆凸下淋巴 结转移，均应广泛清扫上、下纵隔淋巴结。
跳跃式纵隔转移。
• 不伴有肺门淋巴结转移，称为跳跃组；伴有肺门淋巴结转 移，称为非跳跃组。 • 文献报道王思愚 吴一龙 等 将纵隔淋巴结分为3个区域， 分析两组患者淋巴结转移范围及其与生存率的关系。结果 在跳跃组中，有49例（92.5%)纵隔淋巴结转移局限于1个 区域（L1），而在非跳跃组中有45例（36.6%)，纵隔淋 巴结转移扩至2或3个区域L2或L3），跳跃组的5年生存率 为29.3%，高于非跳跃组（12.2%,P=0.038)，且在同一L1 上，跳跃组5年生存率（32.1%)亦高于非跳跃组 （15.3%,P=0.042)。结论 NSCLC患者纵隔淋巴结跳跃性 转移为纵隔淋巴结转移病变中独特的一个亚群。 • 其中上叶肺癌仅出现上纵隔跳跃式淋巴结转移；下叶肺癌 及右中叶肺癌则可出现上、下纵隔跳跃式淋巴结转移。
PET显示第八区淋巴结FDG摄取，对应的CT图像淋巴结未见增大（蓝箭），由 于PET对非增大淋巴结转移的摄取特异性高于增大淋巴结。
9区.肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。 肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。
临床淋巴结分区
• 10区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋 巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段 支气管。10-14区淋巴结不位于纵隔内，因 此均为N1期淋巴结。 • 在肺癌中，如10-14区有淋巴结转移属N1， 如1-9区淋巴结有转移属N2，当有对侧或锁 骨上淋巴结转移时为N3淋巴结。
PET-CT在肺癌淋巴结清扫术中的指引作用
纵隔 和肺 门淋 巴结 系统清 扫 ， 而纵 隔淋 巴结 切除术 目 前常用 的大致 可分 为两大类 ， 第 一类 被称为纵 隔淋 巴
结采样 ， 根据视觉和触觉切除可疑淋 巴结 ， 也有学者 将 左侧肺癌常规切 除第 ５ 、 ６ 、 ７ 、 １ ０组 淋 巴结 ， 右侧肺 癌
随访 ２年 ， 时间不长 ， 应 该继 续 随访 、 追踪 ５年 的生存 率， 更 能有效地 说明问题。
参 考 文献
［ １ ］ Ｋ Ｏ Ｌ Ｌ Ｉ Ｎ Ｃ，ＨＥ Ｓ Ｓ Ｅ Ｒ Ｕ，Ｒ Ｉ Ｔ Ｚ Ｉ ￣ Ｎ Ｅ Ｍ，ｅ ｔ １．Ｔ ａ ｅ ｓ ｔ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ
不 良反应 ， 短 期 主要 表 现在 术 后并 发 症 上 ， 有 研究 认 为， 系统 性 清 扫会 增 加 手 术 相关 并 发 症 。文 献 报
元） ， 不是 每个患 者都 能承受 。 随着社会 经济 的发展 ， Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ成 熟 、 普及， 淋巴 结 的清扫能否走 向微 创化 、 简单化 ， 这还需 要临床足 够 多的数 据支持 ， 肺癌 的复 发 、 转移 与患者 的免 疫力 ， 术 后辅 助化疗所选 择的药物等很多因素有关 。本组患者
计 学意义 ， ２年 内出现纵 隔淋 巴结 复发 率 和肿瘤 远 处
￥与 对 照组 比较 Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ０
表 ３ 两组术后 并发症 比较
例（ ％）
转移机率 比较 ， 差异无 统计学 意义。 然而， Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ对纵 隔淋 巴结 转移 的诊断确实 有 假阴性 ， 这 可能是 肿瘤 的代谢不 高或者存 在微小 的转 移灶 ， Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ显示不 了 ， 所 以术 中还 是要探查 Ｐ Ｅ Ｔ— Ｃ Ｔ显 示阴性的淋 巴结 区域 ， 作淋 巴结采 样 ， 如果 阳性 ， 行进一 步的清 扫 ， 以补救 Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ假 阴性 这一 缺 陷。 另外肺癌 淋 巴转 移又具有 跳跃性 、 多发性 及跨 区转 移 的特点 ， 变异较 大 ， 如果 跳 跃转 移 的淋 巴结 刚好 在 Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ显示假 阴性 ， 就会造 成肿瘤 残留的风险 ， 但 出 现这种风 险 的概 率不高 ， 自从 出现 肺癌 的基 因靶标 检 测， 行个 体化的治疗 ， 肺癌 的药物 治疗效 果取 得进 展 ， 可以部 分弥补该风险。
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肺癌治疗过程中，淋巴结转移情况是选择治疗方案和手术淋巴清扫范围的一个重要因素。
这是因为，在肺癌的转移方式中，淋巴结转移是其中一种重要的转移途径，肺癌的淋巴结转移一般先近后远，即先转移到肺段及叶支气管淋巴结，再向肺门及隆突下淋巴结，以后是纵隔淋巴结及气管旁淋巴结，最后是锁骨上及须部淋巴结，当然也可能出现跳跃性转移。
在肺癌TNM分期中，N就代表了淋巴结的转移情况，具体代表的意义如下：
N0，无区域淋巴结转移;
N1，转移至同侧支气管旁淋巴结或同侧肺门淋巴家，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯;
N2，转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结;
N3，转移至对侧纵隔、对策肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
所以肺癌切除手术一般也包含了淋巴清扫术，清扫淋巴结的主要目的，一是防止肺癌淋巴结转移，清除转移的淋巴结，手术更彻底，二是将淋巴结送病理检查，以证实是否有转移。
对于估计预后、确定术后进一步治疗的方式很有意义。
肺癌手术中淋巴结的清扫范围要尽量与淋巴结转移的范围一致，在手术前，要根据胸部CT判断肺癌患者的淋巴结转移情况，一般大于1cm的淋巴结为转移，但这不一定准确，而PET-CT能发现直接大于
4mm的淋巴结转移。