颈椎前路融合术后12例钛笼下沉临床分析
前路减压植骨融合钛板内固定治疗下颈椎骨折脱位疗效分析
前路减压植骨融合钛板内固定治疗下颈椎骨折脱位疗效分析目的探讨早期前路减压植骨融合钛板内固定术治疗下颈椎骨折脱位的临床效果。
方法选取2007年6月～2012年6月，本院骨科收治的52例下颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者为研究对象，实施颈椎前路减压、自体骨植骨椎体间融合及带锁钛板内固定手术治疗。
结果全部患者术后复查颈椎X线片显示颈椎序列、曲度及椎体高度恢复正常，植骨融合，内固定器无松动、断裂；术后脊髓神经功能改善1～2级。
结论早期前路减压植骨融合钛板内固定手术治疗下颈椎骨折脱位，可彻底减压，使颈椎排列恢复正常，维持颈椎的稳定和重建，明显改善脊髓的功能状况；还可避免因发生并发症而错过手术时机，是治疗下颈椎骨折脱位的一种有效方法。
标签：前路减压；植骨融合；钛板内固定；下颈椎骨折脱位；疗效随着交通的提速，交通工具的普及，以及高空作业、蹦极等体育运动的兴起，下颈椎骨折脱位的发生率呈增高趋势。
下颈椎骨折脱位多见于青壮年，在颈椎损伤中较为常见。
下颈椎是指C3～C7，发生骨折或脱位时，脊椎骨排列出现异常，脊髓常发生不同程度的损伤，可引起高位截瘫，病残率非常高，甚至危及生命[1]。
目前多数学者主张手术治疗，目前下颈椎骨折脱位手术方式有前路手术、后路手术或前后路联合手术[2]，我院自2007年6月～2012年6月采用前路减压植骨融合钛板内固定术治疗下颈椎骨折脱位患者，取得了满意的疗效。
现将结果报道如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2007年6月～2012年6月，本院收治的52例下颈椎骨折脱位患者的临床资料。
入院后所有病例均行X线片检查，并经CT或MRI确诊，充分了解患者颈椎椎体、椎间盘损伤情况及脊髓有无受压。
入选患者男35例，女17例。
年龄18～67岁，平均（35.7±2.41）岁。
受伤原因：高处坠落伤19例；车祸伤28例，重物砸伤15例。
骨折类型压缩性骨折28例，损伤节段椎间盘破裂或突出14例，爆裂性骨折10例。
颈前路钛网植骨融合术后钛网沉陷的原因探讨
Ｊ Ａ评 分 比术 前 平 均 增 加 ４４分 和 ４７分 ： 发 生 钛 网 下 沉 患 者 中 。 有 临床 症 状 者 沉 陷 时 和 沉 陷 ３个 月 时 的 Ｏ ． ． ６例 Ｊ Ａ 分为 ２ Ｏ 评 ． 和 ３８分 。 ９分 ． ７例 无 临 床 表 现 者 为 ３３分 和 ３ ． ． ９分 ， 有 临床 症 状 行 翻 修 手 术 者 翻 修 术 后 １ ４例 周 和 ３个 月 时 Ｊ Ａ 评 分 比翻修 前 提 高 ３３分 和 ３ Ｏ ． ． 。 结论 ： 前 路 钛 网植 骨 融 合 术 后 可 发生 钛 网下 沉 ． 质 疏 ７分 颈 骨
中 图 分 类 号 ： ６ ７３ Ｒ １ Ｒ ８ ．。 ６ ９ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章 编 号 ：０ ４ ４ ６ ２ Ｏ ） ０ — ０ ８ ０ １ ０ － ０ Ｘ（Ｏ ７ － ２ ０ ９ — ５
Ｓ ｂ ｉ ｅ ｃ ｆ ｔ ａ ｉ ｍ ｓ ｆｅ ｎ ｅ ｉ ｒ ｃ ｒ ｉａ ｏ ｐ ｃ ｏ ｔ ｔ ｎ ｕ ｓ ｎ ｏ ｅ ｇ ａ ｔ ｆ － ｕ ｓｄ ｎ ｅ ｏ ｔ ｎ ｕ ｉ ｍｅ ｈ ａ ｔ ｒ ａ ｔ ｒ ｏ ｅ ｖ ｃ ｌ ｃ ｒ ｅ ｔ ｍｙ ｗｉ ｔ ａ ｉ ｈ ｉ ｍ ｍｅ ｈ ａ ｄ ｂ ｎ ｒ ｆ ｕ
变 化 。 结 果 ： １ 患 者 发 生 钛 网 沉 陷 ， 陷 的 原 因 主 要 为 骨 密 度下 降 、 网修 剪放 置不 当 、 中 过 度 撑 开 、 有 ７例 沉 钛 术 终
板 刮 除 过 多 、 用 非 限制 性 钢板 、 用 同种 异 体 骨 植 骨 、 钉 进 钉深 度 过 浅 和 方 向 不 当 、 板 放 置 位 置偏 斜 等 。 使 采 螺 钢
颈椎前路减压植骨融合钛板内固定治疗颈椎损伤的术中护理及体会
颈椎前路减压植骨融合钛板内固定治疗颈椎损伤的术中护理及体会关键词颈椎前路减压内固定自体骨移植护理颈椎损伤是较為严重的创伤，采用颈椎前路减压，植骨融合、钛板内固定手术，直接解除颈脊髓腹侧的致压物，阻止脊髓的炎性反应，恢复颈脊髓的血供，使未变性的坏死的脊髓残存功能得到最大的恢复。
颈椎前路钛板与颈椎生理弧度相适应。
固定后使钢板、螺钉、椎体及植骨块牢固地连接成一体，保证植骨界面和固定节段的稳定，促使植骨块融合。
纯钛材料强度高，重量轻，生物相容性好，耐腐蚀性佳，因无磁性，有利于术后复查MRI，了解颈脊髓病变情况。
目前已为越来越多的学者接受。
对12例颈椎前路减压植骨融合钛板内固定治疗颈椎损伤患者进行术中护理，成为提高手术成功率的重要护理措施，获得满意效果，现报告如下。
临床资料本组患者12例，男7例，女5例，年龄36～52岁。
致伤原因：车祸外伤3例，坠落伤9例。
所有患者均经X线片、CT或核磁共振等检查确诊。
护理措施术前访视：了解患者心理活动及心理障碍，提供正确的心理疏导，手术室护士要在手术方案确定后及时进行术前访视，说明情绪与疾病的关系，耐心回答患者提出的问题，使患者对麻醉、手术过程及愈后有一定的了解，消除其紧张、焦虑情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合手术治疗［1］。
了解患者的一般情况、生命体征、及各种检查指标，患病时间和程度等。
告知患者手术特殊体位，必要时指导患者术前练习。
手术间及手术器械准备：手术安排在较大的有C型臂X线透视机的手术间进行。
特殊器械的准备：钛板配套器械、环锯、磨钻、定位针头，小乱匙，咬骨钳、植骨器及各类脊柱手术所需器械。
仪器设备的准备：电刀装置、吸引装置。
术前进行调试、校正、检测，保证接地良好，运转正常。
器材的准备：粗细适中的硅胶引流管，引流袋，输液器，输血器，静脉留置针，明胶海绵、骨腊等。
以上物品使用前应注意检查灭菌有效期。
药品的准备：生理盐水，全血400ml，麻醉药品，急救药品等。
手术体位和麻醉方式：手术体位，仰卧位，肩部垫高8～10cm，使头颈后仰，充分暴露颈前区。
颈椎前路椎体次全切除减压融合钛笼倾斜角度与术后钛笼下沉的有限元分析
颈椎前路椎体次全切除减压融合钛笼倾斜角度与术后钛笼下沉的有限元分析李智斐;杨尹;陈华龙;梁钦秋;钟远鸣;张翼升【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2024(28)9【摘要】背景:颈椎前路椎体次全切除减压融合是治疗颈椎退行性疾病的常规手段,钛笼是椎体次全切后维持颈椎稳定的重要植入物,近几年临床发现,术后很多患者出现钛笼下沉等并发症,其原因存在很大争议。
目的:探讨颈椎前路椎体次全切除减压融合钛笼倾斜角度与术后钛笼下沉的内在生物力学关系。
方法:通过正常人体颈椎CT图像建立C_(4)-C_(6)节段三维有限元模型,在三维模型中模拟颈椎前路C5椎体次全切除减压融合,并模拟置入不同倾斜角度的钛笼(-6°至-1°称之为负角度,即钛笼前缘短于钛笼后缘为负角度;1°-6°称之为正角度,即钛笼前缘长于钛笼后缘为正角度)。
在C_(4)椎体上分别施加预载荷50,100和150 N的应力作用,记录钛笼与C_(4)下终板和C_(6)上终板各个接触点的应力值(钛网接触面的各7个应力接触点),并进行统计学分析。
结果与结论:①钛笼倾斜角正角度组和负角度组分别在C_(4)椎体施加50,100和150 N应力下产生的数据经Mann-Whitn检验发现,差异均有显著性意义(P<0.05);钛笼倾斜角正角度组在50,100和150 N应力条件下,其离散系数均小于负角度组;②在C_(4)椎体施加50,100和150 N应力条件下,钛笼倾斜角正角度组内Wilcoxon符号秩检验发现当角度设为1°-5°时,差异无显著性意义(P>0.05);但当钛笼倾斜角设为6°时,差异有显著性意义(P<0.05);③在C_(4)椎体施加50,100和150 N应力条件下,钛笼倾斜角负角度组内Wilcoxon符号秩检验发现当倾斜角设为-1°至-6°时,差异无显著性意义(P>0.05);④提示矢状位上,钛笼倾斜角为正角度时比倾斜角为负角度时更加稳定,更加适合临床使用;钛笼倾斜角在1°-5°区间内表现相对稳定,当倾斜角为6°时则稳定性开始下降,容易出现术后钛笼下沉的并发症,临床上根据术中情况更适合选用倾斜角度在1°-5°的钛笼,以提高疗效。
颈前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病16例临床分析
颈前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病16例临床分析目的：观察颈前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病的疗效。
方法：对2002年5月至2006年3月，应用颈前路减压植骨钛板固定治疗16例脊髓型颈椎病患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：经6～24个月随访，采用Odom临床疗效评定标准：优11例，良4例，可1例，优良率93.8％，无植骨塌陷下沉，钛板松动等并发症。
结论：前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病，具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、能早期活动等优点。
标签：脊髓型颈椎病；脊柱内固定术；植骨脊髓型颈椎病常导致四肢麻木无力，持物不牢，下肢发紧，行走不稳，呈不同程度的不完全瘫痪，若不及时治疗，将给工作生活带来严重后果。
本院自2002年5月至2006年3月应用颈前路减压植骨加钛板内固定治疗脊髓型颈椎病16例，疗效满意，现报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组16例，男11例，女5例；年龄36～75岁，平均51岁。
病程6个月至7年，平均2年3个月。
所有病例起病后均逐渐出现颈肩部不适、僵硬、疼痛、活动不便、四肢麻木无力、持物不牢、下肢发紧、行走不稳、脚落地似踩棉感、胸或腰部有柬带感。
查体见四肢呈不同程度的不完全瘫痪，肢体存在明显感觉运动障碍，腱反射亢进，病理反射阳性。
按颈椎病功能评分法：二级肢体残疾(基本不能实现日常生活)3例，三级肢体残疾(能部分生活自理者)7例，四级肢体残疾(基本能生活自理者)6例。
1.2影像资料所有患者入院后均常规行X线、CT、MRI扫描检查。
x线片显示均有不同的椎体后缘骨赘，椎间隙变窄，颈椎生理弯曲减少或消失。
CT检查示病变椎间隙间盘突出相应节段颈髓不同程度受压。
MRI显示突出的椎间盘及椎体后缘骨赘压迫脊髓，局部变屈、变扁或凹陷，并向后方移位。
单节段受累者7例，2节段以上受累者9例，3例伴有后纵韧带钙化。
1.3手术方法全麻或颈丛神经阻滞麻醉．仰卧位，颈后下方及肩胛间置垫保持颈部置于后伸15～20度，作颈前右侧横行切口长约6cm。
颈前路椎体切除植骨融合术后钛网沉陷的临床研究
经症状 复发 以及内固定失败的发生率 。结论
钛网沉陷在颈前路椎体切 除钛 网植骨融 合术后发严重钛网沉陷的危险 因素 ， 严重钛网沉陷可导致手术疗效下降及相关 并发症的发生 。
【 关键词 】 颈椎 ； ； 钛 假体 与植人 物 ； 内固定器 ； 截骨术 ； 骨移植 ； 脊柱融合术 ； 假体失效 【 中图分类号ＪＲ６ １５ １ 【 ８．３ 文献标志码 ＪＡ 【 文章编号 Ｊ１７ ２５ （０Ｏ０ ０９ — ５ ６２— ９７ ２ ｔ） ４— １８ ０
Ｍｉ ｔ ｒ ｄｃ ｌ Ｕ ｉｅｓｔ ｌ ａ ｙ Ｍｅ ｉａ ｎｖ ｒｉ ｉ ｙ，Ｓ ａ ｇ ａ ０ ０ ３，Ｃ ｉａ ｈｎｈｉ ００ ２ ｈｎ
【 ｂ ｒｃ Ｏ ｊ ｔｅ ｏｃｘｙ ｉ ｃ ｒ ｆ ｂｉ ｎｅ ｆｉｎ ｍ ｍｓ ｇ Ｔ Ｃ ａｅ ａｔ ｏ ｃｒｃ ｏ ｅｔ ｙ Ａ ｓａｔ ｔ 】 ｂｅ ｉ Ｔ ａ ｓ ｆ ｔｓｏ ｓ ｓ ｅｃ ｏ ｔ ｉ ｅ ｃ ｅ Ｍ ） ｆｒ ｎ ｒｒ ｅ ｉ ｌ ｒ ｃ ｍ ｃｖ ｌ￣ ｒｋ ａｏ ｒｕ ｄ ｔ ｕ ａ ｈ ａ ｓ（ ｔ ｅ ｖａ ｃ ｐ ｏ ｉ
ｏｃｒ ｄｉ ２９（９ ７ ）ｅｓｓ ｉ ｌｄ ｇｍｌ ｕｓ ｅｃ １ ３ｌ １ ｎ１ ６ ．％ ）ａｄｓ ｅｅｓ ｓ ｅｃ ｃｕｒ ３ ７．％ ｅ ｎ ａ ，ｎ ｕｉ ｉ ｓ ｉ ｎｅ（ — ｎ）ｉ ８ ０７ ｅ ｃ ｎ ｄｂ ｄ ｎ ２（ ｎ ｅ ｒ ｕ ｉ ｎｅ（＞ ｌ１ ｎ ７ ｖ ｂ ｄ ３ｎ ）ｉ ｎ ５
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颈椎ACCF术后出现钛笼下沉的危险因素Logistic回归分析
收稿日期:2018-05-10;修订日期:2018-08-21作者简介:韩俊(1984-),男,甘肃籍,主治医师研究方向:脊柱外科通信作者:黄勇电子邮箱:dfxyhj@ ㊃临床论著㊃颈椎ACCF术后出现钛笼下沉的危险因素Logistic回归分析韩俊1,黄勇2(1.武汉科技大学附属汉阳医院脊柱外科,湖北武汉430050;2.广州军区武汉总医院,湖北武汉430070)摘要:目的㊀进行脊髓型颈椎病颈椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)术后出现钛笼下沉的危险因素Logistic回归分析,为其预后的改善提供理论依据㊂方法㊀纳入2014年6月~2017年6于我院行ACCF术治疗的102例脊髓型颈椎病患者,随访6个月,将钛笼下沉者设为下沉组,其余设为未下沉组㊂调查两组患者性别㊁影像检查等病历资料,采用单因素㊁多因素分析确定颈椎ACCF术后出现钛笼下沉的独立危险因素㊂结果㊀术后20例发生钛笼下沉,下沉率19. 61%;两组钛笼直径㊁椎体撑开程度㊁钛笼倾斜角㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离㊁钉板夹角差异具有统计学意义(P<0.05);多因素分析钛笼直径(OR=2.321)㊁椎体撑开程度(OR=1.897)㊁钛笼倾斜角(OR=2.043)㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离(OR= 2.248)是颈椎ACCF术后出现钛笼下沉的独立危险因素㊂结论㊀脊髓型颈椎病患者ACCF术后钛笼下沉发生率较高,钛笼直径㊁椎体撑开程度㊁钛笼倾斜角㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离等均会增加钛笼下沉风险㊂关键词:颈椎ACCF术;钛笼下沉;危险因素;Logistic回归分析中图分类号:R687.3,R681.55㊀㊀文献标识码:B㊀㊀文章编号:1005-7234(2019)04-0442-03DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2019.04.003Logistic regression analysis of the risk factors of titanium cage subsidence after ACCF in cervical spineHAN Jun1,HUANG Yong2(1.Department of Spinal Surgery,Hanyang Hospital of Wuhan,Wuhan,Hubei,430050,China;2.Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region,Wuhan,Hubei,430070,China)Abstract:Objective㊀To perform the Logistic regression analysis of the risk factors of titanium cage subsidence after anterior cervical corpectomy and fusion(ACCF)in cervical spine,and provide a theoretical basis for improving the prognosis of ACCF. Methods㊀A total of102patients with cervical spondylotic myelopathy treated with ACCF in our hospital from June2014to June2017 were selected in this study.During a follow-up of6months,the subsidence situation of titanium cage was investigated.Patients with titanium cage subsidence were set as a sinking group,and the rest patients were set as a non-sinking group.The data of medical records such as gender and imaging examination were observed in the two groups.Univariate and multivariate analysis were used to determine the independent risk factors of titanium cage subsidence after ACCF in the cervical spine.Results㊀Twenty cases with titanium cage subsidence happened after ACCF,and the rate of subsidence was19.61%.The differences of diameters of titanium cages,the degree of vertebral body distraction,the tilt angle of titanium cages and the distance of anterior edge of titanium cage and adjacent anterior edge of vertebral body and nail-plate angle were statistically significant between the two groups(P<0.05).Multi-factor analysis showed that titanium cage diameter(OR=2.321),vertebral body distensibility(OR=1.897),titanium cage tilt angle(OR=2.043)and the distance of anterior edge of titanium cage and adjacent anterior edge of vertebral body(OR=2.248)were the independent risk factors of titanium cage subsidence after ACCF in the cervical spine.Conclusion㊀The incidence of titanium cage subsidence after ACCF is higher in patients with cervical spondylotic myelopathy.Diameter of titanium cage,extent of vertebral body expansion,tilt angle of titanium cage and distance between titanium cage leading edge and adjacent vertebral body can increase the subsidence risk of titanium cage.Key words:cervical ACCF;titanium cage subsidence;risk factors;Logistic regression analysis㊀㊀前路颈椎体次全切除融合术(anterior cervicalcorpectomy and fusion,ACCF)是脊髓型颈椎病治疗的主要手术方案,有报道显示10.32%~43.65%的患者术后存在钛笼下沉情况,造成术后颈部慢性疼痛㊂Yamagata等[1]报道显示钛笼直径㊁植入倾斜角等均可能影响钛笼固定情况,但国内相关Logistic回归分析报道还较为缺乏㊂为此,本研究通过病历资料回顾性分析ACCF术后出现钛笼下沉的危险因素,为ACCF手术预后的改善提供理论依据,现报告如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀一般资料纳入2014年6月~2017年6于我院行ACCF 术治疗的102例脊髓型颈椎病患者,随访6个月,调查患者钛笼下沉情况㊂男52例,女50例;年龄38-79岁,平均(57.23ʃ6.23)岁;病程7~19个月,平均(14.34ʃ2.12)月㊂纳入标准:符合胥少汀‘实用骨科学“[2]诊断标准;均接受ACCF术治疗术后影像检查钛笼固定良好;随访时间6个月㊂排除标准:合并风湿性关节炎㊁骨质疏松㊁强直性脊柱炎等严重骨科疾病;相应节段外伤史或手术史㊂1.2㊀研究方法全麻后取仰卧位,常规消毒铺巾后将颈肩部垫高,保持头颈部伸展状态,于颈前左侧做横向切口,内脏鞘及颈动脉鞘进行钝性分离直至前纵韧带,C 臂机透视明确责任节段,将前纵韧带切开,采用髓核钳将待行次全切除的椎体上下端椎间隙的间盘钳出,并将髓核显露,软骨终板采用刮匙刮除㊂将待行次全切除的椎体中段椎体采用咬骨钳咬除,宽度14 mm左右,将后硬膜与纵韧带切除并彻底严格止血㊂选取尺寸适宜的钛笼,填塞椎体切除后保留的松质骨碎块,压实并置入减压空间,叩打使固定牢靠㊂钢板采用4枚螺钉固定于上下椎体,冲洗伤口并进行常规引流,㊂术后随访6个月,影像检查钛笼相邻椎体终板延长线的夹角,测量钛笼前缘与椎体前缘的距离,显示椎体间高度丢失>1mm为钛笼下沉㊂1.3㊀影响因素分析参照相关文献[3],并结合我院具体情况明确影响因素调查内容:包括钛笼直径,术后检查椎体撑开程度㊁钛笼倾斜角㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离㊁钉板夹角㊁性别㊁年龄㊁术前JOA评分等,采用单因素㊁多因素分析确定颈椎ACCF术后出现钛笼下沉的独立危险因素㊂1.4㊀统计学分析所有调查数据均完整记录于课题数据库,采用SPSS22.00统计软件,计数资料以百分率 % 形式表示,单因素分析采用χ2检验,计量资料单因素分析采用独立样本t检验,多因素分析采用Logistic回归模型进行处理,检验水准:α=0.05㊂2㊀结果102例脊髓型颈椎病患者ACCF术后20例发生钛笼下沉,下沉率19.61%㊂单因素分析显示,下沉组与未下沉组的钛笼直径㊁椎体撑开程度㊁钛笼倾斜角㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离㊁钉板夹角差异具有统计学意义(P<0.05),见表1㊂多因素分析显示,钛笼直径(OR=2.321)㊁椎体撑开程度(OR= 1.897)㊁钛笼倾斜角(OR=2.043)㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离(OR=2.248),均是颈椎ACCF术后出现钛笼下沉的独立危险因素,见表2㊂表1㊀脊髓型颈椎病患者ACCF术后钛笼下沉单因素分析[n㊃(%)]影响因素下沉组(20)未下沉组(82)χ2/t P 钛笼直径(cm)1014(70.00)42(51.22)7.3860.007126(30.00)40(48.78)椎体撑开程度(ʎ)28.34ʃ2.1225.32ʃ1.89 6.256<0.001钛笼倾斜角(ʎ)11.34ʃ2.127.45ʃ1.2110.9210.000钛笼前缘与临近椎体前缘距离(cm)<111(55.00)65(79.27)13.348<0.001ȡ19(45.00)27(20.73)钉板夹角(ʎ)97.34ʃ4.77104.54ʃ5.43 5.889<0.001性别男10(50.00)42(51.22)0.780.921女10(50.00)40(48.78)年龄(岁)56.56ʃ6.2357.87ʃ7.070.7590.450术前JOA评分8.32ʃ1.118.34ʃ1.100.0780.938表2㊀脊髓型颈椎病患者ACCF术后钛笼下沉的多因素Logistic回归分析影响因素βSE waldχ2OR95%CI P 钛笼直径 2.2140.41126.417 2.321 1.327~8.4210.020椎体撑开程度 2.0320.31632.341 1.897 1.323~6.5410.032钛笼倾斜角 1.6530.42110.545 2.043 1.453~7.4650.026钛笼前缘与临近椎体前缘距离 1.6530.42114.634 2.248 1.453~8.5430.0233㊀讨论钛笼下沉是ACCF术患者潜在且较为高发的并发症之一,可造成术后长期颈部疼痛㊁椎间高度丢失以及颈椎病症状复发等,对ACCF术预后产生严重影响㊂既往报道10.32%~43.65%的患者术后2年影像学检查显示存在钛笼下沉情况,发生不同程度的颈部疼痛[4],本研究的下沉率为19.61%,与报道结果一致㊂部分学者认为,女性经期后骨密度降低导致终板硬度下降,其刚度低于钛笼刚度可导致钛笼下沉㊂但大多数报道认为钛笼下沉更多与钛笼直径㊁植入倾斜角等手术原因有关[5]㊂本研究通过Logistic回归分析显示,钛笼直径(OR=2.321)㊁椎体撑开程度(OR=1.897)㊁钛笼倾斜角(OR=2.043)㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离(OR=2.248)是颈椎ACCF术后出现钛笼下沉的独立危险因素,与患者年龄㊁性别以及术前颈椎功能无明显关系,提示手术因素是引起钛笼下沉的主要原因㊂周波等[6]认为,椎间撑开幅度大可能引起钛笼下沉,笔者根据影像学检查及相关文献认为,颈椎本身存在生理弧度,减压治疗的同时应适度撑开椎间以使其生理前凸恢复㊂但ACCF术减压后椎间撑开力量均集中在钛笼上,钢板仅表现为辅助固定作用㊂若撑开幅度较大,钛笼受到的负荷过重则会增加其下沉风险㊂关于钛笼直径对钛笼下沉影响的报道有所差异,程招军等[7]认为,钛笼直径越大,钛笼与临近椎体接触面积增加,在受到负荷的作用下出现下沉的风险就较小㊂但Junaid等[8]认为,当前钛笼直径的选择主要为10cm与12cm,应根据患者自身情况选择钛笼,两种钛笼直径发生钛笼下沉的比例无统计学意义(P>0.05)㊂宋萌等[9]报道钛笼倾斜角增加1ʎ,下沉风险增加月1.209倍,与本研究结果相一致㊂当倾斜角度大时,钛笼下端将直接点状接触接触下终板,钛笼的应力集中在每一个点状接触接点,该接触点缓慢嵌入松质骨内引起融合节段椎体高度变化[10]㊂关于钛笼前缘与临近椎体前缘距离对钛笼下沉的影响,笔者认为椎体前缘皮质骨较多,能够承重的应力较大,但终板处理后椎体中间部分以松质骨为主,与椎体前缘距离越远则越容易发生下沉㊂综上所述,脊髓型颈椎病患者ACCF术后钛笼下沉发生率较高,钛笼直径㊁椎体撑开程度㊁钛笼倾斜角㊁钛笼前缘与临近椎体前缘距离等均会增加钛笼下沉风险㊂参考文献:[1]㊀Yamagata T,Naito K,Arima H,et al.A minimum2-year com-parative study of autologous cancellous bone grafting versus beta-tricalcium phosphate in anterior cervical discectomy and fusion using a rectangular titanium stand-alone cage[J].Neurosurgical Review,2016,39(3):475-482.[2]㊀胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[J].北京:人民军医出版社,2005.196.[3]㊀邱华敏,詹新立.双节段颈椎前路椎体次全切除融合术后钛笼下沉的影响因素分析[J].骨科,2015,6(3):130-134. [4]㊀唐勇,贾治伟,吴剑宏,等.脊髓型颈椎病预后相关因素的研究进展[J].中国骨伤,2016,29(3):216-219.[5]㊀贺西京,蔡璇,贺高乐.脊髓型颈椎病的手术术式选择[J].中国骨伤,2016,29(3):197-199.[6]㊀周波,贺西京.Zero-P治疗单节段脊髓型颈椎病的临床疗效分析[J].实用骨科杂志,2016,22(9):769-773. [7]㊀程招军,彭兵,范俊超,等.脊髓型颈椎病患者颈椎MRI与X线片矢状位参数的对比分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2016, 26(7):591-595.[8]㊀Junaid M,Bukhari S S,Saeed M A,et al.Mini titanium plates;hearkening the end of non-rigid cranial bone flap fixation[J].Pa-kistan Journal of Medical Sciences,2017,33(4):915-919. [9]㊀宋萌,朱灏宇,朱庆三,等.单节段颈椎椎体次全切除钛笼植骨融合术后钛笼下沉相关危险因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2017,27(8):681-685.[10]㊀臧全金,卢腾,梁辉,等.3D打印解剖型钛笼与传统钛笼在ACCF术中应用的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(7):673-676.。
颈椎前路椎体次全切除术后钛网下沉的原因分析
颈椎前路椎体次全切除术后钛网下沉的原因分析彭立军;羊明智;刘骞;谢中【摘要】目的探讨颈椎前路椎体次全切除钛网植骨融合术后钛网下沉的相关因素,提出相对应的改善措施.方法回顾性分析我院96例行颈椎前路椎体次全切除减压钛网钛板植骨融合内固定手术的病例,观察其术前术后的影像学照片、术中钛网的放置情况、椎体撑开的程度、患者的骨密度等.通过JOA评分来评价手术前后患者神经功能改善情况及术后钛网下沉后神经功能的改变情况.结果 96例患者中,术后3个月随访时有18例钛网发生下沉,下沉的原因可能与骨质疏松、钛网修剪放置不当、椎体过度撑开、终板破坏过多等因素相关.通过延长佩戴颈围时间,术后6、9个月随访时,钛网下沉程度无明显加重,术后9个月复查时全部植骨融合.发生下沉的18例患者,与非下沉组相比,JOA评分结果无明显差异.结论颈椎前路钛网发生下沉是颈椎前路手术的常见并发症,一定程度上影响手术疗效,发生钛网下沉的患者,通过延长佩戴颈围,可有效阻止进一步下沉,获得满意的临床疗效.【期刊名称】《颈腰痛杂志》【年(卷),期】2016(037)003【总页数】4页(P210-213)【关键词】颈椎;钛网下沉;颈椎前路椎体次全切除【作者】彭立军;羊明智;刘骞;谢中【作者单位】南华大学附属第一医院脊柱外科,湖南衡阳421001;南华大学附属第一医院脊柱外科,湖南衡阳421001;南华大学附属第一医院脊柱外科,湖南衡阳421001;南华大学附属第一医院脊柱外科,湖南衡阳421001【正文语种】中文【中图分类】R687.32颈椎前路椎体次全切除减压、钛网植骨加带锁钛板固定是目前应用比较多的术式，也是一种疗效比较确切的经典术式，广泛应用于颈椎病及颈椎外伤等疾病。
然而，术后钛网下沉、刺入相邻椎体时有发生，导致相邻椎间隙高度丢失，影响颈椎曲度，甚至出现颈椎后凸畸形，神经功能减退，影响疗效。
本文回顾本院2010-10-2013-10手术治疗的颈椎病96例，分析其钛网下沉原因及影响因素。
颈椎前路钛网下沉原因及对策研究进展
［ １ ３ ］Ｊ ｉ Ｒ， Ｃ ｈ ｅ ｎ ｇＹ， Ｙ ｕ ｅ Ｊ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｍｉ ｅ ｍＲ Ｎ Ａ ｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｎ －
ｔ ｉ ｓ ｅ ｎ ｓ ｅ—ｍｅ ｄｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｄ ｅ ｐ ｌ ａｉ ｏ ｎ ｅｖ ｒ ｅ ｌ ａ ａ ｎ ｅ ｓ ｓ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｌ ｒ ｏ ｌ ｅ ｆ ｏ ｍｉ ｅ ｒ ｏ ＲＮＡ ｉ ｎ
全切除后钛网下沉原因及对策做一综述 。
关键词 ： 颈椎 ； 钛网 ； 下沉 ； 进 展 中图分类号 ： Ｒ ５ ４ ３ ． ４ 文献标志码 ： Ａ
文章编号 ： １ ６ ７ ２— ４ ２ ０ ８ （ ２ ｏ １ ５ ） ０ ８— ０ ０ ５ ８— ０ ４
自１ ９ ５ ５年提出颈椎前路减压 自体骨植入融合 术 以来 ， 该方法 已广 泛应 用 于治疗 各 种颈椎 疾 患 ， 极 大地促进 了颈前路融合技术 的发展。颈椎钢板 内固 定应用 以来 ， 使 这 种手术 的效果 大大 提高 ， 使植 骨块 移位 、 骨不连 、 假关 节形 成形 等并 发症 的发生率 明显 降低 ； １ ９ ８ ６年有学 者第 一次 设 计 了一个 布满 网 眼 的 圆柱状 铁 网作 为椎 体 的支撑 物 ， 应用 于脊 柱手 术 ， 铁 网的出现避免了过去手术中存在的植骨块骨折塌陷 及供骨区等并发症 …。 颈椎椎 体次全 切 除减压 钛 网植 人是 目前 治疗 颈 椎病 较为 常见 的方 法 ， 铁 网植 入 可 以彻 底 避 免 供 骨 区的近期 和远期 并 发症 ， 上 下接 触 面及 四周 的 空 隙
［ ５ ］
Ｎ Ｃ， Ｌ ｉ ｍ Ｌ Ｐ ， Ｗｅ ｉ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ Ｅ Ｇ， ｅ ｔ １． ａ Ａ ｎ ａ ｂ ｕ ｎ ｄ ａ ｎ ｔ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｏ ｆ ｔ ｉ ｎ ｙ
颈椎前路钛网下沉原因及对策研究进展
2.1 骨量减少 Hasegawa[6]认为，椎骨密度是脊柱重建的参数之一。 骨质密度和骨质刚性、最大负荷呈正相关，密度下降，其 他两项也随之下降，这就是钛网易插入松散的颈椎骨的原 因。彭立军[18]等跟踪29名行ACCF术且患有骨质疏松患者 的病例后得出数据分析结论，在其中有7个钛网下降患者， 7分之4做了钛网下沉诊断后的一周X线检查，发现这几位患 者的颈椎最大负荷和骨质刚性均低于正常水平，从而得出 结论钛网易插入骨质疏松的松散椎体，所以钛网骨移植术 不是严重骨质疏松患者的手术方案首选。 2.2 椎体终板的处理 椎体终板具有较高的支撑强度，但不利于骨移植物的 融合，以提供更好的血液供应，椎间盘应完全切除，椎板 终板应刮到点状出血，同时终板不能破坏，否则支撑强度 会明显降低。 钛网的接触尖端形状是尖头或线性时发生钛网下沉的 概率会增加。所以术中植入钛网时应特别警惕椎体终板，
作者简介：叶梓健（1994年），男，汉族，广东东莞人，在读硕士研究生，硕士，研究方向：脊柱外科 通讯作者：吴 强（1994年-），E-mail：454813443@
临床医药文献电子杂志
2019 年 第 6 卷第 40 期
84
Electronic Journal of Clinical Medical Literature
【关键词】颈椎；钛网；下沉
【中图分类号】R68
【文献标识码】A
【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.40.83.03
ACCF作为治疗脊髓型颈椎病（CSM）的常规术式在众 多文献报道其疗效均得到肯定[1-2]，虽然治疗效果显著，但 术后并发症也是不容忽视的问题之一，近年来，临床接收 的术后并发症患者显著增加，据一线医生统计并发症类型 集中在钛网下沉术后黄韧带褶皱、颈椎曲度后凸，神经根 出口狭窄等。据统计国内外相关文献分析数据得出钛网植 入后下降率可达30%，根据不同的并发症严重程度采取不同 的纠正措施，最重者需接受二次手术[3]。
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相 邻 上 下椎 体 的 正 中 各拧 入 １ 椎 体 螺 钉 ， 用 Ｃ ｓａ 椎 枚 利 ａｐ ｒ 体撑 开 器撑 开 ， 体纵 形槽 宽 度 为 两 侧 颈 长 肌 内侧 缘 偏 外 １ ｍｍ－ ｍｍ， 留后 纵 ２ 保 韧 带 ， 非 其 已经 发 生 骨 化 。 修 整 纵 形 骨 槽 ， 除 搔刮 相 邻 椎 体 终 板 软 骨 面至 点状 出 血 。根 据 量 取 的骨 槽 长 度 修 剪钛
ｔ ｎ ｌ ｖ ｒ３ 。 ａ ｉｂｌ ｏ ｓ ｂｓｄ ｎｔｅａ ｇｌ ｅ ｓｔａ ０ Ｃｏ ｕ ｓｏｎＴｉａ ｕｍ ａ ｅｓ ｂｓｄｅ ｅｗａ ｅ ｕｌ ｉ ａ ｇ ｅｏ ｅ ０ ｗ ｓｌａ ｅｔ ｕ ｉｅｔ ｈ ｎ ｅｌｓ ｈ ｎ ２ 。． ｎｃ ｌｉ ｔｎｉ ｎｇ ｈａ ｃ ｇ ｕ ｉ ｎｃ ｓａｒ ｓ ｔ ｏ ｕｔｐ ｅｂｏｍｅ ｃ ａ ｉｍ ａ ｔ ｒ． ｏ ｅ ａｅｉｔ ｒ ｅ ｔｂｒｌｄ ｓｒ ｃｉ ｏ ｃ ｕ ｉ ｐｅａ ｉｎ ａ ｄ ｅ ｒｙｎｅ ｋ ｃ ｌｒｐｏ ｔ ｆｍ ｌｉｌ ｉ ｒ ｈ ｎｚ ｆｃ ｏ ｓ Ｍ ｄ ｒｔ ｎ ｅ ｒｅ ａ ｉｔａ ｔｎｇｆ ｒ ｅｄ ｒｎｇｏ ｒ ｔｏ ｎ ａｌ ｃ ｏｌ ｓ ｖ ａ ｏ ｅ ａｉ ｒ ｃ ｓ ａ ｏｐ ｅ ｎ ｕ ｉｅ ｅ ｐ ｒｔｏｎｗｅ ｅｎｅ ｅ ｓｒ ｔ ｒ ｖｅ ｔｓ ｂｓｄ ｎｃ ． ｙ
５３
１ ． 研 究 内容 ３ 术后 ３天所有 患者摄颈 椎正 、 侧位 平片 ， 了解钛 笼放置位 置和 椎体 撑开 角度 （ 体撑 开程 度表 示 为丌槽 节段 相邻 椎 体 椎
椎平 片 ， 回顾 性 分 析 原发 疾病 、 中椎 问撑 开程 度 和 术后 颈 术 托 佩 戴 时 间对 钛笼 下沉 的影 响 。 本研 究选 取 一绀 连续 ＡＣ ＤＦ
２１ 年 ０ ０１ ２月 第 ８卷 第 １ 期
颈 椎 前 路 融 合 术 后
１ 例 钛 笼 下 沉 临 床 分 析 ２
蔡忠香 马 永 刚
【 】 摘要 目的 探 讨颈 椎前路 融合 术后 钛笼 下沉 的 因素 。 法 ２ ０ 方 ０ ５年 ６月 ２ ０ ０ ９年 ６月 ５ ６例患 者在 我科 行 Ａ Ｄ Ｃ Ｆ 手术 ， 括颈 椎外 伤 ｌ ， 包 ４例 脊髓 型颈椎 病 ４ ２例 ， 于术 方式 均为 Ｃ 椎 体次 全切钛 笼植 骨融 合术 。回 顾性分 析 ５ ６例 患者 的颈 椎下 片和 手术 资料 ， 研究 影响 钛笼 下沉 的因素 。结 果 ５ 例 下术 忠者 Ｌ ， 后 １ ６ 卜术 『 年复 奄时 植骨 全部融 合 ， １ 例 （１ ％） 笼下沉 。 １ ２ ２． 钛 ４ ４例颈 椎外 伤患 者中 ４例发 生下 沉 ， 生率 为 ２ ． 而 ４ 发 ８ ％， ２例脊 髓 犁颈椎 病 患者发 生率 ６
钛 笼有 一 定 下 沉 率 ， 甚至 导 致 颈 部 疼痛 等 症 状 ， 对 其 原 但 因 研 究 不 多 。本 文 结 合 我 科 １ ２例 ＡＣ ＤＦ术 后 钛 笼 下 沉 患 者的资料 ， 析钛笼下 沉的原因及预防措施。 分
１ 临 床 资 料
１１ 一 般 资料 ． 选择 ２ ０ ０ ５年 ６月 至 ２ ０ 年 ６月我科 行 ＡＣ Ｆ手术 的 ５ ０９ Ｄ ６
下沉 ， 且颈 椎 外伤 患者 的下 沉 率 高于 退 变性 颈 椎病 患 者 ， 而 两者 差 异有 显 著 性 。这 一 结 果 可 能 是 因 为 ： 退 变 性 颈 椎 ① 病 患 者 骨质 强 度较 高 ， 耐受 较 大 的 负荷 ， 能 而骨 折 的椎 体 及 其 毗 邻 椎 体 的生 物 学 强度 叮能 受 损 。这 类 似 于 临近 椎 体 终
手 术 病例 ， 术方 式 均 为 Ｃ 单椎 体 次 全切 钛 笼植 骨 ， 术 人 手 手
终板 延长 线交 角） 术后 一年 时复 查 ， 。 摄颈 椎平 片观 察 是否存
在钛 笼下 沉 。钛 笼 下沉定 义 为椎体 问 高度丢 失 ２ ｍｍ 以上 。
员 固定 。结 果发 现 术 后一 年 时 ５ 患者 中 １ 例 发生 钛 笼 ６例 ２
Ｉ ｓｒ ｃ】 ｊｃｉｅＴ ｘ ｌｒ ｒｍａｉ ｅｃｕ ｅｏ ｔｎｕ ｃｇ ｕ ｓ ｅ ｃ ｏｌｗｉｇｃｒｉａ ｓｏ ． ｔ ｏ ６ Ａｂｔａ ｔ Ｏｂｅ ｔ ｏｅｐｏｅｐ ｉ ｒｙｔ ａ ｓ ｆ ｉ ｉｍ ａ ｅｓｂ ｉ ｎ ｅｆｌ ｎ ｅｖｃｌｕ ｉｎ Ｍｅｈ ｄ５ ｖ ｌ ｈ ｔａ ｄ ｏ ｆ ｐ ｔ ｎｓ ｔ ｎ ｅｗｅ ｔ ｎｅｉｒ ｅｖｃ ｌ ｅｏ ｒｓｉｎａ ｄｆ ｓ ｎ（ ａｉ ｔ ｈｕ ｄ ｒ ｎ ｔｒ ｒｉａ ｃ ｍｐｅｓｏ ｎ ｉ ＡＣＤＦ ｆ ｍ ｕ ｅ２ ０ ｕ ｅ２ ０ ． １ ａｉ ｔ ｅ ｗｉ ａ ｏｃ ｄ ｕｏ ） ｒ Ｊｎ ０ ５ｔ Ｊ ｎ ０ ９ Ａｌｐ ｔ ｎｓ ｏ ｏ ｅ
例 患者 作 为研 究对 象 。 中男 ３ 其 ２例 ， ２ 女 ４例 ， 均年 龄 ５ ． 平 １ ２
岁 （４ ６ ３ ～ ５岁 ） 。颈椎 外 伤 １ ， ４例 脊髓 型 颈 椎病 ４ ２例 。所 有
笼， 取减 压 获 得 的碎 骨 块填 充钛 笼 并 嵌 紧 ， 入 减 压槽 内 。 植
为 １． ９０％， 异有 显著 性 ＜ ００ ） 差 ．５ 。术 后佩 戴颈 托 ６ ８周 的 ２ ～ ５例 患者 ， ４例 发生下 沉 ， 佩 戴颈托 少于 ４周 的患 而
者 中有 ８ 例发 生 卜 ， 沉 两者发 生率 有显 著差异 （ 尸＜ ０ ５。 量椎 问撑 丹角 ， 中角度 在 １ ￣ ０ 者 ４ 例 ， ． ）测 ０ 其 ０－ 。 ６ 成角 大于 ２ ３。 １ ， ０ 者 ０例 两组 发生 下沉例 数分 别为 ８ 和 ４ ， 生率有 显著 差异 【 例 例 发 Ｐ＜ ０ ５ 。 ． ） 结论 颈 椎钛 笼 下沉 是多种 生物 ０ 力 学因素 共 同作用 的结 果 ， 中应 避免 椎间过 度撑 开 ， 术 术后 甲朗严 格佩 戴颈 托 。 ｌ 关键 词Ｊ 前路减 压 融合术 ； 笼 ； 沉原 因 颈 钛 下 ［ 中图 分类 号１ ６ ３． Ｒ ８ ２ ｌ 献标 识码 ｌ 文 Ｂ
生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究
５２
ｄ ｉ１ ３ ６ ／．ｓ ２５ ２．０１ ．］０ ８ ｏ：０．９ ９ｊｓｎ １ —９７ ２ ０ ］ ｉ ６７ １ 文 章 编 号 ：ｗｇｋ０１ －９ ０ ４ ｓ ２ Ｏ０ — １ ０
Ｏ Ｒ Ｈ Ａ Ｄ Ｃ Ｂ ｏＭＥ Ａ Ｉ ＭＡ Ｅ Ｉ Ｌ Ａ Ｔ ＯＰ Ｅ Ｉ Ｉ ｃＨ Ｎｃｓ Ｔ ＲＡ Ｓ ＮＤ Ｃ ＬＮＩＡＬ Ｓ ｕ Ｙ Ｉ Ｃ ｔＤ
己得 到 临 床 广 泛 认 可 ［］ １ｏ近 年 来 围 内外 有研 究报 道 术 后 ２
所 有 患 者 手 术 均 由同 一 医 生 完 成 ， 术 方 式为 颈 前 组 手 路 长 窗 丌槽 减 压 、 笼 植 骨 加 钢 板 内 固定 。 管 内插 管 全 钛 气
麻 或者 颈 丛 麻 醉 ， 前 右侧 横 切 口， 内脏 鞘 和 颈 动 脉 鞘 颈 沿 之 间进 入 达 椎 体 前 。切 开 前 纵 韧 带 ， ｃ臂 定 位 ， Ｃ 椎 体 在 ｓ
１ ｙｗｏ ｄ 】Ａｎｅｉｒ ｅｖｃ ｌ ｅｏ ｒｓｉｎａ ｄｆｓ ｎ Ｔｔｎｕ ｃ ｇ ； ｕ ｅｏ ｂ ｉｅ ｃ Ｋｅ ｒ ｓ ｔｒ ｒｉａ ｃ ｍｐｅｓｏ ｎ ｉ ； ｉ ｉｍ ａ ｅ Ｃａ ｓ ｆ ｕ ｓ ｎ ｅ ｏｃ ｄ ｕｏ ａ ｓ ｄ
钛 笼 植 骨 方法 是 颈 椎 前路 减 压 融 合术 （ｎｅｉｒ ｅｖｃｌ ａｔｒ ｃｒｉａ ｏ
板 处 理 过度 的情 况 。②颈 椎 外 伤 患 者 的后 韧 带 复合 体 可 能
２ 结 果 ５ 例 手 术患 者 中 ， 后 一年 复奄 时 发现 植骨 全 部融 合 ， ６ 术 １ （１ ％） 笼下 沉 。下 沉均 表现 为 钛笼 沉入 下 位椎 体骨 ２例 ２ ． 钛 ４ 质 内， 合术 后 ３天复 查 时的 颈椎 平片 ， ４例颈 椎外 伤 患者 结 １ 中 ４例发 生下 沉 ， 发生率 为 ２ ． 而 ４ ８ ％， ２例脊 髓型颈 椎病 患者 ６
选 择 合 适 的钢 板 ， 用 专用 器 械 按 步 骤 内固 定 。 毕 指 导 利 术
作 者 单 位 ： 汉 大 学 人 民医 院 ， 北 武 汉 ４ ０ ６ 武 湖 ３００
患 者 佩 戴 颈 托 ６ ８周 。 ～
２１年 ０ ０１ ２月 第 ８卷 第 １ 期
生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ＯＲＨ ＰＥ Ｉ ＩＭ Ｃ Ａ ＩＳ ＡＥＩＬ Ｎ ＮＣ ＬＳＵＹ Ｔ Ｏ ＡＤＣ Ｏ Ｅ Ｈ ＮＣ Ｍ ＴＲ Ｓ Ｂ Ａ Ａ Ｄ ＣＬ ＩＡ Ｔ Ｄ Ｉ
ｗｅｅ ｆ ｌｏ ｄ ｕ ｔ１ｙ ａ ｓｆ ｌｗ ｉｇ ｓ ｒ ｅｙ ｎ ｌｄｉｇ ｃ ｒ ｉａ ａｎ ｆｌ ａ ｄ ｃｉ ｉａ ｙ ｐｏ ．Ｔｈ ｉｇ ｏｓｓｏ ｔ ｒ ｏｌ ｗｅ ｐ ａ ｅ ｒ ｏｌ ｏ ｎ ｕ ｇ ｒ ｉ ｃｕ ｎ ｅ ｃ ｌｐｌｉ ｍ ｎ ｌｎｃ ｌｓ ｍ ｔｍ ｖ ｉ ｅ ｄａ ｎ ｉ ｆｔ — ｉ ａ ｕ ｃ ｇ ｕ ｉ ｎｃ ｓｍａ ｅａ ｃ ｒ ｉ ｇｔ ｌ ｉ ｌ ｎｄｔｅｐ ｓ ｉ ｅｃ ｕ ｅｗａ ｎａｙ ｅ ． ｓ ｔ ｔｎｉｍ ａ ｅｓ ｂ ｎｉｍ ａ ｅｓ ｂｓｄｅ ｅｗａ ｄ ｃ ｏ ｄ ｎ ｐ ａｎｆ ｍ ａ ｈ ｏ ｓｂｌ ａ ｓ ｓａ ｌｚ ｄ Ｒｅ ｕｌｓＴｉａ ｕ ｃ ｇ ｕ — ｏ ｉ ｓｄｅ ｃ ａ ｏ ｎ ｎ １ ａｉｎｔ． ｎ ｉｅ ｃ ｆｓ ｂｓｄｅ ｅｉ ｈｅｃ ｒ ｉａ ｒｕｍａｗａ ｉｈｅ ｉｎｉ ｃ ｎｌ ｈａ ａ ｆｔ ｉ ｎ ｅｗ ｓｆ ｕ ｄ ｉ ｐ ｔｅ ｓ Ｉ ｃｄ ｎ ｅｏ ｕ ｉ ｎｃ ｎｔ ｅ ｖ ｃ ｌｔａ ２ ｓｈｇ ｒｓｇ ｆ ａ ｔｙｔ ｎ ｔ ｔｏ ｉ ｈ ｈｅ
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