普通外科学主治医师专业知识辅导：静脉疾病

普通外科学主治医师专业知识辅导：静脉疾病普通外科学主治医师专业知识辅导：静脉疾病静脉疾病是常见的周围血管疾病，好发于下肢。

主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病，如单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全;下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成等。

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静脉疾病静脉疾病比动脉疾病更为常见，好发于下肢。

主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病，如下肢慢性静脉功能不全，包括原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全;下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成。

静脉的解剖与血流动力学具有不同于动脉的特性，在静脉疾病的发病机制中起着重要影响。

一、解剖结构与血流动力学下肢静脉解剖下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。

①浅静脉，有大、小隐静脉两条主干。

小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿屈侧中线并穿人深筋膜，注人腘静脉，可有一上行支注人大隐静脉。

大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注人股总静脉。

大隐静脉在膝平面下，分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通;于注人股总静脉前，主要有五个分支：阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋骼浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

② 深静脉，小腿深静脉由胫前、胫后和排静脉组成。

胫后静脉与胖静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉，经腘窝进人内收肌管裂孔上行为股浅静脉。

在小粗隆平面，股深静脉与股浅静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为骼外静脉。

③小腿肌静脉，分为：排肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇人深静脉。

④ 交通静脉，穿过深筋膜连接深、浅静脉。

小腿内侧的交通静脉，多数位于距足底(13±1 ) cm , (18±1 )cm 和(24±1 ) cm 处;小腿外侧的交通静脉大多位于小腿中段。

大腿内侧的交通静脉大多位于中、下1 / 3 。

静脉壁结构静脉壁由内膜、中膜和外膜组成。

内膜由内皮细胞与内膜下层组成;中膜含有平滑肌细胞及结缔组织网，与静脉壁的强弱及收缩功能相关;外膜主要为结缔组织，内含供应静脉壁的血管、淋巴管与交感神经的终端。

与动脉相比，静脉壁薄，肌细胞及弹性纤维较少，但富含胶原纤维，对维持静脉壁的强度起着重要作用。

静脉壁结构异常主要是胶原纤维减少、断裂、扭曲，使静脉壁失去应有强度而扩张。

静脉瓣膜瓣膜由两层内皮细胞折叠而成，内有弹力纤维。

正常瓣膜为双叶瓣，每一瓣膜包括瓣叶、游离缘、附着缘和交会点，与静脉壁构成的间隙称瓣窦。

瓣窦部位的静脉壁较非瓣膜附着部位薄且明显膨出，使静脉外形如竹节状。

越是周围静脉瓣膜数量越多、排列越密集。

静脉瓣膜具有向心单向开放功能，关闭时可忍受200 mmHg 以上的逆向压力，足以阻止逆向血流。

瓣膜结构异常可有：先天性，如小瓣膜、裂孔、缺如等;继发性，如血栓形成使瓣膜遭致破坏;原发性，长期逆向血流冲击，使瓣膜逐渐变薄、伸长、撕裂，最后发生增厚、萎缩。

血流动力学静脉系统占全身血量的64%，因此又称为容量血管，起着血液向心回流的通路、贮存血量、调节心脏的流出道及皮肤温度等重要生理功能。

在下肢，浅静脉占回心血量的10%～15% ，深静脉占85%～90%。

下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：① 静脉瓣膜向心单向开放功能，起向心导引血流并阻止逆向血流的作用。

② 肌关节泵(musde and articular pump )的动力功能，驱使下肢静脉血流向心回流并降低静脉压，因此又称“周围心脏(peripheral heart ) ”。

③ 其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用，对周围静脉有向心吸引作用;腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递，具有促使静脉回流和瓣膜关闭的作用。

下肢静脉压与活动与否密切相关。

以踩部平均静脉压为例，在静息态仰卧位时仅12～18 mmHg ，坐位时升至56 mmHg ，立位时高达85 mmHg 。

下肢活动时，小腿肌泵每次收缩排血量30～40ml ，使肌组织血容量降低50%，足部静脉压下降60%～80%。

因此长时间的静息态坐、立位，下肢远侧的静脉处于高压与疲血状态。

病理生理下肢静脉疾病的血流动力学主要变化是主干静脉及毛细血管压力增高。

前者引起浅静脉扩张，后者造成皮肤微循环障碍，引起毛细血管扩大和毛细血管周围炎及通透性增加;纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙及毛细血管内微血栓形成;由于纤溶活性降低，渗出的纤维蛋白积聚并沉积于毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织摄取氧气和其他营养物质的屏障，造成局部代谢障碍，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成静脉性溃疡。

由于血清蛋白渗出及毛细血管周围纤维组织沉积，引起再吸收障碍和淋巴超负荷，导致下肢浮肿。

小腿下内侧的皮肤、皮下组织的静脉血流，除了部分经隐静脉回流外，主要是经交通静脉直接向深静脉回流。

这一区域的深静脉血柱重力最大;交通静脉又在肌泵下方，当肌泵收缩时所承受的反向压力最高，容易发生瓣膜关闭不全。

因此静脉性溃疡常特征性地出现于该区。

当静脉内压力增高、浅静脉开始扩张时，外膜内感觉神经末梢受刺激，可有酸胀不适和疼痛感觉。

二、下肢慢性静脉功能不全下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insuffiCiency , CVI )是一组由静脉逆流引起的病征，除了下肢沉重、疲劳、胀痛等症状外，临床表现有七类：有自觉症状，但无明显体征;毛细静脉扩张或网状静脉扩张;浅静脉曲张;踝部和(或)小腿浮肿;皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩;皮肤改变及已愈合的溃疡;皮肤改变及活动期静脉性溃疡。

根据病因可分为三类：先天性瓣膜结构及关闭功能异常;原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全;继发性静脉瓣膜功能不全(深静脉血栓形成后，静脉外来压迫等)。

根据病变涉及的范围分为三类：单纯累及浅静脉;同时涉及交通静脉;浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及。

根据血流动力学改变可以分为：静脉逆流;静脉阻塞引起回流障碍;二者兼有。

因此除了有明显下肢浮肿的病人需与淋巴水肿鉴别外，对以浅静脉曲张为主症者，均应通过体检及多种特殊检查，从临床表现、病因分类、解剖定位及病理生理改变四个方面作出判断。

本节对原发性下肢静脉曲张和原发性深静脉瓣膜功能不全详述如下。

(一)原发性下肢静脉曲张(primary lower extremity varicose veins ) 系指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多见于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者。

病因和病理生理静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。

静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，与遗传因素有关。

长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天性因素，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭。

循环血量经常超负荷，亦可造成压力升高，静脉扩张，而形成相对性瓣膜关闭不全。

当隐—股或隐—腘静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全后，就可影响远侧和交通静脉的瓣膜。

由于离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。

而且病情的远期进展比开始阶段迅速。

临床表现和诊断原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见;以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。

主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感。

可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。

根据下肢静脉曲张的临床表现，诊断并不困难。

下列传统检查有助于诊断：① 大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg 试验);病人平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，迅速释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。

应用同样原理，在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。

如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30 秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。

② 深静脉通畅试验(Perthes 试验)：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10 余次，迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。

如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。

必要时选用超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质。

原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除下列几种疾病才能确立：① 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，超声多普勒检查或下肢静脉造影，观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。

② 下肢深静脉血栓形成后遗综合征：有深静脉血栓形成病史，浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀。

如鉴别诊断仍有困难，应作双功彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查。

③ 动静脉瘘：患肢皮肤温度升高，局部有时可拍及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。

治疗原发性下肢静脉曲张的治疗可有下列三种方法。

1.非手术疗法患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，使曲张静脉处于萎瘪状态。

此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。

非手术疗法仅能改善症状，适用于：① 症状轻微又不愿手术者;② 妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法;③ 手术耐受力极差者。

2.硬化剂注射和压迫疗法利用硬化剂注人排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。

也可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。

硬化剂注人后，局部用纱布卷压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带，立即开始主动活动。

大腿部维持压迫1 周，小腿部6 周左右。

应避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进人深静脉并发血栓形成。

3.手术疗法诊断明确且无禁忌证者都可施行手术治疗：大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。

已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜作交通静脉结扎术。

并发症及其处理病程进展中可能出现下列并发症：1.血栓性浅静脉炎曲张静脉易引起血栓形成，伴有感染性静脉炎及静脉周围炎，常遗有局部硬结与皮肤粘连，可用抗生素及局部热敷治疗。

炎症消退后，应施行手术治疗。

2.溃疡形成踝周及足靴区易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡，愈合后常复发。

处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利回流，较浅的溃疡一般都能愈合，接着应采取手术治疗。

较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应作手术治疗，同时作清创植皮，可以缩短创面愈合期。

3.曲张静脉破裂出血大多发生于足靴区及踝部。

可以表现为皮下淤血，或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。

抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。