龋病

第四节
龋病的治疗
治疗
目的： 终止龋病的发展，保护牙髓的正 常活力，恢复牙齿的生理功能。 原则： 一般早期釉质龋可采取保守治疗 （采用药物或再矿化法以治疗龋损）有 组织缺损时，则采用充填术治疗。充填 术包括窝洞制备、隔湿消毒和充填三个 步骤。
窝洞制备：指用牙体外科手术的方法将龋 坏组织去尽，并按要求制备成一定的洞形， 以容纳和支持修复材料，达到恢复牙齿外 形和咀嚼功能的目的，所制备成的洞形称 为窝洞。 窝洞的分类及结构 制洞的本原基则
中 龋
临床表现： 釉质牙本质因龋坏而崩解形成龋洞，洞内有黄褐 色或深褐色的软化牙本质、食物残渣细菌等。 对酸、甜、冷热刺激的反应性疼痛，刺激去除后 疼痛即消失。 诊断：色、形、主观症状、X线、龋损范围、 结合视诊、探诊检查探清龋洞的深度的病变的 范围，必须将坏变组织去净。
深 龋
临床表现 食物嵌入洞内，发生较严重的疼痛 。遇冷热化 学刺激，尤其是温度变化的刺激，产生的疼痛 比中龋引起者更为严重。 如有修复性牙本质形成，也可能无明显症状 。 诊断与鉴别诊断 据患者主观症状、体征，结 合X线片易于确诊，但应注意与可复性牙髓炎 和慢性牙髓炎相鉴别。
部位
只限于面髓壁和邻面轴壁，要求 底平壁净，留出足够的深度（1.5－ 2mm），使修复体有足够的抗力和固 位。
充填
银汞合金充填
复合树脂充填
玻璃离子粘固粉充填
银汞合金充填
适应症 窝洞制备特点 调制
充填
适应症
I、II类洞；后牙V类洞 ，对美观要求不 高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及 唇面者。偶尔也用于下前牙邻面洞；大 面积龋损时配合附加固位钉的修复；冠 修复前的牙体充填 。
牙周性疼痛
原因有 ：牙龈损伤 、充填体悬突 、 食物嵌塞 。 处理 ：轻度牙龈炎者，局部冲洗，上 碘甘油；去除充填体悬突，去除局部 刺激物；接触点恢复不良者应重新充 填，或酌情作嵌体或冠等固定修复。
充填物折断、脱落
其原因为：深龋备洞不当、充填材料调 制不当、充填方法不当、过早咬合。 处理：去除残存充填体，修整洞形，按 正规操作调制材料和完成窝洞充填，认 真交待医嘱。
制洞的器械
制洞的步骤
窝洞的分类及结构
窝洞的分类 （1）G－V．Black分类：根据龋洞发生的 部位将龋洞分为5类，此分类法仍为目前 国际上普遍采用的窝洞分类法。 （2）按窝洞涉及的牙面数分类：根据窝洞 涉及的牙面数将窝洞分为单面洞、双面 洞和复杂洞。 （3）按洞形所在的牙面分类
窝洞的分类及结构
窝洞的结构 窝洞是由洞壁、洞角和洞缘基本结构组成。 洞壁 ：窝洞的壁，分侧壁和髓壁。 洞角 ：洞壁相交形成洞角。 洞缘 ：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边 缘
玻璃离子粘固粉充填：
适应症
充填
适应症
适合用于乳牙的充填、III、V类洞和牙 颈部楔状缺损的修复，还可用作窝沟封 闭剂以预防龋病，在特别情况下可作为 垫底或粘固冠、桥的材料。
充填
牙面处理 涂布底胶和（或）粘接剂 ：自凝型不 需涂布。 充填材料：从洞侧壁填入洞内，水平 移动加压使材料就位。 涂隔水剂 修形及打磨
牙髓性疼痛
激发痛
自发痛
激发痛
常见原因：制洞时连续操作产热过多； 深洞未垫底或垫底材料选择不当；深洞 消毒药物刺激牙髓 ；电流作用 。 处理：症状轻者，可观察；若疼痛逐渐 减轻，可不处理；如仍痛，应去除充填 物，安抚治疗后重新充填；对电流作用 牙，改用复合树脂类非传导性材料充填。
自发痛
其原因有：对牙髓状况判断错误；引起 激发痛的病因持续作用，未及时消除； 未发现意外穿髓；充填材料对牙髓有慢 性刺激。 处理：首先去除充填物，开髓引流，待 急性症状缓解后，行牙髓治疗。
第二节
病
因
四联因素论
细 菌
食 物 宿 主
时 间
细菌
细菌的存在是龋病发生的先决条件。 口腔中的主要致龋菌是变形链球菌。 牙菌斑是牙面菌斑的总称，是一种致密 的、非钙化的、胶质样的膜状细菌团。 细菌只有在牙面上形成牙菌斑这个生态 环境后才能发挥致龋作用。
食物
食物在龋病发病中也具有重要作用。 最易使人们患龋的是食物中的糖，特别 是蔗糖。 糖的致龋作用与其种类、摄入量、物理 性状和摄糖频率及方式有关。 蔗糖及其他碳水化合物的致龋作用也必 须通过牙菌斑这一特定环境才有可能实 现。
制洞的本原基则
去净龋坏组织 保护牙髓组织 尽量保留健康牙体组织 制备抗力形和固位形
制洞的器械
机动器械：是借助电机转动或空气压 缩机产生的高速气流推动而使钻牙机 内的钻针转动的器械。前者称为电动 钻牙机，后者称为气涡轮机。 手持切割器械：常用的是挖器。
制洞的步骤
开扩洞口及进入病变区 设计和预备洞的外形 预备抗力形和固位形 修整和清洁洞形
第三节
临 床 特 征 和 诊 断
龋病的好发部位
好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋 的频率最高，乳牙列中，患龋率最高的 牙是下颌第二乳磨牙。 好发牙面 ：龋损的好发牙面以咬合面居 首位，其次是邻面，再次是颊面。
龋病的分类
按病变发展速度分类：急性龋 、慢性龋 依治疗分类：原发性龋 、继发龋 依病变程度分类：浅龋 、中龋 、深龋
窝洞制备特点
窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有 足够强度和固位；窝洞应制备为典型的 盒状洞，并设计良好的固位形；洞面角 应成直角，不在釉质侧壁作短斜面。
调 制
手工研磨 自动研磨
充填
护髓：酌情衬洞和（或）垫底 。 充填材料： 雕刻成形：恢复牙齿正常的功能形态 调整咬合：恢复修复体与对牙的正常咬 合关系。 打磨抛光：
牙折裂
其原因为 ：牙体缺损大、磨除过多牙体 组织、窝洞的点、线角不圆钝和外形曲 线不圆缓，导致应力集中、充填体过高、 充填材料膨胀。 处理：部分折裂去除部分充填物后，修 整洞形，重新充填。如固位力不够,附加 固位或粘接修复；完全折裂至髓底应拔 除。
继发龋
原因为：原有龋坏未去净，病变继续发 展、备洞时无基釉未去净、充填材料性 能不良或调制不当形成充填体和洞缘间 的裂缝、操作不当、垫底不当。 处理：去除充填体及继发龋，修整洞形 后重新充填。
龋病的临床表现、诊断、鉴别诊断
浅 龋
中 龋
深 龋
浅
龋
临床表现 牙冠 窝沟龋 窝沟四周釉质变色，探针可勾住 平滑面龋 白垩色、黄褐色点或斑 牙颈部 牙骨质龋 浅龋位于釉质内，患者一般无主观症状，遭受外 界的物理和化学刺激如冷、热、 酸、甜刺激 亦无明显反应。
浅
龋
诊断与鉴别诊断 （1） 视诊：荧光显示法治疗 （2） x线照片检查 （3） 追踪观察 浅龋应与釉质钙化不全、釉质发育不全和 氟牙症相鉴别 。
深龋的治疗
深龋的治疗原则 深龋的洞形制备 深龋的治疗方法选择
深龋的治疗原则
停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应 保护牙髓 正确判断牙髓状况
深龋的洞形制备
深龋接近牙髓，制洞时应首先考虑对牙 髓的保护，尽量减少对牙髓的刺激。 深龋窝洞较深，不致影响固位，洞底不 必勉强修平。 较大的窝洞适当降低高度，以防止承受 咀嚼力时洞壁折断。
龋病治疗的并发症和处理
意外穿髓 充填后疼痛 充填物折断、脱落 牙折裂 继发龋
意外穿髓
常见原因有：对髓腔解剖不熟悉、 髓角 变异、去龋时操作疏忽。 处理：意外穿髓多为正常牙髓，青少年 可行直接盖髓术，成年人若穿髓孔小可 是做直接盖髓，穿孔大则行活髓切断术疼痛
充填材料
方法：用银汞合金输送器将银汞合金少量多次 送入窝洞。先用小的充填器填压洞底倒凹、固 位沟、点线角及颊舌洞缘与成形片交接处；再 充填 洞底和侧壁，层层压紧，使银汞合金与 洞壁密合，同时随时剔除余汞。 双面洞在充填前应放成形片，代替失去的侧壁， 作为人工假壁，以便于充填材料的加压、邻面 生理外形的形成及邻牙接触关系的建立。为了 使成形片紧贴牙颈部，尚需在成形片颈部外侧 的牙间隙中安放木制或塑料的楔子，以防止悬 突的产生。
第一章
龋 病
第一节
概
述
一、龋病的定义和特征
（一）定义：龋病是在以细菌为主的多 种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进 行性破坏的一种疾病 。 （二）特征：龋病的临床特征是牙体硬 组织在色、形、质各方面均发生变化 。
二、流行情况
在对我国的龋病流行病学资料进行研究 分析后发现，我国龋病患病率略有上升。
深龋的治疗方法选择
患者有轻度激发痛等自觉症状,无自发痛，洞 底软龋能够去除干净，选用双层垫底或氢氧化 钙、氧化锌丁香油粘固粉、 磷酸锌粘固粉三 层垫底后，用银汞合金完成充填。 患者自觉症状较重，但无自发痛，洞底软龋也 能去净，可先做安抚治疗，观察l～2周，再做 双层垫底，银汞合金充填。 洞底软龋不能去净时，若患者主观症状不明显 作间接盖髓术，若患者主观症状较重，可先作 安抚治疗，再作间接盖髓。
垫底：在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足
够厚度（＞O．5mm）的材料称垫底。 目的 垫底材料 方法
部位
目的
隔绝外界和修复材料的温度、化学、 电流及机械刺激，垫平洞底，形成 充填洞形，承受充填压力和咀嚼力 的作用。
垫底材料
氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘 固剂、聚羧酸锌粘固剂及氢氧化钙 等。
方法
浅的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大 于1.5－2mm，不需垫底。 中等深度的窝洞：洞底距髓腔的牙本质 厚度大于1.5-2 mm，单层垫底。 深的窝洞：双层垫底
复合树脂充填
适应症
充填
适应症
前牙工、 III、 IV类洞修复；各牙V 类洞修复；受力小的后牙I、II类及 VI类洞修复；大面积龋损修复；固位 钉和（或）沟槽固位； 形、色异常牙 的美容修复；冠修复前的牙体充填。
充填
目前较常用光固化复合树脂 ，使用方法 为 ：酸蚀处理 涂布粘接剂 光照 选用合适色度的光固化复合树脂， 沿一侧洞壁填入窝洞 ，修整修复体形态 光照固化（ 30～60秒 ） 若充填体厚度超过2mm，应分数次充填， 分层固化，洞略深宜薄层衬垫 。