门诊病历模板
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
门诊针灸病历模板
头（左 右 额 顶 枕 颞 颊 颌）颈（喉 项 ）背（上 下 左 右 中）
肩（左 右 上 前 后 外）肘（左 右 尺 桡 前 后）腕（左 右 尺 桡 掌 背）
胸（左 右 上 下 左 右 ）肩胛（左 右 中 上 下 内 外）腰（左 中 右）盆（左 右 中）
腹（左 右 上 下 中）髋（左 右 前 外 后）臀（左 右 内 外 上 下）
2、针灸针刺部位是皮下浅筋膜层，不会损伤神经及主要血管；
3、针灸治疗时可能稍有刺痛，少有晕针，偶尔出血，有晕针、晕血病史患者请提前告知；
4、病情发展是缓慢过程，祛病非一朝一夕可完成，患者最好按疗程调理，具体情况需依据治疗期间病情改善状况而定，一般病程越久，疗程越多；
5、针灸治疗本双方自愿原则，极少数患者由于自身体质等原因，有可能无效或短时间内复发，患者需理解并自承风险。
检查：
治疗：
医生签字
三诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
四诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
五诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
六诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。
”三、现病史。
1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。
结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。
也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。
”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。
而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。
”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。
精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。
”四、既往史。
1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。
就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。
”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。
”五、个人史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。
2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。
3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。
”六、家族史。
1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。
她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。
”七、体格检查。
1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。
体温是37.8℃，有点低热。
2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。
脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。
发热门诊病历模板
发热门诊病历模板患者基本信息姓名：______性别：______年龄：______住址：______电话：______就诊日期：______就诊时间：______主诉：______病史1. 现病史：患者于______体温升高（最高体温______℃），伴有______ （如咳嗽、咽痛、乏力等症状，具体情况描述清楚）。
症状持续______天。
患者曾接触过______（如近期有无流感疫情、确诊病例接触史等），并在______（描述患者近期的旅行或其它高风险接触情况）。
2. 既往史：患者有______病史（如高血压、糖尿病、慢性支气管炎等），无______（如肝病、肺结核、传染病等）。
近年来无明显的外伤史及手术史。
3. 过敏史：对______有过敏史，无其他过敏史。
4. 家族史：家族中有______病史（如心血管疾病、遗传性疾病等），其他无特别说明。
体格检查•体温：______℃•脉搏：______次/分•呼吸：______次/分•血压：______mmHg•神志：______（清楚或神志模糊）•皮肤：______（是否有皮疹、黄疸等）•头颈：______（咽部、淋巴结等情况）•心肺：______（心音是否正常，呼吸音是否清晰）•腹部：______（是否软、压痛等情况）辅助检查•血常规：白细胞计数______，中性粒细胞______，淋巴细胞______•C反应蛋白：______mg/L•胸部X光片：______（正常或异常发现）•其他检查：______（如流感快速检测等）诊断根据患者的临床表现及辅助检查结果，初步诊断为______（如流感、普通感冒等）。
需考虑的鉴别诊断包括______（如新冠肺炎、细菌性肺炎等）。
治疗方案1.对症治疗：o退烧药：______（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）o咳嗽药：______（如右美沙芬等）2.抗病毒治疗：考虑使用______（如奥司他韦）3.补充水分：口服补液或静脉补液4.其他：根据症状给予_____（如抗生素是否必要）。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
门诊个人史病历书写模板范文
门诊个人史病历书写模板范文一、一般信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]日期：[就诊日期]二、个人史。
1. 出生地与居住史。
哟，您呐，出生地是哪儿的呀？是在山清水秀的小乡村，还是繁华热闹的大城市呢？[患者回答]哦，原来是[具体出生地]啊。
那您这些年都在哪些地方待过呀？我这了解了解，就像侦探破案似的，得把您的轨迹都弄清楚咯。
[患者详细叙述居住过的地方]行嘞，听您这么一说，您这还去过不少地方呢，像[列举几个患者提到的重要居住地点]，每个地方都有不一样的风土人情吧。
2. 生活习惯。
饮食方面。
咱先说说吃的。
您平时都爱吃啥呀？是无肉不欢呢，还是偏爱素食？[患者回答]哈哈，[针对回答进行回应，例如：原来是个肉食爱好者呀，那肯定对各种肉的做法都很有研究吧]您这每天的饮食规律不？有没有那种早上不吃，晚上猛吃的情况呀？[患者回答]嗯，这饮食规律对健康可重要啦，就像汽车得按时加油一样，咱的身体也得按时补充能量呢。
吸烟饮酒史。
再聊聊抽烟喝酒的事儿。
您抽烟不？[患者回答]抽啊，抽了多少年啦？每天大概抽多少呀？[患者回答具体年数和数量]这烟抽得可不少呢，就像烟囱似的，您也知道抽烟对身体不好，就像在身体里埋了个小炸弹，得慢慢想法子减少点儿。
那喝酒呢？[患者回答]喝呀，[追问喝酒频率和量]哦，喝酒也得适量，不然这身体可受不了，酒这东西，小酌怡情，大酌可就伤身喽。
睡眠情况。
睡觉咋样啊？是不是那种沾枕头就着的人呢？[患者回答]哈哈，[根据回答继续追问，如：那您每天大概能睡几个小时呢？睡眠质量好不好，会不会经常做梦或者半夜醒来？]睡眠就像给手机充电，睡不好这一天都没精神，您要是有睡眠不好的情况，可得找找原因，是压力大呢，还是有啥别的情况。
3. 职业与工作环境。
您是做[职业名称]的呀，这工作肯定很有趣/很辛苦吧。
您在工作的时候，周围环境咋样呢？有没有什么粉尘、噪音或者化学物质之类的？[患者回答]哦，[针对回答进行阐述，例如：如果有粉尘，就说：那长期接触粉尘对呼吸道可不好呢，就像灰尘慢慢把呼吸道的小通道堵住了一样]您在工作中有没有什么特殊的防护措施呀？4. 冶游史（性接触史，根据情况询问，注意保护患者隐私）5. 其他特殊情况。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。
这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。
我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。
最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。
当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。
可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。
最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。
患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。
患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。
患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。
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牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：中龋处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。
口腔卫生宣传教育。
嘱：注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损主诉：牙齿酸痛2周现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。
现来我院，要求治疗。
检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：楔状缺损处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。
口腔卫生宣传教育。
嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。
不适随诊。
牙周病、牙龈炎主诉：牙齿松动、出血1个月现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙结石。
X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2诊断：牙髓炎处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。
口服消炎药（自备）。
口腔卫生宣教。
嘱：择期洁牙。
残根拔除主诉：患者要求拔除患牙。
现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。
检查：C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。
诊断：C6 残根处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。
嘱：1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。
3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。
5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
6、5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿主诉：下唇包块2个月现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。
检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。
诊断：粘液腺囊肿处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。
粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡主诉：舌头疼痛3天现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。
3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。
口服消炎药不详。
遂来我院要求治疗。
检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。
基底部较柔软，与周围组织无粘连。
诊断：复发性口腔溃疡处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg ，tid ,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml 含漱tid.嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。
避免辛辣食物刺激。
1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。
口腔扁平苔藓主诉：口腔疼痛糜烂10天现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。
口服消炎药不详，症状未缓解。
遂来我院要求治疗。
检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。
诊断：口腔扁平苔藓伴感染处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg ，tid ,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml 含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。
避免辛辣食物刺激。
1周后复诊。
可摘局部义齿修复2002-09-01主诉：左上后牙缺失，要求修复。
现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。
检查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。
B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。
左下后牙无过长。
诊断：上牙列缺损治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。
处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。
行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。
2.约日戴牙。
2002-09-10复诊：患者无不适主诉。
处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。
调合，抛光，戴牙。
2.常规医嘱。
桩冠修复主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。
现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。
检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。
全口卫生良好，牙龈未见红肿。
X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。
诊断：C6牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。
病人知情同意并选择修复。
处置：1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。
2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。
嘱：1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。
暂冠脱落或有不适，请及时就诊。
2、复诊时间：固定桥修复2002-09-01主诉：上前牙缺失，要求修复。
现病史：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。
检查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。
缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。
A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。
X-ray示：A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。
既往史：无特殊记载。
家族史：无。
全身情况：良好。
诊断：上牙列缺损治疗设计：（1）B1固定义齿修复（2）B1可摘局部义齿修复（3）B1种植义齿修复处理：1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修复。
今日行A1B2烤瓷固定桥修复。
2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。
制作暂时冠，调合，ZOE黏固（羧酸锌黏固）。
比色：，不适复诊。
2.约日戴牙。
复诊：患者无不适主诉。
检查：口内暂时冠完整，无脱落。
处理：1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。
2.常规医嘱。
正畸门诊病历主诉既往史鼻咽部疾病：其他；药物史过敏史：乳胶○不锈钢○镍钛○其他口腔病史乳牙替换障碍：乳牙滞留○乳牙早脱○乳牙早失○恒牙早萌○牙齿及颌骨外伤：有○无○口腔不良习惯：吮指○伸舌吞咽○吐舌○咬物○吸颊○口呼吸○咬唇：上○下○偏侧咀嚼：左○右○其他乳牙期反牙合：有○无○既往正畸治疗史：有○无○先天因素母亲妊娠及分娩时：身体健康○不健康○使用药物：家族史有类似畸形○无类似畸形○口腔检查正面：短面○均面○长面○；对称○不对称○下面高；长○正常○短○；唇齿位：正常○唇闭合不全○微笑：正常○露龈○侧貌：凹○直○凸○面中1/3：正常○凹陷○过突○面下1/3：正常○过长○过短○鼻唇沟：正常○浅○深○颏唇沟：正常○浅○深○张口度：正常○受限○（横指）张口型：正常○不正常○颞下颌关节：弹响○疼痛○张口受限○下颌后退：可○否○口腔卫生：正常○一般○较差○；牙龈：正常○炎症○唇系带：正常○粗大○附着过低○舌体：正常○过大○过小○；扁桃体：正常○肥大○软腭：正常○缺损○牙列：恒牙列○混合牙列○乳牙列○上牙弓：尖圆形○卵圆形○方圆形○对称○不对称○下牙弓：尖圆形○卵圆形○方圆形○对称○不对称○上中线；偏左○居中○偏右○下中线：偏左○居中○偏右○前牙覆牙合：开牙合○反牙合○正常○深覆牙合○（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）前牙覆盖：反牙合○切牙合○正常○过大牙合○（mm）后牙：开牙合○正常○反牙合○尖牙关系：Ⅰ类○Ⅱ类○Ⅲ类○磨牙关系：Ⅰ类○Ⅱ类○Ⅲ类○其他：初步诊断处理 1.取模，摄X光片，采集图像。
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