自制无菌手套软性Trocar经脐单孔腹腔镜阑尾切除术及医护配合的临床研究

自制无菌手套软性Trocar经脐单孔腹腔镜阑尾切除术及医护配合的临床研究目的：探讨自制无菌手套软性Trocar经脐单孔腹腔镜阑尾炎切除术的安全性及疗效，总结手术配合方法。

方法：对2015年1月-2016年1月110例急性阑尾炎病例按随机数字表法分为SSLA组50例，CLA组60例，比较两组临床疗效及总结手术配合经验。

结果：全部患者均镜下完成，无中转开腹或增加穿刺孔，SSLA组患者术后肠道功能恢复早于CLA组，两组比较差异有统计学意义（P=0.0002）。

但两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用及术中术后并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

术后随访1～6个月，均未发现阑尾残株炎、阑尾残端瘘、肠粘连梗阻等远期并发症。

结论：自制无菌手套软性Trocar经脐单孔腹腔镜阑尾切除术安全、有效，美容效果好，具有可行性，其临床应用价值仍需进一步的临床研究证实，良好的医护配合起到重要作用。

急性闌尾炎是外科最常见急腹症，三孔腹腔镜阑尾切除术（CLA）已成为常规术式。

单孔腹腔镜阑尾切除术（SSLA）利用从脐部入路，把瘢痕隐藏，有经自然腔道手术特点，然而对器械和技术的较高要求制约了其在临床的广泛应用[1-2]。

本研究使用无菌手套及常规腔镜器械制作等手术通道开展SSLA，为评估该手术方法的安全性及疗效，与同期进行的CLA进行比较，以期对本手术进一步开展提供帮助[3-4]。

本研究中提出“软性Trocar装置”，为腹腔镜器械发展方向提出宝贵意见，并总结术中医护配合方法，使护士的手术配合规范化，使其掌握手术步骤，更加重视对手术的细节的培训，从而主动性配合，使手术规范安全顺利进行[5-9]，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取广州市番禺区中医院2015年1月-2016年1月急性阑尾炎患者110例，均为同一时期。

由经过培训合格医师实施手术，分为单孔组（SSLA 组）50例与常规组（CLA组）60例，两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、就诊时间、术后病理类型等基线资料比较差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性，见表1。

本研究方案经本院医学伦理学委员会批准通过，告知患者SSLA 与CLA的差异，由患者选择手术类型，纳入研究前所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法1.2.1 SSLA组全身麻醉，患者取平卧位，自制防漏气装置制作过程参考文献[6，10]。

取脐缘1 cm微小切口，开放式入腹，腱膜层可适当扩大至自制防漏气装置放入后松紧适度。

经手套指端剪开放入2个5 mm trocar作为主要操作孔，置入1个5 mm的Trocar作为腹腔镜观察孔，建立气腹，压力维持12 mm Hg，常规检查全腹腔情况，诊断明确后，改头低尾高15°左低右高体位。

常规腔镜器械经装置进入腹腔，寻找阑尾及系膜根部，电凝切分离穿阑尾系膜根部，置入7号丝线，穿过阑尾系膜根部，一端腔内钳牵拉，另一端在体外手牵拉，腔内打成结后，“平行操作”相反牵拉丝线结扎阑尾系膜后，体外端再次牵拉悬吊系膜，体内电凝钩切断系膜，逐步分离至阑尾根部。

同样方法使用7号线体内外“平行操作”相反牵拉结扎阑尾根部，使用电刀凝切断阑尾，残端不包埋，牵拉并剪断线头，术区常规局部处理，标本及线头等直接退至防漏气装置内，退出器械及装置，切口常规缝合[9-12]。

1.2.2 CLA组全麻后于脐缘做观察孔，同前方法建立气腹，再于左下腹及耻骨上建立操作孔，置入上述直型腔镜器械。

常规检查全腹腔情况，阑尾炎诊断明确后，改头低尾高15°左低右高体位，全腹腔内钳操作，使用7号丝线穿过阑尾系膜根部，结扎阑尾系膜后，电凝钩切断系膜，逐步分离至阑尾根部，再次使用7号丝按上述部位结扎阑尾根部，使用电刀凝切断阑尾，残端不包埋，术区常规处理，取标本，切口常规缝合[9-12]。

1.3 观察指标包括手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后住院时间、住院总费用和术中、术后并发症发生率（术口感染，皮下气肿，术口严重疼痛，阑尾残株炎，肠粘连梗阻等）。

1.4 统计学处理使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 两组患者相关观察指标比较本研究中110例患者均顺利完成手术，无中转开腹情况发生。

SSLA组患者术后肛门排气时间明显短于CLA组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

但两组手术时间、术中出血量和术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组均未使用镇痛泵及镇痛药。

SSLA组患者术中、术后出现并发症6例，其中切口感染、皮下气肿及切口疼痛各2例。

CLA组患者术中术后出现并发症5例，其中切口感染2例，切口疼痛3例。

两组患者均无肠瘘、腹腔脓肿，比较差异无统计学意义（P>0.05）。

见表2。

2.2 两组患者长期并发症发生情况比较两组患者出院后均获随访，随访时间1～6个月，其中单孔组随访时间为（3.46±2.38）个月，三孔组随访时间为（3.17±2.46）个月，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），均未发现阑尾残株炎、肠粘连梗阻等远期并发症。

末次随访时，SSLA组切口美容效果明显优于CLA组。

3 讨论本研究结果发现，单孔腹腔镜阑尾切除术（SSLA）组患者术后肛门首次排气时间明显短于三孔腹腔镜阑尾切除术（CLA）组，但手术时间、术中出血量、术后住院时间、总费用及术中术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表明经脐单孔腹腔镜阑尾切除术能达到常规腹腔镜阑尾切除术的手术效果，具有效果满意、创伤小、疼痛轻、干扰少、恢复快等优点，术后腹壁无可见瘢痕，值得临床推广应用[7-8]。

SSLA方法及技巧报道较多，多数作者经脐单孔技术中切口设计为弧形切口、反“Ω”切口等[5，8]，除了美容效果外，主要目的是为了争取更大的操作及空间，然而仍存在“同轴平行”、操作三角难以建立等缺点，器械之间存在互相羁绊现象，操作难度大。

本研究提出“软性Trocar装置”，各操作钳不固定，活动空间更大，不存在支点限制，可多维空间移动，有开腹手术优点。

术中均使用7号丝线结扎，在有限的单孔操作空间里，“平行操作”、体内外、软硬结合牵拉，达到“三角操作”效果，术中均未使用超声刀、套扎线、Hem-o-lok夹等器械。

本手术时间起初较长，但通过专门培训，改变操作理念，手术时间会慢慢减少，取得与CLA一样的手术效果[13-15]。

良好的手术效果，与良好的医护配合密切相关，新的技术更有新的理念，新器械的使用方法，这些均需要手术护士严格掌握。

阑尾切除术基本为急诊手术，往往准备不充分，所以护士需要提前检查腹腔镜器械的消毒情况，二氧化碳气瓶是否充足、腹腔镜设备性能是否良好，同时注意准备好新技术的特殊器械（无损伤钳、针、线等）。

器械护士提前洗手上台，整理无菌台及腹腔镜器械，按上述方法制作无菌手套软性Trocar通道，与巡回护士共同清点敷料、针、线及器械等；碘伏紗布及温水以擦拭镜头，防止显示模糊；根据手术者操作习惯连接腹腔镜摄像系统、气腹系统等，术中准确迅速传递器械及针线，扶镜同样是必需的。

本手术中提出的“平行操作”，体内外牵拉结扎是本手术重点及难点，器械护士需要在结扎时帮助提拉丝线牵拉阑尾系膜以保证一定张力，并使结扎线位于阑尾根部，取标本同样注意协助术者，保持术口干净，避免术口感染。

作为新开展技术，往往术者、护士难以适应，配合更加难上难，相关医护人员经过了传统腔镜手术的培训，可在手术对比中掌握新技术的理念及要点，重视术前准备、术中密切配合，遇到问题要共同研究，提出解决方法，术后归纳总结。

在手术实践中不断提高医护手术配合的水平，提高手术安全性，减少手术及麻醉时间，使患者获得更大利益[16]。

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