青光眼小梁切除术后浅前房原因分析及处理

・７４・　Ｊｏａｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．６，Ｎｏ．６　Ｊａｎｅ．２００７　青光眼小梁切除术后浅前房原因分析及处理　黄荣　裴春昕　（１山东省莱芜钢铁集团有限公司眼科医院　山东　莱芜２７１１２６；　２卫材（中国）药业有限公司　北京１０００３１）　

【摘要】　目的探讨青光眼小梁切除术后浅前房与术前眼压、术后结膜伤口渗漏、滤过过强及脉络膜脱离的关系。方　法　回顾性总结行青光眼小梁切除术后１７２例（１８９眼）术后发生浅前房的情况。结果发生浅前房４１眼（２１．６９％）。　术前眼压≤２１　ｍｍＨｇ者１４６眼中发生浅前房１７眼（１１．６４％），术前眼压２２～３５　ｍｍＨｇ者３２眼发生浅前房１３眼（４０．　６２％），术前眼压ｔ＞３５　ｍｍＨｇ者１１眼中发生浅前房６眼（５４．５４％）。术后结膜瓣渗漏１１眼（２６．８３％），滤过过强２４眼　（５８．５３％），脉络膜脱离５眼（１２．１９％），恶性青光眼１眼（２．４４％）。结论青光眼小梁切除术后浅前房与多种因素有　关：①术前眼压控制正常者，发生率低；②以滤过过强性者为最多。　【关键词】　青光眼小梁切除术浅前房治疗　

Ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎｓ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｈａＨｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｂｅｃｕｌｅｃｔｏｍｙ．ＨＵＡＮＧ　Ｒｏｎｇｔ．ＰＥＩ　Ｃｈｕｎ—ｘｉｎ．１．Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖ－　ｉｎｃｅ　Ｌａｉｗｕ　Ｓｔｅｅｌ　Ｂｌｏｃ　ｌｎｃ．０ｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｌａｉｗｕ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　２７１　１２６，Ｃｈｉｎａ．２．Ｅｉｓａｉ　Ｃｈｉｎａ　ｌｎｃ．Ｂｅ￣／ｉｎｇ　１０００３１，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ａｎｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｌｅａｋ—　ａｇｅ　ｏｆ　ｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ，ｆｉｌｔｅｒｉｎｇ　ｍｕｃｈ　ｍｏｒｅ　ａｎｄ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｏｒｏｉｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅｖｉｅｗ　ｗｈｉｃｈ　ｏｃｃｕｒｅｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｉｎ１７２　ｐａｔｉｅｎｔｓ（１８９　ｅｙｅｓ）ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｋｉｎｄｓ　ｏｆ　ｇｌａｕｃｏｍａ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｏｃｃｕｒｅｄ　ｉｎ　４１ｅｙｅｓ（２１．６９％）．１７ｅｙｅｓ　ｉｎ　１４６　ｅｙｅｓ（１１．６４％）ｏｃｃｕｒｅｄ　ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｗｉｔｈ　ｅｑｕａｌ　ｏｒ　ｂｅｌｏｗ　２１ｍｍＨｇ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｐｒｅｓ—　ｓｕｒｅ．１３　ｉｎ　３２　ｅｙｅｓ（４０．６２％）ｗｉｔｈ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｏｆ２２～３５ｍｍＨｇ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ．６　ｉｎ　１１ｅｙｅｓ（５４．５４％）ｗｉｔｈ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｔｒａｏｃｕ—　ｌａｒ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｅｑｕａｌ　ｏｒ　ｏｖｅｒ　３５　ｍｍＨｇ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ．Ｅｙｅｓ　ｗｅｒｅ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｃｏｎｊｕｎｔｉｖｅ　ｌｅａｋａｇｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｅｙｅｓ　ｗｅｒｅ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｍｕｃｈ　ｍｏｒｅ　ｆｉｌｅｒｉｎｇ．　Ｅｙｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｏｒｉｏｄ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　１　ｅｙｅ　ｗａｓ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｇｌａｕｃｏｍａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｂｅｃｕｌｅｃｔｏｍｙ　ｈａｄ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｔｏ　ｍａｎｙ　ｋｉｎｄｓ　ｏｆ　ｆａｃｔｏｒｓ．Ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｔｈｅ　ｌｅｓｓ　ｏｃｃｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａ—　ｔｉｖｅ　ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ．Ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｉｓ　ｍｕｃｈ　ｍｏｒｅ　ｆｉｌｔｅｒｉｎｇ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｇｌａｕｃｏｍａ；Ｔｒａｂｅｃｕｌｅｃｔｏｍｙ；Ｓｈａｌｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　

青光眼小梁切除术后浅前房是术后常见并发症，影响术后恢　复及眼压控制，若不及时处理会导致角膜水肿、虹膜前／后粘连、　白内障进展甚至会造成恶性青光眼等而造成严重后果　。本文　就２００４年至２００６年间我院行青光眼小梁切除术后发生浅前房　的原因及治疗对策作回顾性分析。　１资料与方法　１．１一般资料２００４年１月至２００６年１２月我院行青光眼小梁　切除术１７２例（１８９眼），男性６３例，女性１０９例。年龄４５～８８　岁，平均年龄６５岁，其中原发性急性闭角型青光眼１０７眼，原发　性慢性闭角型青光眼５６眼，继发性闭角型青光眼３眼；开角型青　光眼２３眼。　１．２浅前房的判断标准术后浅前房按Ｓｐａｅｔｈ分类分为三度Ｉ　度：中央区前房形成，周边部虹膜与角膜内皮接触；ＩＩ度：全虹膜　与角膜内皮相接触，但晶体表面与角膜内皮间仍有一定的间隙；　ＩＩＩ度：前房消失或无前房，虹膜一晶状体前表面与角膜内皮完全　相粘。　１．３术前术后的处理所有患者术前局部或全身使用降眼压药　物，必要时前房穿刺降眼压，一般待眼压稳定后手术：但１１眼采　用各种治疗方法眼压仍控制不良，在眼压≥３５　ｍｍＨｇ下进行手　术。术后每天常规裂隙灯显微镜检查，监测眼压，发现浅前房后　予以复方托品酰胺或阿托品散瞳、加压包扎、甘露醇静脉滴点、口　服乙酰唑胺、甲钴胺（弥可保）等治疗。可疑脉络膜脱离者行间　接检眼镜检查，必要时行眼部Ｂ超等检查。　２结果　２．１浅前房发生率本组青光眼小梁切除术１７２例（１８９眼）中　发生术后浅前房４１眼（２１．６９％）。按Ｓｐａｅｔｈ分类：Ｉ度２０眼　（４８．７８％）；ＩＩ度１８眼（４３．９０％）；ＩＩＩ度３眼（７．３１％）。　２．２术前眼压与浅前房的关系术前眼压≤２１　ｍｍＨｇ者１４６眼　中发生浅前房１７眼（１１．６４％），术前眼压２２～３５　ｍｍＨｇ者３２眼　发生浅前房１３眼（４０．６２％），术前眼压≥３５　ｍｍＨｇ者１１眼中发　生浅前房６眼（５４．５４％）。按ｄ＝０．０５水准，用ｘ　检验，Ｐ＜０．　０５，眼压不同的三组浅前房发生率之间差异有统计学意义。　２．３术后并发症与浅前房的关系术后浅前房恶性青光眼１眼　（２．４４％）。由结膜渗漏所致者１１眼（２６．８３％），属于滤过过强　者２４眼（５８．５３％），由脉络膜脱离所致者５眼（１２．１９％），另有　恶性青光眼１眼（２．４４％）。本组病例１８９眼，发生浅前房４１眼。　以滤过过强者最多；其次是结膜渗漏及脉络膜脱离；最少的是恶　性青光眼。　由此可见，青光眼小梁切除术后浅前房与术前眼压控制情况　有关，术前眼压控制良好者，术后发生浅前房几率低。术后并发　症则以滤过过强者居多。因此术前尽量使眼压控制在正常范围，　术中操作轻柔以及术后及时发现正确处理，可降低浅前房的发生　率。　３讨论　浅前房是青光眼术后早期常见的并发症，这种并发症可导致　

一系列的眼部病理改变，如角膜内皮损伤、虹膜周边前后粘连、并　发白内障、恶性青光眼等严重后果。有文献报道　其发病率为　４８％～７０％。本组为２１．６９％。对于滤过性手术，多数在５　ｄ后　

维普资讯 http://www.cqvip.com 临床和实验医学杂志２００７年６月　第６卷　第６期　・７５・　形成前房，如１０　ｄ后前房尚未形成，则视为前房延缓形成，即浅　前房；持续性浅前房导致的严重后果又称为浅前房综合征　，可　进一步损害视功能。因此，对浅前房要及时判断其严重程度和发　生原因，采取相应的处理方法，避免造成严重后果。　３．１浅前房形成的原因　根据我们临床观察，形成浅前房有以下几种原因：　３．１．１术前眼压情况　术后浅前房与青光眼的类型及视野无　关，但与术前眼压的高低关系密切　。这可能是由于高眼压状　态下，虹膜睫状体充血水肿，术后容易出现睫状体脉络膜脱离。　本组术前眼压控制在２１　ｍｍＨｇ以下者术后浅前房的发生率低。　低眼压是脉络膜脱离的主要原因，而脉络膜脱离又通过减少房水　生成及加强房水从葡萄膜一巩膜途径排出，加重低眼压性浅前　房，形成恶性循环。　３．１．２结膜伤口渗漏结膜渗漏的１１眼，房水顺结膜裂口进人　结膜囊，术后患者感眼泪较多。可于结膜囊滴荧光素染色，可见　到黄绿色溪流，眼压较低。结膜渗漏形成的浅前房都属浅Ｉ　度　］。对渗漏较少者，采用加压包扎及散瞳，前房可很快形成　（一般１～２　ｄ）。有２眼术后７　ｄ前房仍未形成，表明渗漏较多，　二次手术，以１０—０缝线缝合渗漏口。　３．Ｉ．３滤过过强由滤过过强所致者２４眼（５８．５３％），可能原　因：①巩膜瓣过薄（＜１／３巩膜厚度）、过小，巩膜瓣收缩；②缝线　过松；③小梁切除过多，内外板层巩膜瓣重叠减少；④结膜瓣过　薄。无论滤过过强的原因如何，其最终结果是一样的，即房水排　出阻力减小，引流过畅，进而发生浅前房。表现为大而透明的滤　过泡，前房大多为浅Ｉ度。经散瞳、加压包扎３—５　ｄ，前房可形　成。但不能加压过久，以防滤过泡消失，手术失败。有３眼行手　术治疗，行巩膜瓣加固缝线，同时以过滤空气注人前房。　３．１．４脉络膜脱离有５眼（１２．１９％），术后１～７ｄ出现不同程　度脉络膜脱离，浅前房Ｉ—ＩＩ度，滤过泡形成不良，发生脉络膜脱　离的原因可能与术中眼压突然降低，由于脉络膜的弹性和收缩而　与巩膜分离，脉络膜上腔产生一定负压，液体自脉络膜血管向外　渗漏积聚在脉络膜上腔，从而导致睫状体一脉络膜脱离，累及到　睫状体，使房水生成减少，而房水又经滤口外流，逐渐形成浅前　房　。经Ｂ超及间接检眼镜检查证实后，嘱患者静卧，并给以散　瞳、激素、加压包扎、局部或／和全身降眼压等保守治疗而痊愈者　４眼，１眼保守治疗未见明显效果，脉脱后１０　ｄ行脉络膜上腔放　液术，术后脉络膜复位良好，前房恢复正常。　３．１．５恶性青光眼．有１眼（２．４４％）术后发生恶性青光眼。恶　性青光眼常发生于抗青光眼术后。其发病机制多认为是手术刺　激造成睫状体水肿，晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴后，后　房房水不能进入前房，后房压力增高，使前房变浅或消失并伴有　角膜水肿、眼压增高等临床症状。该例患者经保守治疗无效，遂　行平坦部前部玻璃体切割合并晶体摘除，术后前房渐形成，眼压　控制正常。　３．１．６丝裂霉素Ｃ（ＭＭＣ）的使用　ＭＭＣ在小梁切除术中的应　用，提高了青光眼滤过术的成功率，术中一次性低浓度的使用，可　有效地减少滤过道的纤维化，同时ＭＭＣ对睫状体有毒性作用，　使睫状体上皮功能减退，房水分泌减少，加之滤过过强，使术后浅　前房在小梁切除术＋ＭＭＣ中的发生率较高。　３．２预防浅前房发生的措施　３．２．１术前的措施　①对眼压控制不良者，术前３０　ｍｉｎ可静脉　滴注２０％甘露醇２５０　ｍｌ，麻醉时压迫软化眼球。②根据患者身体　条件和术前眼压控制情况设计手术，如巩膜瓣的大小、厚度；滤口　大小、位置；是否采用可拆除缝线；是否应用ＭＭＣ等。　３．２．２术中的措施①手术操作要轻巧，减少组织损伤。②在　小梁切除前行前房微小穿刺术，使房水缓慢流出少许，可以防止　眼压下降过快，减少脉络膜脱离的发生　。③巩膜瓣缝线松紧　适度，可拆除缝线一定程度地减少了术后浅前房的发生，根据术　后眼压、滤过泡形态和前房深度来调整缝线　。④结膜瓣缝合　与手术成败亦密切相关　，缝合要严密，防止结膜后退。⑤结束　手术前经穿刺口行前房注水，形成前房的同时可检查滤过情况，　必要时术中调节缝线松紧度或增加缝线。⑥术中应用ＭＭＣ时　需注意保护角巩膜缘的结膜瓣，防止术后此处结膜瓣愈合不良。　３．３浅前房的治疗①及时查明浅前房的原因，判断其程度，积　极的治疗。②对滤过过强、轻度渗漏和轻度脉络膜脱离，采用局　部加压包扎，全身或／和局部应用药物（睫状肌麻痹剂、脱水剂、　激素），保留可拆除缝线等保守治疗，大多能恢复前房。③对保　守治疗无效或形成溪流的较大结膜瓣渗漏应积极进行手术修　补　。④对保守治疗无效的脉络膜脱离的度浅前房者可采用脉　络膜上腔放液术。⑤并发恶性青光眼时可行平坦部前部玻璃体　切割必要时行晶体摘除。