医学影像诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、CT常规及增强要点病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。
扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。
方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。
注射对比剂开始后分期肝脏25s~30s 肝脏动脉期60s~70s 肝脏门静脉期120s 肝实质平衡期胰腺25s~30s 胰腺动脉期60s~70s 胰腺实质期肾脏30s~35s 肾皮质期70s 肾实质期5min~10min 肾排泄期或肾盂期肺、纵隔25-30S动脉期60-90-120延迟扫描头动脉20-30s动脉期二、影像诊断报告的艺术1、肯定诊断2、否定诊断：排除XX。
3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。
4、符合诊断：XX符合XX。
5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。
6、活话：建议必要时复查。
三、头颅、五官X线报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内、外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
医学影像诊断报告编写规范制度
医学影像诊断报告编写规范制度1. 前言医学影像诊断报告是医院向患者供应疾病诊断和治疗方案的紧要依据。
为了确保医学影像诊断报告的准确性、规范性和全都性，提高医疗服务质量，医院订立了本规范制度。
本制度适用于医院影像科相关医务人员，包含影像医师、影像技师等。
2. 诊断报告的编写要求2.1 诊断报告的基本要素每份医学影像诊断报告应包含以下基本要素：•患者信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息。
•影像学检查信息：检查日期、检查项目、影像仪器型号、扫描层厚、采样率等信息。
•影像学影像学特征描述：对影像学所见的形态、密度、信号、加强等进行认真描述。
•影像学结论：依据所见影像学特征，提出诊断看法和建议。
•报告医师信息：报告医师姓名、职称、医师编号等信息。
•报告日期：诊断报告的编写日期。
2.2 诊断报告的编写准则•准确性要求：诊断报告应客观、准确地反映影像学所见，并排出主观推断及个人偏见的影响。
•规范性要求：诊断报告应符合有关医学影像诊断的规范和标准，尽量使用统一的术语和缩写，并遵从商定俗成的写作规定。
•清楚性要求：诊断报告应使用清楚、简明的语言，以便患者和临床医生能够理解和正确使用报告信息。
•完整性要求：诊断报告应包含全部必需的信息，不能遗漏紧要内容。
•及时性要求：影像医师应在完成影像学诊断后的24小时内完成相应的诊断报告，对于易感染、重症患者的报告应及时处理。
3. 诊断报告的编写步骤3.1 影像学所见的描述•影像学所见应依据图像的特征进行有针对性的描述，包含形态学、密度学、信号学等方面的表现。
应使用准确的术语进行描述，避开使用含糊、模糊的措辞。
•对于多个病灶的情况，应逐一描述各个病灶的位置、形态、大小等特征，以便于临床医生进行准确的推断和处理。
3.2 诊断看法和建议•影像医师在分析影像特征的基础上，应提出明确的诊断看法，包含具体的病名、病理类型等。
•针对不同病情，应供应相应的临床处理建议，如进一步检查、试验室检验、治疗方案等。
医学影像检查报告规范
医学影像检查报告规范第一章总则第一条为提高医学影像检查报告的准确性和规范化，便于医生进行临床诊断和治疗，提升医疗服务质量，本医院订立本规范。
第二条本规范适用于本医院全部医学影像检查报告的编写和管理。
第三条医学影像检查报告应当准确及时、规范，包含但不限于X光、CT、MRI、超声、核磁等影像检查报告。
第四条本规范中所称医学影像检查报告，是指由医学影像科医生基于医学影像检查结果和患者的临床情况，编写的具有诊断、辨别等临床决策价值的文书。
第二章医学影像检查报告的编写要求第五条医学影像检查报告应当包含以下内容：1.报告表头：包含医院名称、科室、报告编号、患者姓名、性别、年龄、病历号、检查时间等基本信息。
2.检查方法：列明所采用的影像检查方法、仪器设备型号和参数设置。
3.检查所见：准确、认真描述患者的影像检查所见，包含疾病部位、形态、数量、大小、密度、信号强度等。
4.临床诊断：结合医生对患者的临床症状和检查结果，提出可能的诊断或辨别诊断。
5.医生建议：给出医生对患者的治疗建议或随访建议。
医学影像检查报告应当文明、规范，使用正确的医学术语和表达方式，避开使用不准确、模糊或带有主观性的词语。
第七条医学影像检查报告中的关键信息应当突出，并使用不同的字体、颜色或下划线等方式进行标注，以便医生快速取得相关信息。
第八条医学影像检查报告应当依据不同影像检查方法的特点，结合临床需要，分别确定相应的报告格式和要求，以确保报告的规范性和全都性。
第九条医学影像检查报告应当由经过专业训练且具备相关资质的医学影像科医生编写，并由主治医生或责任医生审核和签字。
第十条医学影像检查报告应当及时送实现相关临床科室，并记录报告发送和接收时间，以保证医疗工作的连贯性和信息的及时性。
第三章医学影像检查报告的管理要求第十一条医学影像科应当建立完善的医学影像检查报告管理制度，确保医学影像检查报告的准确性、完整性、机密性和安全性。
第十二条医学影像科应当定期进行内部质量掌控和管理评估，发现问题及时矫正，提高医学影像检查报告的质量。
影像报告书写规范
影像报告书写规范一、规范化医学影像学诊断报告的格式DR、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下五项：（一）一般资料。
（二）检查名称、检查方法或技术。
（三）医学影像学表现。
（四）医学影像学诊断。
（五）书写报告医师签名。
一、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。
每一项目应书写的内容如下：1.一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、DR号、CT号、MRl号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或按设备类型等编号，如DR202200001、CT202200002、MR202200003等。
2.检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称（或部位），特殊检查要注明检查方法（或技术）。
如：DR检查：左肘关节正侧位；T管造影等。
CT检查：骨盆平扫+三维重建+CT成像等。
MR检查：颅脑平扫+增强等。
3.医学影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度或信号、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”C （2）临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
（3）对于MR检查，可根据科室习惯将扫描序列写入报告中；若发现病变应分别描述其每个序列的信号强度，如TlWl低信号、T2WI高信号等，而不用不规范的长口、长T2信号等方式来描述。
医学影像诊断报告书写规范审核制度(最新范本)
医学影像诊断报告书写规范审核制度
一、书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1.一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2.检查名称和检查方法或技术。
3.医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4.医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5.放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。
CT、MRI 报告发给患者，电子版报告工作站存档。
二、审核制度
1.报告实行双签字。
即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2.住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3.住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
医学影像诊断报告书写规范
(3)椎间隙改变情况。ﻫ（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片Ｘ线诊断报告
１、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片:
（１） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（７)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
（１）腹部常规透视情况。
(2）导管插入顺利与否。ﻫ（3)结肠各段充盈显示情况，有无受阻,位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
(4)气钡双重相:粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。ﻫCＴ与MRＩ诊断报告书写规范
（2)眶壁骨质结构。
(3）眶内软组织密度有何异常改变。ﻫ（4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。ﻫ（5)周围副鼻窦与颅内情况。ﻫ5、下颌骨X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。ﻫ(２)牙槽有无病变情况。
（３）软组织情况。
五、骨与关节系统Ｘ线诊断报告
ﻫ1、骨与关节外伤X线诊断报告ﻫ（１）骨折或关节脱位部位与名称。ﻫ(2）骨折断端移位情况，对位对线情况。ﻫ(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。ﻫ(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。ﻫ(4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。ﻫ（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP)。
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
医学影像报告书写规范
医学影像专业技能训练手册影像学诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，京戏狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
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医学影像诊断报告书写规范医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。
大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。
3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦与颅内情况。
5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（2）牙槽有无病变情况。
（3）软组织情况。
五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
（3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。
（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。
（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。
（2）食道有无异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。
（6）十二指肠各部形态，功能变化。
（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。
并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。
（2）导管插入顺利与否。
（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
CT与MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：（1）腮腺大小。
形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。
有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断报告1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。
（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。
3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。
（2）增强前、后密度或信号变化情况。
（3）脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。
六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔：（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。
关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
腹部B型超声报告单书写内容腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。