肺癌患者放化疗后合并肺部感染的病原菌种类及耐药状况分析

肺癌患者放化疗后合并肺部感染的病原菌种类及耐药状况分析张晶【摘要】目的:探讨肺癌患者放化疗后合并肺部感染的病原菌种类及耐药状况,以指导临床合理选用抗生素.方法:回顾性调查分析208例肺癌患者放化疗后合并肺部感染患者痰培养及药敏结果.结果:208例肺癌患者放化疗后合并肺部感染者,痰培养共检出菌株166株,以革兰阴性杆菌为主(57.8％),其次为革兰阳性球菌(10.2％)和真菌(31.9％).最多的革兰阴性杆菌是肺炎克雷伯菌,其次为铜绿假单胞菌;革兰阳性球菌主要是葡萄球菌;真菌以白色假丝酵母菌为主.药敏试验显示,革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南最敏感;革兰阳性球菌对万古霉素最为敏感;真菌对5-氟胞嘧啶和两性霉素B较敏感.结论:革兰阴性杆菌是肺癌患者放化疗后合并肺部感染的主要病原菌,且细菌耐药性严重,真菌感染率较高,应当引起足够重视.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2014(027)004【总页数】5页(P69-73)【关键词】肺癌患者;放化疗;肺部感染;病原菌;耐药状况【作者】张晶【作者单位】广西壮族自治区南溪山医院检验科,广西桂林 541002【正文语种】中文【中图分类】R734.2肿瘤患者由于自身免疫功能低下，住院时间长，再加上因治疗的需要，往往接受放疗、化疗、手术等各种抗肿瘤治疗措施，很容易发生医院感染，给治疗带来困难，甚至危及生命。

为了解肺癌患者放化疗后合并肺部感染的情况及主要致病菌的耐药性，笔者对某医院2010年2月至2013年1月的208例肺癌患者放化疗后合并肺部感染的患者送检的痰培养进行了回顾性调查分析。

现报告如下。

1.1 一般资料2010年2月至2013年1月入院的肺癌患者放化疗后合并肺部感染的患者208例，其中男106例，女102 例；年龄55～81 岁。

肺部感染的判定标准：①化疗后患者出现发热、咳嗽、咳痰者。

②化疗前已有发热、咳嗽、咳痰等症状，化疗后症状加重者。

③肺内罗音从无到有或者由少变多，除外左心力衰竭者。

同时有上述≥1项即可诊断为肺部感染[1]。

1.2 标本采集所有肺癌患者放化疗后合并肺部感染患者均由医护人员协助留取痰标本，方法是先除去义齿、用生理盐水刷牙漱口，用力从气管深部咳出痰液，采集痰液标本进行微生物培养、鉴定与药敏试验。

1.3 方法患者清晨留痰送微生物室，按《全国临床检验操作规程》(第3版)相应要求处理，首先对痰标本进行涂片、革兰染色后镜检，鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野为合格标本。

然后按操作规程进行痰标本接种培养，分离出的致病菌株，通过生化鉴定与API细菌鉴定仪进行鉴定并做药敏试验。

结果判定按美国临床试验室标准化委员会(CLSI)提供的2003 年标准操作。

数据分析采用WHONET 5.0 版软件进行分析。

1.4 仪器及试剂细菌鉴定和药敏采用法国梅里埃微生物API鉴定系统，药敏纸片(英国Oxoid 公司)；其他药敏纸片(北京天坛药物生物技术开发公司提供)，M-H培养基(英国Oxoid 公司提供)。

2.1 细菌培养453份痰培养共检出166株菌株，其中革兰阴性杆菌(G-杆菌)96株(57.8%)，革兰阳性球菌(G+球菌)17株(10.2%)，酵母样真菌53株(31.9%)。

G-杆菌中以肺炎克雷伯菌最多(35株，21.1%)；G+球菌，主要是葡萄球菌(10株，6.0%)；真菌以白色假丝酵母菌为主(45株，27.1%)。

病原菌构成比见表1。

2.2 主要病原菌对抗生素的耐药性主要G-杆菌的耐药性见表2；葡萄球菌的耐药性见表3；53株真菌对5-氟宝嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐药率分别为4.3%，8.7%，21.8%，60.9%，65.2%。

详见表4。

肺癌是临床常见恶性肿瘤之一，有文献报道肺癌患者合并肺部感染的比例为65%～80% [1]，终末期肺癌合并感染率高达88.2%[2]，肺部感染也是影响疗效、导致患者病情恶化或死亡的主要因素之一[3]。

如果长时间放化疗，机体免疫力降低，更容易发生感染；综合国内外报道肺癌合并肺部感染的致病菌以细菌为主，且以革兰阴性杆菌为主[4-6]。

这与本研究结果革兰阴性杆菌(包括肠杆菌科/非发酵菌属等)占57.8%；革兰阳性菌(则以表皮葡萄球菌、肺炎链球菌为主)10.2% 相一致，前3位的G-杆菌为：肺炎克雷伯菌(21.1%)、大肠埃希菌(14.5%)、鲍曼不动杆菌(6.6%)；G+球菌以葡萄球菌为主(6.0%)；药敏结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对替卡西林及阿莫西林的耐药率>90.0%，对头孢菌素第一、第二代耐药率高于第三代头孢菌素，其中大肠埃希菌的耐药率最高；铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡西林/棒酸的耐药率为50%～60%，对其他抗菌药物的耐药率为0；鲍曼不动杆菌对多粘菌素E、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南最敏感。

同时文献报道细菌感染可能诱发癌变，主要机制是慢性感染，免疫逃避，免疫抑制，当某些细菌引起慢性感染，或产生毒素，扰乱细胞周期，从而改变了细胞生长，使细胞DNA损伤，改变正常细胞控制的细胞分裂和细胞凋亡的基因而引起的癌变，当免疫系统被逃避，被抑制，肿瘤细胞会有转移的可能。

真菌感染比率上升，真菌感染占31.9%，与汤小军等[7-8]报告的一致。

以白色假丝酵母菌为主(45株，27.1%)。

这与文献报道的结果一致[9-10]。

白色假丝酵母菌在真菌中致病力最强，能分离出磷脂酶和溶血磷脂酶，前者能将机体上皮细胞切断，使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖。

后者由该菌分离出来，以保护其自身的生长繁殖。

白色假丝酵母菌被吞噬后，在巨噬细胞内仍可长出芽管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞，成为其难治的主要原因之一。

本组调查53株真菌出现了8株耐药菌株，肺癌患者在化疗期间为预防感染往往使用广谱抗菌药物，且用药时间长，破坏了宿主自身正常菌群的微生态平衡，引起多种抗菌药物天然耐药，导致病菌感染，特别是真菌感染，致使肺部感染的真菌常常具有一定的耐药性。

总之，通过以上数据显示大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌产超广谱酶高，呈多重耐药明显，治疗困难。

尤其应重视铜绿假单胞菌感染的防治，因该菌耐药机制复杂，临床难以对付，笔者认为对于肺癌患者合并感染要从以下几个方面处置。

首先应避免有害病原菌的定植，减少机会致病菌，对于癌症等高危人群接种疫苗，其次治疗尚未获病原菌之前，对于肺癌合并肺炎感染者应早期尽早开始经验用药，最好在临床确诊4 h或6～8 h内获得第一剂，经验用药应选对G-为主的带酶抑制剂的抗生素加大环内酯类抗生素。

及时进行痰培养和药敏试验，然后据细菌培养和药敏选择药物，准确合理选用抗生素，必要时早期联合应用呼吸道喹诺酮类以降低病死率。

大环内酯类虽然耐药率很高，但是能覆盖非典型病原菌和突破细菌荚膜多糖和在巨噬细胞浓度高。

在炎症部位集中等特点使其在早期经验用药发挥很重要的作用，同时大环内酯类在泛细支气管炎治疗，逆转肿瘤细胞多药耐药等方面有重要作用[11]。

特别对于肺癌患者营养不良发生率很高，应增强患者营养提高脂肪乳的摄入，控制葡萄糖摄入[12]。

最后对于终末期肺癌患者来说，患者的感染只是肺癌患者走向生命终点的一个插曲，由于生命走到终末期，此时给予抗感染药物，既不能改善患者的临床症状，又不能延长患者的生存[13]，在药物使用过程中还不能避免发生相关的毒副作用[14] ，应该在稳定病情的基础上，做好临终关怀。

通过本组资料的总结也注意到，对于肺癌合并肺部感染的患者，应该尽早合理使用抗生素，在确定病原菌后，准确合理足量用药，避免耐药菌产生，防止菌群失调，避免继发二重感染。

这其中防止有害菌定植和增强患者营养，提高免疫力是关键。

【相关文献】[1] 郑立军，倪建林，李素霞，等.中药舒肺散治疗晚期肺癌肺部感染80例[J]. 临床肺科杂志，2011，16(12)：1965.[2] 吴晓安，陈建清，钟小红，等.终末期肺癌患者合并肺部感染及抗感染治疗分析[J].实用癌症杂志，2012，27(4)：392-393.[3] 郎梅春，李秋华，桑鹰，等.肺癌患者放化疗后合并肺部真菌感染分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(9)：1815-1817.[4] 马旭辉.肺癌住院患者医院感染的临床分析[J]. 实用癌症杂志，2013，28(1)：50.[5] 刘建明.老年晚期肺癌患者院内肺部感染病原菌分析[J]. 实用癌症杂志，2013，28(6)：779.[6] 谭秦湘，周明强.80例肺癌患者伴肺部感染的痰培养与药敏试验结果分析[J].医学检验，2011，18(21)：112-113.[7] 汤小军，黄建春，刘航，等.检测(1，3)-β-D-葡聚糖在老年肺癌侵袭性肺部真菌感染中的临床价值[J].广西医学，2014，36(2)：170-172.[8] 雷宇，潘文，李胜，等.肿瘤专科医院化疗科患者医院感染情况的调查分析[J].广西医学，2011，33(9)：1197-1198.[9] 刘丽娟，亓久德，亓瑞先.晚期肺癌患者深部真菌医院感染75例临床分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(7)：778-780.[10] 费君，陆友金，赵大海.肺癌患者肺部感染的易感因素、病原菌及药敏分析[J].临床肺科杂志，2013，18(1)：8-9.[11] 葛涵，沈舜义.大环内酯类抗生素研究进展[J].世界临床药物， 2007， 28(6)：376-380.[12] 黎介寿.肿瘤营养学的兴起及临床应用[J].肠外与肠内营养， 2004，11(1)：1-2.[13] 李金祥，Robert Twycross.姑息医学[M]. 成都：四川科学技术出版社，2009：26-27.[14] 吴晓安，陈建清，钟小红.终末期肝癌患者的治疗分析[J].实用癌症杂志，2010，25(6)：627-629.。