临床医学院毕业生病历考核制度讲解
病历质量考核细则1
规范书写
评价标准：书写规 范、格式统一、无
涂改、无空缺
信息准确
评价标准：信息真 实、准确、无误、 且诊断符合临床实
际
病历信息准确性的定义
病历信息准确性是指病历中所载信息与患者实际情况和医务 工作者所做工作一致的程度。
影响病历信息准确性的因素
医生因素
医生诊断思路错误、技术不熟 练、认识水平偏差等
患者因素
率和精度
标准的修订
及时修订病例质量 考核标准、质控工 作规程等相关文件， 以满足不断提高的
需求
病历质量考核工 作的重要性
病历是医疗行业中最核心 的文书之一，质量的高低 直接关系到医疗行为和效 果。因此，病历质量考核 工作尤为重要，可以有效 提升临床医疗水平，保障 患者的健康权益。
病例质量考核工作的 意义
病历质量考核细则
制作人：XXX 时间：20XX年X月
目录
第1章 病历质量考核细则简介 第2章 病历质量考核细则的适用范围与对象 第3章 病历质量考核细则的评价流程 第4章 病历质量考核细则的实施效果 第5章 病例质量考核细则的质量保障 第6章 病例质量考核细则总结
● 01
第1章 病历质量考核细则简 介
病历完整性是指病历中收录的信息全面、准确、规范，并且 能够真实反映患者就诊情况的程度。
影响病历完整性的因素
医生因素
医生对病历重要性认识不足、 技术不熟练、知识不足等
患者因素
患者未按医嘱治疗、不配合体 检、信息提供不全等
环境因素
工作环境、医院资源、制度设 计等
病历完整性的评价指标及标准
信息全面
评价标准：病史、 检查、诊断、治疗 和预后等信息齐全
改进。
护士反馈意见
病历质量评估与审核制度
病历质量评估与审核制度第一章总则第一条目的和背景为加强对医疗病历的质量评估与审核工作，提高临床服务的质量和安全性，订立本制度。
本制度适用于医院全部科室的医疗病历评估与审核工作。
第二条定义1.病历：指医院医务人员为患者进行诊治的记录文件，包含门诊病历和住院病历。
2.病历质量评估与审核：指对医疗病历进行全面、客观、科学的评估和审核，以确保病历的完整、准确及时和规范。
第三条原则1.科学性原则：病历质量评估与审核必需遵从医学科学原理和规范。
2.客观性原则：评估与审核过程必需客观公正，不受个人偏见和利益干扰。
3.公平性原则：评估与审核应依据全都的标准，均等对待各科室、医生和病历。
4.及时性原则：评估与审核应定时进行，以及时发现和解决问题。
第二章组织与管理第四条负责机构医院设立病历质量评估与审核委员会，由医务处负责人担负组长，组织各科室主任和相关科室医生构成。
病历质量评估与审核委员会设立办公室，具体负责病历评估与审核的日常管理和组织工作。
第五条责任与权限1.病历质量评估与审核委员会负责订立和修订评估与审核标准、制度和规范，组织评估与审核培训和考核，提出评估与审核的改进看法等。
2.各科室负责组织本科室医生对本科室病历进行自查和整改，并帮助病历质量评估与审核委员会开展评估和审核工作。
第六条人员配备医院将相应的病历质量评估与审核人员纳入岗位设置，通过专业培训和考核，确保评估与审核人员具备相应的专业知识和技能。
第三章评估与审核流程第七条评估方式1.抽查评估：病历质量评估与审核委员会依据肯定比例和概率抽查各科室的病历，进行评估与审核。
2.定向评估：依据临床科室和医生的特点和问题，对特定病历进行评估与审核。
3.随机评估：通过随机选择的方式对科室的病历进行评估与审核。
第八条评估指标病历质量评估与审核应综合考虑以下指标：1.病历完整性：包含基本信息、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断与治疗过程等。
2.病历准确性：包含诊断的准确性、治疗方案的准确性、药物的准确用药等。
病历完整性考核实施方案
病历完整性考核实施方案1. 背景随着医疗技术的不断进步，病历完整性在医疗质量管理中的重要性日益突显。
为了提高病历完整性，确保医疗记录的准确性和连续性，制定病历完整性考核实施方案是必要的。
2. 目标本实施方案旨在建立一套有效的病历完整性考核机制，以确保病历的完整性和准确性，提升医疗质量，确保病患的安全。
3. 实施步骤3.1 病历分类将病历按不同的科室、病种进行分类，以便进行针对性的考核和监测。
3.2 考核指标制定一套病历完整性考核指标，包括但不限于以下几个方面：- 病历书写规范性：包括医生签名、日期、时间、临床诊断等必填项。
- 病历内容完整性：确保病历记录全面，包含主诉、病史、体格检查、实验室检查、辅助检查、诊断及治疗等内容。
- 病历书写的时效性：要求医生及时完成病历记录，避免延误。
3.3 定期考核每月对各科室的病历进行定期考核，评估病历完整性情况。
考核结果应以可量化的形式呈现，便于分析和比较。
3.4 提供培训与指导针对病历完整性方面存在的问题和不足，提供相应的培训和指导。
包括但不限于：- 规范的病历书写培训，提高医生的书写质量和准确性。
- 强调病历的重要性及使用方法，增强医生对病历完整性的认识。
- 协助医生解决病历书写中的疑难问题，提供技术支持。
3.5 奖惩制度建立奖惩制度，激励医生提高病历完整性。
具体措施包括：- 对病历完整性优秀的医生进行表彰和奖励。
- 对病历完整性不达标的医生进行警告和处罚。
4. 考核结果使用与反馈考核结果应及时进行总结和分析，向医院管理层、科室主任、医生本人提供反馈。
评估结果可作为科室绩效考核的一部分。
5. 实施效果评估定期评估实施方案的效果，通过统计考核结果和医疗质量指标的变化，确定改进措施和未来发展方向。
6. 实施方式将本实施方案纳入医院的质量管理体系，配合院内各职能部门的配合和支持，确保顺利实施。
以上为病历完整性考核实施方案的内容，通过制定有效的考核指标、提供培训与指导、建立奖惩制度等措施，旨在提高病历的完整性，为病患提供更优质的医疗服务。
病历书写规范考核制度
病历书写规范考核制度本规范以湖北省病历书写规范为标准，参照医院实际情况。
本质量规范标准作为医院医疗规范考核内容之一。
[病区病历]一、院住院病历要求在48小时之内完成，诊断以CCMD-3为标准。
单病种质控的病历按有关规定书写。
体检和入院必须当天完成。
二、历内容书写要求，参照《湖北省病历书写规范》（专科病历部分）中精神科有关要求。
三、病程记录及时，特级护理需每天记录，一级护理需每周记录二次，二、三级护理需每周记录一次。
四、程记录中需及时记录变更医嘱、躯体疾病处理、三级查房、实验室检查结果、量表测查等变化情况，如有院内感染报卡亦需记录。
五、院病历检查得分必须大于90分，以检查当月公布的科室平均分为准。
六、病程记录中，上级医生查房记录需由本医院医生记录。
有关病历修改要求，参照《湖北省病历书写规范》（专科病历部分）。
[门诊病历]一、门诊初诊病历应做到项目齐全，需包括：就诊日期、主诉、发病诱因、病程、现病史、既往史、个人史、家族史、体检、精检，诊断及处理，并签名。
二、门诊复诊病历应需包括：就诊日期、就诊人、上次诊治后的情况及配药的药量和具体服用方法和注意事项。
三、门诊病人三次未确诊者，需请示上级医生并作好记录。
检查标准：一、院内医生每年接受病历检查次数不少于8次，进修、实习医生病历由带教医生负责。
二、检查中凡发现一处不符合规范要求，一次扣3分；有多处不符合规范，一次扣5分。
三、发现问题后复查仍未整改者，将加倍扣分。
四、如因病历书写不规范，导致影响医院的严重后果，将视情节则重处罚。
凡临床病历抽查扣分者，一律取消本人及相应上级医生当月病历质控奖励。
病历管理制度核心制度评分
病历管理制度核心制度评分病历管理制度核心制度评分一、目的本制度旨在规定医院病历管理的核心制度评分，以确保病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益。
二、适用范围本制度适用于本院所有涉及病历管理的工作人员和部门。
三、评分标准1.病历书写规范性（满分30分）（1）主诉、现病史、既往病史、个人史等基本信息填写完整，无遗漏；（10分）（2）体格检查、专科检查、辅助检查等记录准确、全面；（10分）（3）诊断依据充分，诊断名称准确；（10分）（4）医嘱书写规范，用药合理，剂量准确；（10分）（5）手术记录完整，包括术前讨论、手术适应症、术中情况、术后处理等；（10分）（6）术后随访记录及时、准确；（10分）（7）医护人员签名规范、清晰；（10分）（8）病历书写符合法律法规和医院规定的其他要求。
（10分）2.病历完整性（满分30分）（1）住院病历包括住院志、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等完整；（10分）（2）会诊记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等完整；（10分）（3）医嘱单、化验单、检查报告单等辅助检查资料齐全；（10分）（4）重要谈话记录、知情同意书等知情告知文书规范。
（10分）3.病历安全性（满分20分）（1）病历保管安全可靠，包括电子病历和纸质病历的安全管理；（10分）（2）保护患者隐私，防止病历信息泄露；（10分）4. 病历管理流程规范性（满分20分）（1）病历编号规范，检索方便；（5分）（2）病历借阅流程规范，审批手续齐全；（5分）（3）病历归档及时，资料齐全；（5分）（4）定期开展病历质量检查，持续改进病历质量。
（5分）总分为100分，根据实际工作情况，按照评分标准进行评分，并作为科室及个人绩效考核依据。
四、附则本制度自发布之日起执行。
如有其他未尽事宜，由院办解释并决定。
以上评分标准及规章制度在实施过程中如遇到问题或需要修改，须报请院领导审批后执行。
病历质量检查考核制度
病历质量检查考核制度
病历质量考核是检查医疗综合质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
一、考核依据
病历质量考核分院、科两级考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
二、考核部门
病历质量考核由医院质量控制办公室负责，质控办、医疗质量管理委员会成员、各科室质控小组具体实施。
三、考核形式
（一）在院病历和出院病历：首先由住院医师按《病历书写基本规范》及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
（二）质控办每月抽查住院医生每人一份运行病历，按《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案。
（三）质控办每月抽查10%的归档病历进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
四、奖惩办法及整改措施
（一）科室考核结果按科室奖惩办法执行。
（二）质控办每月将检查中发现的问题、病案评分情况汇总分析，找出缺陷原因，通过《归档病历检查表》和《整改通知》的形式通知科室，要求科室处理落实到人头，并制定出整改措施，同时与各科室的绩效工资挂钩。
病历质量考核标准
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
病历质量考核实施方案
病历质量考核实施方案根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度一、成立病例质量考核小组组长：成员：病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。
从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。
病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。
二、考核标准（一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。
现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。
诊疗过程中要求重点突出。
层次分明、慨念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。
体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。
有专科或重点检查。
1. 缺入院记录的为丙级病例；2. 要求入院24小时内完成入院记录。
入院记录24小时内未完成的扣5分；3. 患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。
4. 缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分；5. 现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；6. 缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分；7. 症状描述不全扣1分8. 既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分；9. 缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3分；体格检查缺鉴别诊断的阴性体征扣1分；体格检查顺序颠倒扣1分；记录缺陷扣1分；需要专科检查的缺专科检查扣3分；10. 辅助检查有缺陷扣2分（无标题或内容）；辅助检查抄写缺陷扣0.5分/项；11. 缺初步诊断扣3分；初步诊断书写缺陷扣1分；缺住院医师签名扣3分；（二）首次病例：要求8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划四部分。
病历质量检查考核 管理制度
病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核管理制度为了提高医疗服务水平，确保病历质量达到标准要求，医院制定了病历质量检查考核管理制度。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保证医疗安全。
本文将介绍该制度的具体内容和执行流程。
一、制度背景病历是医务工作中重要的医疗记录文书，对确诊、治疗和病人随访具有重要作用。
然而，由于医务人员繁忙、医疗环境复杂等原因，病历质量存在一定隐患。
为了解决这一问题，医院制定了病历质量检查考核管理制度，旨在规范病历书写行为，提高病历质量。
二、制度内容1. 病历书写标准（1）完整性：病历应包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性：病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息应准确无误。
（3）规范性：病历应按照统一的格式和要求书写，避免使用缩略语、俚语等。
2. 病历质量监督考核（1）日常监督：每日由质控科对门诊、住院病历进行随机抽查，并进行评分和记录。
（2）专项检查：不定期组织专家对各科室病历进行全面检查，审查病历的完整性、准确性和规范性。
（3）督导检查：定期组织督导组对各科室进行病历质量检查，并提出整改意见。
3. 病历质量考核指标（1）完整性指标：检查病历中是否包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性指标：检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息是否准确无误。
（3）规范性指标：检查病历是否按照统一的格式和要求书写。
4. 考核结果处理（1）优秀级别：病历质量指标满分，未发现严重错误，医务人员获得表彰奖励。
（2）良好级别：病历质量指标达到一定要求，医务人员继续监管，进行提高培训。
（3）待改进级别：病历质量指标不达标或发现错误，要求医务人员进行整改，并进行监管。
三、制度执行流程1. 日常监督（1）质控科每日随机抽查门诊、住院病历，评分和记录。
（2）质控科将每日监督情况反馈给科室，要求科室及时整改不达标问题。
综合标准病例考核模式
综合标准病例考核模式
综合标准病例考核模式是一种基于标准化病例的考核方式，通过模拟真实临床情境，评估医学生或医生在面对具体病例时的临床思维、诊断和治疗能力。
以下是综合标准病例考核模式的实施步骤：
1. 标准化病例准备：选择具有代表性的常见病例，并编写详细的标准化病例剧本，包括病例背景、症状、体征、辅助检查结果等信息。
确保病例难度适中，能全面考察医学生的临床能力。
2. 考核前培训：对参与考核的医学生进行培训，使其熟悉考核流程和要求。
培训内容包括如何与标准化病人有效沟通、如何根据病例信息进行临床思维等。
3. 考核实施：将医学生分组，每组面对一个标准化病人。
学生根据标准化病人的症状和体征，进行病史采集、体格检查和初步诊断。
教师在一旁观察并记录学生的表现。
4. 评估与反馈：教师根据医学生的表现，按照预先设定的评分标准进行打分，并对学生的诊断、治疗方案提出意见和建议。
同时，学生也需要自我评价，总结自己的不足之处。
5. 反馈与改进：将评估结果和反馈意见及时反馈给医学生，帮助其了解自己的优势和不足。
学生可以根据反馈进行有针对性的学习和训练，提高自己的临床能力。
综合标准病例考核模式具有较高的客观性和公正性，能够有效地评估医学生的临床能力，并为医学生的培养和教学提供有益的参考。
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临床医学院毕业生病历考核制度
一、毕业技能考试由病房与教务科根据毕业技能考试的要求共同选择考试病人，考试病种齐全，为常见病、多发病。
二、学生通过抽签确定考试病人，抽签一次完成，不准调换考试病人。
三、采病史统一使用学院发给的采病史记录纸记录，采病史时同学之间不准进行交谈。
四、考试中学生不准翻阅病人住院病志，不准携带与考试有关的资料、书籍。
五、书写住院病志不准交头接耳。
六、评分由考核小组全体成员按评分标准进行评分，不准打人情分。
七、监考教师要认真监考，保证考试公开、公平、公正进行。
八、考试在120分钟内完成。